ankieta wraz z deklaracją udziału w
Transkrypt
ankieta wraz z deklaracją udziału w
ZAŁĄCZNIK NR 2. ANKIETA WRAZ Z DEKLARACJĄ UDZIAŁU W DOFINANSOWANIU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ DZIAŁANIE 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE Strona 1 z 4 ANKIETA UDZIAŁU W PROJEKCIE Z ZAKRESU DOFINANSOWANIA INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ ADNOTACJE URZĘDOWE: 1. Dane korespondencyjne IMIĘ I NAZWISKO OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTU ADRES DO KORESPONDENCJI TELEFON ADRES E-MAIL 2. Ankieta udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej LOKALIZACJA WYKONYWANIA INSTALACJI (MIEJSCOWOŚĆ, NR DOMU): NUMER DZIAŁKI / OBRĘB: DOSTĘP DO INTERNETU W MIEJSCU INSTALACJI: POSIADANY TYTUŁ PRAWNY DO OBIEKTU: CZY W BUDYNKU PROWADZONA JEST DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA? CZY W BUDYNKU PROWADZONA JEST DZIAŁALNOŚĆ AGROTURYSTYCZNA? LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH BUDYNEK: ILOŚĆ ENERGII ZUŻYTEJ W 2015 ROKU: MOC UMOWNA PODPISANA Z REJONEM ENERGETYCZNYM: ROK BUDOWY DOMU: INSTALACJA WYKONANA W BUDYNKU PRZEWODAMI: CZY SĄ ZAMONTOWANE KOLEKTORY SŁONECZNE: PRZYŁĄCZE ENERGETYCZNE DO BUDYNKU: UKŁAD POMIAROWY (LICZNIK ENERGII ZNAJDUJE SIĘ): BEZPRZEWODOWY WŁASNOŚĆ / PRZEWODOWY / BRAK / WSPÓŁWŁASNOŚĆ / DZIERŻAWA TAK / NIE TAK / NIE [OSÓB] [KWH] [KW] ALUMINIOWYMI / MIEDZIANYMI TAK / NIE KABLOWE / NAPOWIETRZNE SŁUPEK KABLOWY / NA ELEWACJI BUDYNKU / WEWNĄTRZ BUDYNKU JEDNOFAZOWE / TRÓJFAZOWE ZASILANIE BUDYNKU JEST: ZABEZPIECZENIE PRZEDLICZNIKOWE WYNOSI: DWUPRZEWODOWE/ TRÓJPRZEWODOWE [A] BEZPIECZNIKI: TOPIKOWE / NADMIAROWO PRĄDOWE TYPU „S” TAK / NIE CZY BUDYNEK POSIADA INSTALACJĘ ODGROMOWĄ: CZY ISTNIEJE ROZDZIELNICA GŁÓWNA W BUDYNKU: TAK / NIE CZY W INSTALACJI WYSTĘPUJE ZABEZPIECZENIE TAK / NIE RÓŻNICOWO-PRĄDOWE a) CZTEROPRZEWODOWE/ PIĘCIOPRZEWODOWE Czy jest możliwy montaż instalacji fotowoltaicznej na dachu domu jednorodzinnego: TAK / NIE Jeśli tak proszę wypełnić poniższą tabelę, jeśli nie proszę przejść do punktu b) Brak możliwości montażu na dachu pokrytym eternitem PŁASKI / JEDNOSPADOWY / DWUSPADOWY / KOPERTOWY RODZAJ DACHU: POKRYCIE DACHU: WYMIARY WOLNEJ POWIERZCHNI DACHU SKIEROWANEJ NA POŁUDNIE: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ SPIĘCIA Z INSTALACJĄ DOMU JEDNORODZINNEGO Urząd Gminy Tereszpol ul. Długa 234, 23-407 Tereszpol-Zaorenda Tel.: 84 687 60 05; Fax: 84 687 66 32 Email: [email protected] GONT WYSOKOŚĆ / PAPA / BLACHA / INNE ………… [MB], SZEROKOŚĆ TAK / NIE Godziny pracy urzędu: Pon. – pt. 7.30 – 15.30 ……….… [MB] ZAŁĄCZNIK NR 2. ANKIETA WRAZ Z DEKLARACJĄ UDZIAŁU W DOFINANSOWANIU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ DZIAŁANIE 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE Strona 2 z 4 b) Czy jest możliwy montaż instalacji fotowoltaicznej na dachu budynku gospodarczego: TAK / NIE Jeśli tak proszę wypełnić poniższą tabelę, jeśli nie proszę przejść do punktu c) Brak możliwości montażu na dachu pokrytym eternitem WŁASNOŚĆ / WSPÓŁWŁASNOŚĆ / DZIERŻAWA TYTUŁ PRAWNY BUDYNKU: RODZAJ DACHU BUDYNKU GOSPODARCZEGO: POKRYCIE DACHU: WYMIARY WOLNEJ POWIERZCHNI DACHU SKIEROWANEJ NA POŁUDNIE: ODLEGŁOŚĆ OD BUDYNKU MIESZKALNEGO: PŁASKI / JEDNOSPADOWY / DWUSPADOWY / KOPERTOWY GONT WYSOKOŚĆ CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ SPIĘCIA Z INSTALACJĄ Czy jest możliwy montaż instalacji fotowoltaicznej na gruncie: PRZEWODEM NAPOWIETRZNYM: CZY WYSTĘPUJE ZACIENIENIE TERENU: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ SPIĘCIA Z INSTALACJĄ DOMU JEDNORODZINNEGO [MB] TAK / NIE DOMU JEDNORODZINNEGO CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ODPROWADZENIA ENERGII ……….… TAK / NIE PRZEWODEM NAPOWIETRZNYM: TYTUŁ PRAWNY GRUNTU: ODLEGŁOŚĆ OD BUDYNKU MIESZKALNEGO: [MB], SZEROKOŚĆ [MB] CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ODPROWADZENIA ENERGII c) / PAPA / BLACHA / INNE ………… TAK / NIE WŁASNOŚĆ / WSPÓŁWŁASNOŚĆ / DZIERŻAWA [MB] TAK / NIE TAK / NIE TAK / NIE WYKAZ ENERGOCHŁONNYCH URZĄDZEŃ ELEKTRYCZNYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM STALE POBIERAJĄCYCH ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ W CZASIE DNIA. URZĄDZENIE: MOC [W] LUB SZT. LODÓWKA ZAMRAŻARKA PRALKA ZMYWARKA KUCHENKA ELEKTRYCZNA SILNIKI BOJLER ELEKTRYCZNY ŻARÓWKI GRZEJNIKI ELEKTRYCZNE INNE Uwagi………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Urząd Gminy Tereszpol ul. Długa 234, 23-407 Tereszpol-Zaorenda Tel.: 84 687 60 05; Fax: 84 687 66 32 Email: [email protected] Godziny pracy urzędu: Pon. – pt. 7.30 – 15.30 ZAŁĄCZNIK NR 2. ANKIETA WRAZ Z DEKLARACJĄ UDZIAŁU W DOFINANSOWANIU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ DZIAŁANIE 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE Strona 3 z 4 Deklaracja udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej. Ja niżej podpisany ……………………………..……………………………………..………………………..……………….. deklaruję uczestnictwo w projekcie dofinansowania instalacji fotowoltaicznej planowanym do realizacji przez Gminę Tereszpol w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 - 2020. 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem nieruchomości położonej w ……………………………..………………………..……………………………..……………………….. (miejscowość) nr działki: 1 …………………………….. obręb:……………………………..………………………..……………………………..………… dla której prowadzona jest Księga Wieczysta nr: ……………………………..…………………………… w Sądzie Rejonowym w ……………………………..………………………..……………………………..………………………..……………………………..………………………..……………………………..…………………………………….……………… 2. Przekazuję prawo dysponowania niezbędną częścią ww. nieruchomości Gminie Tereszpol dla celów uczestnictwa w projekcie dofinansowania instalacji fotowoltaicznej. Powyższe prawo przekazywane jest na czas określony od dnia niniejszego oświadczenia na okres co najmniej 5 lat po zakończeniu realizacji projektu (wielkość przekazywanej nieruchomości będzie zależna od niezbędnych wielkości budynków i ewentualnej odległości gruntu potrzebnego do montażu instalacji). 3. Wyrażam zgodę na umieszczenie i utrzymywanie na powyższej nieruchomości, przez okres co najmniej 5lat po zakończeniu realizacji projektu, zamontowanej instalacji oraz umieszczonego oznaczenia (loga) lub tablicy pamiątkowej o sfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014 – 2020. 4. Liczba osób zamieszkałych w budynku mieszkalnym wynosi: …..…….. i jest zgodna z Deklaracją o wysokości opłaty za gospodarowania odpadami komunalnymi. 5. W budynku, korzystającym z instalacji fotowoltaicznej nie jest prowadzona działalność gospodarcza, obiekty na których miałaby być zamontowana instalacja nie są związane z prowadzeniem działalności rolniczej oraz agroturystycznej. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż szacowany koszt instalacji (urządzenie, montaż i przygotowanie dokumentacji technicznej) to około 25 000 złotych brutto ( przy założeniu montażu instalacji 3kW). Zestaw fotowoltaiczny wykorzystywany będzie w budynku mieszkalnym. Deklaruję przystąpienie do programu i pokryję 35% kosztów kwalifikowanych. 7. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja operacji może pociągać za sobą dodatkowe koszty niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcie do instalacji co zwiększy zużycie materiałów lub konieczność dokonania modernizacji istniejącej instalacji) które w całości poniosę. 8. Udostępnię nieruchomość przedstawicielom Gminy Tereszpol oraz wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem. 1 Niewłaściwe skreślić Urząd Gminy Tereszpol ul. Długa 234, 23-407 Tereszpol-Zaorenda Tel.: 84 687 60 05; Fax: 84 687 66 32 Email: [email protected] Godziny pracy urzędu: Pon. – pt. 7.30 – 15.30 ZAŁĄCZNIK NR 2. ANKIETA WRAZ Z DEKLARACJĄ UDZIAŁU W DOFINANSOWANIU INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ DZIAŁANIE 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE Strona 4 z 4 9. Upoważniam gminę Tereszpol do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą projektem. 10. W przypadku uzyskania dofinansowania, na realizację projektu przez Gminę Tereszpol, niezwłocznie podpiszę stosowną umowę oraz przedłożę dokumentację potwierdzającą posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 11. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości uniemożliwi instalację urządzenia, nie będę mógł wziąć udziału w programie (weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed złożeniem wniosku o dofinansowanie). 12. Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować wielkość instalacji oraz kolejność złożenia deklaracji tj. data i godzina wpływu do Urzędu Gminy Tereszpol odnotowana w rejestrze. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Gminy lub osób działających z upoważnienia Gminy. Ostateczny dobór urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych informacji podanych w ankiecie, deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania. 13. Deklaruję dokonanie wpłaty na konto i w terminie wskazanym w umowie zawartej z Gminą Tereszpol. 14. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.). 15. Oświadczam, że zapoznałem się także z treścią regulaminu naboru wniosków. Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością: ………………………………………………………..…….……………….. …………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………….. Miejscowość i data Czytelny podpis Urząd Gminy Tereszpol ul. Długa 234, 23-407 Tereszpol-Zaorenda Tel.: 84 687 60 05; Fax: 84 687 66 32 Email: [email protected] Godziny pracy urzędu: Pon. – pt. 7.30 – 15.30