Dane osobowe uczestnika: tytuł, imię i nazwisko
Transkrypt
Dane osobowe uczestnika: tytuł, imię i nazwisko
Formularz rejestracyjny ze strony www.thermosci.eu Dane osobowe uczestnika: tytuł, imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….. e-mail.………………………………………………………..……………………………….. tel..……………………………………………………………………………………………. Dane reprezentowanej Instytucji: ………..………………………………………………………... nazwa instytucji …………………………………………..………………………………….. wydział, katedra, zakład ……………………………….…………………………………….. adres:……………………………….…………………………………………………………. numer NIP: ……………………………….………………………………………………….. Rodzaj podmiotu i związana z tym wysokość opłaty: Środowisko akademickie, studenci, doktoranci, organizacje NGO, jednostki publiczne (….) uczestnictwo niepełne - uczestnik tylko konferencji 297,00 zł. (….) uczestnictwo pełne wraz z wyżywieniem i warsztatami 3987,00 zł. Firmy, korporacje (….) uczestnictwo niepełne - uczestnik tylko konferencji 497,00 zł. (….) uczestnictwo pełne wraz z wyżywieniem i warsztatami 4997,00 zł. Opcjonalnie bez dodatkowych kosztów: (…) Wygłoszenie referatu (…) Prezentacja posteru (…) Publikacja artykułu (dla uczestników warsztatów) Roboczy tytuł:....................……………………………….…………………………..………… Roboczy abstrakt (parę słów o czym będzie):…………………………………………..……….. ………………………………………………………………………………………….……….. Dotykowe informacje (np. wegetarianizm, preferowany wybór modelu urządzenia rejestrującego, osoba towarzysząca itp.)……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. (…) wyrażam zgody na otrzymywanie informacji o produktach i usługach oferowanych przez organizatorów konferencji, w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tekst jedn. DzU z 2013r., poz. 1422), na podane powyżej dane. Informacje o Państwa są tylko do użytku przez nas! …………………………………………………. Podpis uczestnika konferencji Formularz proszę przesłać na [email protected] W ciągu 48h zostanie odesłana informacja zwrotna a w przypadku zakwalifikowania się ponieważ ilość miejsc jest ograniczona faktura proforma. Wpłaty są przyjmowane tylko na konto bankowe podane na fakturze proforma!