karta zgłoszenia

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA
Warsztaty HIP HOP, BEATBOX, BREAK DANCE podczas imprezy pn. ZAWODY
BREAK DANCE w dniu 26.11.2011 r. w Hali Sportowo - Widowiskowej przy ul.
J.Słowackiego 4 w Bystrzycy Kłodzkiej.
DANE UCZESTNIKA:
Imię i Nazwisko: _____________________________________________________________
Data urodzenia: ______________________________________________________________
Adres zamieszkania: __________________________________________________________
Nr PESEL: __________________________________________________________________
Ardes e-mail: ________________________________________________________________
Telefon kontaktowy: __________________________________________________________
Rodzaje warsztatów i instruktorzy prowadzący:
(proszę postawić X w ostatniej rubryce przy wybranych warsztatach)
GODZINY
WARSZTATÓW
RODZAJ
WARSZTATÓW
PROWADZĄCY
15.00 – 16.00
HIP HOP
Anna Nowak
16.00 – 17.00
BEATBOX
Krzysztof Kadela
17.00 – 18.00
BREAK DANCE
Bartek Biernacki
”X”
Przesłanie karty zgłoszeniowej jest równoznaczne z zapoznaniem się i akceptacją regulaminu.
Karta oraz regulamin zostaną podpisana przez uczestnika w biurze organizatora w dniu 26.11.2011 r.