auto moto show 14-15 maja 2016 expo silesia zgłoszenie na eko

AUTO MOTO SHOW 14-15 MAJA 2016 EXPO SILESIA
ZGŁOSZENIE NA EKO – RAJD 14 MAJA
ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
ZGŁASZAJĄCY
KIEROWCA
PILOT
ZGŁASZAJĄCY
OSOBA DO KONTAKTU
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES
TELEFON
FAX
E-MAIL
NR PRAWA JAZDY
W RAZIE NIEPRZEWIDZIANEJ
SYTUACJI PROSZĘ POWIADOMIĆ
NAZWISKO
TELEFON
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
NR REJSTRACYJNY
MARKA
TYP
NR PODWOZIA
ROK PRODUKCJI
POJEMNOŚĆ SKOKOWA
TURBO
UBEZPIECZENIA
UBEZPIECZENIE OC
UBEZPIECZENIE AC
UBEZPIECZENIE NW
TAK
NIE
NUMER POLISY
DOMINUJĄCY KOLOR
DATA WAŻNOŚCI
DEKLARUJĘ, ŻE NIE MAM ŻADNYCH WĄTPLIWOŚCI DOTYCZĄCYCH RYZYKA I NIEBEZPIECZEŃSTWA ZWIĄZANEGO
Z IMPREZĄ I W RAZIE WYPADKU LUB INNYCH TEMU PODOBNYCH OKOLICZNOŚCI WYNIKAJĄCYCH Z UDZIAŁU W
TYM WYŚCIGU. AKCEPTUJĘ PEŁNĄ I ABSOLUTNĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ, A TAKŻE ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ NIE
POCIĄGAĆ ORGANIZATORA DO ODPOWIEDZIALNOŚCI. DEKLARUJĘ ZNAJOMOŚĆ REGULAMINU WYŚCIGU ORAZ
GWARANTUJĘ PODPORZĄDKOWANIE SIĘ TYM PRZEPISOM. WYRAŻAM ZGODĘ NA GROMADZENIE I
PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ ORGANIZATORA NA POTRZEBY WYŚCIGU ZGODNIE Z
USTAWĄ Z DN.29.08.1997R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ.U.2002R.NR 101 POZ.926 Z
PÓŹN.ZAM.)
POTWIERDZENIE
MOIM PODPISEM POŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE ZAWARTE W ZGŁOSZENIU SĄ PRAWDZIWE I AKCEPTUJĘ
WSZYSTKIE WARUNKI ZWIĄZANE Z MOIM UDZIAŁEM.
PODPIS CENTRALI/FIRMY
PODPIS KIEROWCY
PODPIS PILOTA