podstaWoWe probleMy rehabilitaCJi na potrzeby lekarzy

42
Podstawowe problemy
rehabilitacji na potrzeby
lekarzy rodzinnych
Jurek Olszewski
Zjawisko starzenia się społeczeństwa w Polsce
intensywnie się nasila.
W 1990 roku osoby w wieku tzw. poprodukcyjnym stanowiły 12,8% ogółu społeczeństwa,
w 1998 roku – 15%, a w roku 2000 – już 17%.
Według danych szacunkowych, w Polsce
w 2025 roku osoby w tym przedziale wieku
będą stanowiły około 25% całej populacji.
Z danych statystycznych GUS wynika, że
wśród osób powyżej 60. roku życia, w każdym
następnym przedziale pięciu lat znamiennie
wzrasta liczba osób o różnych rodzajach niepełnosprawności fizycznej. Osoby w wieku powyżej
80. roku życia są niepełnosprawne w zakresie
ruchowym niemal w 80%.
Średnia długość życia na przestrzeni ostatnich
50 lat znacznie wzrosła, dla kobiet – o prawie
17 lat, a dla mężczyzn – o 14 lat. W związku
z tym pojawią się nowe albo nasilą już istniejące
problemy, wymagające wielu zmian organizacyjnych w ochronie zdrowia i w polityce społecznej,
również w zakresie zmian prawnych.
Z tych samych danych wynika, że dość duża
grupa osób żyje do 80 lat i powyżej. Osoby te
wymagają zazwyczaj indywidualnego programu
leczenia, pielęgnowania, rehabilitacji oraz opieki socjalnej i specjalnej troski ze strony najbliższych.
Latkowski-rozdz38-45.indd 1053
Wieloletnie doświadczenia i ogromne zainteresowanie sprawami rozwoju rehabilitacji
w Polsce takich specjalistów, jak: Degi, Weissa,
Tomaszewskiej, Grochmala, Szawłowskiego
i Kiwerskiego, pozwoliły na wypracowanie
polskiego modelu rehabilitacji. Do dziś aktualne są cztery cechy, które charakteryzują ten
model, a mianowicie: powszechność, wczesne
rozpoczynanie, kompleksowość i ciągłość.
Założeniem polskiego modelu współczesnej
rehabilitacji według prof. dr. W. Degi jest rehabilitacja funkcjonalna, na którą składa się stosowanie ćwiczeń fizycznych, prowadzących do
usprawnienia czynności narządu ruchu. Ćwiczenia te często są powiązane z terapią zajęciową
oraz zabiegami fizykalnymi.
Realizacja kompleksowej rehabilitacji wymaga współdziałania zespołu rehabilitacyjnego,
tj.: lekarza specjalisty z dziedziny rehabilitacji
medycznej (koordynatora), mgr. rehabilitacji
ruchowej (prowadzi usprawnianie – zajęcia fizykalne i kinezyterapeutyczne), terapeuty zajęciowego (prowadzi zajęcia manualne lub nadzoruje przystosowanie pacjenta do nowych warunków pracy), instruktora pracy zawodowej
(planuje przyszłą pracę zawodową i zajmuje się
przeszkoleniem pacjentów ciężko poszkodowanych, niemogących podjąć pracy w swoim zawodzie), technika ortopedycznego (sprawuje
nadzór i zajmuje się zaopatrzeniem chorego
w sprzęt ortopedyczny), psychologa (pomaga
pacjentowi przetrwać trudny okres rehabilitacji),
pedagoga specjalnego (prowadzi zajęcia dydak-
1053
2009-09-18 07:48:41
Medycyna rodzinna
tyczne w szpitalach dla dzieci wymagających
długotrwałej rehabilitacji), asystenta socjalnego
(zapoznaje się z warunkami bytowymi pacjenta
i utrzymuje łączność ze środowiskiem domowym).
W celu osiągnięcia jak najbardziej efektywnego wyniku rehabilitacji medycznej u chorego
niezbędne jest ustalenie indywidualnego programu usprawniania przez cały zespół rehabilitacyjny.
Pionier Polskiej Szkoły Rehabilitacji prof.
W. Dega zwracał uwagę na to, że należy leczyć
całego pacjenta, a nie tylko sferę jego fizycznej
niepełnosprawności.
Model współczesnej rehabilitacji według
prof. dr. W. Degi zakłada także, że rehabilitacja
medyczna powinna być rozpoczęta przy łóżku
chorego (wczesna nauka chodzenia, pionizacja,
samodzielne wstawanie i przemieszczanie się
z łóżka na wózek inwalidzki). Z kolei żadna
rehabilitacja nie powinna kończyć się z chwilą
opuszczenia szpitala czy też ośrodka rehabilitacyjnego. Musi ona być kontynuowana, aby
zapewnić choremu powrót do pracy. Tym właśnie problemem zajmuje się rehabilitacja zawodowa i społeczna, której zadaniem jest przywrócenie choremu zdolności samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie, rodzinie,
możliwości pracy zarobkowej i nauki.
Skład zespołu rehabilitacyjnego i okres pracy
z pacjentem zależy od poziomu niepełnosprawności oraz rodzaju jego rehabilitacji.
Po zakończeniu II wojny światowej rehabilitacja w Polsce staje się zagadnieniem priorytetowym na skalę państwową.
Głównym ośrodkiem rehabilitacji, który
opierał swą działalność na doświadczeniach
i podstawach naukowych była Klinika Ortopedyczna AM w Poznaniu, a jej Kierownik
prof. Wiktor Dega uznany został za pioniera
i twórcę rehabilitacji w Polsce.
W latach 60. ubiegłego wieku przy większości Klinik AM oraz przy oddziałach ortopedycznych i urazowych powstały oddziały rehabilitacji, które w usprawnianiu leczniczym wykorzystywały kinezyterapię i metody fizykalne.
1054
Pierwsza Katedra Medycyny Rehabilitacyjnej
powstała przy AM w Poznaniu w 1960 roku,
a jej Kierownikiem została doc. dr J. Tomaszewska. Z kolei w 1961 roku podobna Katedra została utworzona przy AM w Warszawie
Latkowski-rozdz38-45.indd 1054
(w Konstancinie), a obowiązki Kierownika
pełnił prof. dr M. Weiss.
Kolejne ośrodki rehabilitacyjne powstają
w sanatoriach i uzdrowiskach zarówno na północy, jak i na południu Polski, a także w jej
części środkowej.
Zgodnie z Ustawą z dnia 17 czerwca 1966
roku lecznictwo uzdrowiskowe to zorganizowana
działalność w zakresie jak najszerszego zapobiegania chorobom i ich leczenia przy wykorzystaniu
warunków naturalnych, a głównie: właściwości
leczniczych klimatu i krajobrazu; naturalnych
zasobów leczniczych, jak wody lecznicze, gazy
lecznicze i peloidy; właściwości leczniczych
­morza.
Należy zwrócić uwagę na to, że leczenie sanatoryjne wykorzystywane jest także do planowej rehabilitacji osób niepełnosprawnych i rencistów, co jest zawarte w rozporządzeniu Rady
Ministrów z dnia 12 października 2001 roku
w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych
na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na usługi rehabilitacyjne.
Leczenie ruchem wprowadzają w swym postępowaniu usprawniającym różne specjalności
medycyny, takie jak: neurologia, neurochirurgia,
reumatologia, kardiologia i inne. W ostatnich
latach gimnastykę leczniczą zalecają również
lekarze otolaryngolodzy, a głównie Klinika Otolaryngologii i Rehabilitacji Fono-Audiologicznej
UM w Łodzi kierowana przez prof. dr. J. Olszewskiego.
42.1
Metody lecznicze stosowane
w rehabilitacji medycznej
42.1.1
Fizykoterapia
Przez pojęcie fizykoterapii rozumie się stosowanie różnych czynników fizycznych, które wywierają określony wpływ na organizm. Czynniki fizykalne mogą być naturalne bądź sztuczne,
wytworzone przez odpowiednie generatory.
Fizykoterapia w leczniczym usprawnianiu spełnia rolę czynnika pomocniczego.
2009-09-18 07:48:41
Podstawowe problemy rehabilitacji na potrzeby lekarzy rodzinnych
Ciepłolecznictwo
Leczenie polega na bezpośrednim przekazywaniu ciepła w celu uzyskania miejscowego lub
ogólnego przegrzania ciała. W leczeniu ciepłem
zachodzi zjawisko przechodzenia energii kinetycznej ze źródła ciepła do organizmu.
Wskazania do leczenia ciepłem:
krwiakach i urazach tkanek
miękkich (4.–5. dzień po ustąpieniu odczynu
zapalnego),
lw przewlekłych zapaleniach kości,
lw zesztywniającym zapaleniu kręgosłupa,
lw chorobie zwyrodnieniowej stawów,
lw chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa,
lw nerwobólach i zapaleniach nerwów obwodowych (po ustąpieniu ostrego okresu),
lw postrzale,
lw neuralgii nerwu trójdzielnego,
lw porażeniu nerwu twarzowego.
lw stłuczeniach,
Przeciwwskazania do leczenia ciepłem:
okresy choroby,
lnadciśnienie,
lniewydolność krążenia,
lzespół płucno-sercowy,
lchoroba niedokrwienna serca,
lzawał serca,
lmiażdżycowe stwardnienie tętnic,
lzakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń,
lskłonność do krwawienia,
lcukrzyca,
lgruźlica,
lnadczynność gruczołu tarczowego,
lchoroba nowotworowa,
lczynna choroba wrzodowa żołądka bądź
dwunastnicy,
lzespół złego wchłaniania,
lzaburzenia czucia powierzchniowego,
lchoroby psychiczne,
lfotodermatozy,
lwyniszczenie organizmu (szczególnie w wieku starczym).
lostre
Przykłady zabiegów ciepłoleczniczych:
nagrzewanie termoforem, poduszką elektryczną,
woreczkiem z rozgrzanym piaskiem, okłady
parafinowe, sauna, kocowanie według metody
Kenny, kąpiele przegrzewające, okłady żelowe.
Leczenie zimnem
Leczenie zimnem polega na miejscowym obniżaniu temperatury tkanek, głównie drogą przewodzenia. Może być stosowane w postaci zabiegów miejscowych i całkowitych (kriokomory)
w zależności od celu leczniczego.
Latkowski-rozdz38-45.indd 1055
Działania zimna:
lzmniejszenie lub uśmierzenie bólu, zwolnienie
odruchów i zmniejszenie pobudliwości włókien nerwowych,
lzwolnienie procesów przemiany materii,
lzmniejszenie lub ustąpienie obrzęków,
lznaczne zmniejszenie spastyczności mięśni,
lzwężenie naczyń oraz ich okresowe rozszerzenie, przekrwienie czynne,
lzwiększenie napięcia mięśniowego (przy
krótkim działaniu bodźca zimnego),
lobniżenie napięcia mięśniowego (przy dłuższym działaniu bodźca zimnego),
lwzrost stężenia hormonów w surowicy
krwi,
lzwiększenie odporności organizmu,
lopóźnienie procesu spastycznego,
lkorzystne oddziaływanie na skórę i tkankę
podskórną.
Przykłady środków stosowanych w leczeniu
zimnem:
lblokady zimnem,
lokłady zimne,
lworki gumowe lub pojemniki plastikowe
napełnione zimną wodą bądź lodem,
lnacieranie lodem,
lmasaż lodem,
lnadmuch zimnym powietrzem (płynny azot).
Krioterapia jest to bodźcowe i stymulujące
powierzchniowe stosowanie temperatur kriogenicznych (poniżej −120°C do −160°C) w krótkim
czasie (od 120 s do 180 s) na powierzchnię ciała
w celu wywołania i wykorzystania fizjologicznych reakcji organizmu na zimno.
Powrót ciepłoty skóry następuje mniej więcej
po 15 minutach, a jej plateau, tj. 35°C utrzymuje się niemal przez 90 minut. Około 4 minuty
po zabiegu występuje rozszerzenie obwodowych
naczyń krwionośnych, które może osiągnąć
czterokrotnie większą wartość niż przed zabiegiem i utrzymywać się przez kilka godzin. Powoduje to znaczny wzrost ukrwienia narządów
wewnętrznych.
Pomimo różnorodnych zmian w łożysku
naczyniowym nie wykazano, aby ekspozycja
na zimno wywoływała istotny wpływ na podstawowe parametry czynnościowe układu krążenia, jak ciśnienie tętnicze i częstość akcji
­serca.
Innym ważnym następstwem przekrwienia
tkanek jest wzrost stężenia tlenu w mięśniach,
co wywołuje obniżenie stężenia mleczanów
i histaminy, wzrost koncentracji bradykininy
i angiotensyny oraz w efekcie znaczne złagodzenie bólu. Dodatkowym czynnikiem hamującym
1055
2009-09-18 07:48:42
Medycyna rodzinna
ból jest wpływ skrajnie niskich temperatur
w trakcie zabiegu kriogenii na przewodnictwo
nerwowe włókien bezmielinowych.
Korzystne działanie skrajnie niskich temperatur przejawia się zmniejszeniem napięcia
miejscowego i zmniejszeniem szybkości przewodnictwa nerwowego z obniżeniem reaktywności obwodowych zakończeń czuciowo-ruchowych.
Powyższe reakcje i efekty terapeutyczne w postaci działania przeciwbólowego, a także zmniejszenia napięcia mięśni oraz poprawy ich siły nie
odnoszą się tylko i wyłącznie do miejsc objętych
krioaplikacją. Efekt systemowy obserwuje się
również w miejscach oddalonych od pola zabiegowego. Istotne jest to, że wyżej wymienione
reakcje organizmu utrzymują się przez 6–8 godzin po zaprzestaniu działania skrajnie niskich
temperatur, co łącznie stanowi o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym tej formy terapii.
Kolejnym dodatnim efektem działania niskich
temperatur jest pobudzenie osi hormonalnej
podwzgórze–przysadka, a w następstwie wzrost
osoczowych stężeń hormonów nadnerczy (adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy).
Temperatury kriogeniczne mają również
wpływ na układ oddechowy. Stwierdzono
u chorych na dychawicę oskrzelową poddanych
kilkutygodniowemu leczeniu w kriokomorze
w temperaturze –160°C znaczną poprawę czynności wentylacyjnej płuc (zabiegi wywołują początkowo przejściowy krótkotrwały skurcz
oskrzeli z następczym silnym działaniem bronchodylatacyjnym). Obserwuje się również wzrost
ciśnienia parcjalnego tlenu z równoczesnym
spadkiem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla.
Krioterapia może być stosowana:
miejscowej aplikacji zimna na wybraną okolicę ciała,
logólnoustrojowo w kriokomorach lub kriosaunach.
lw postaci
1056
Wskazania do zabiegu krioterapii całego ciała:
lchoroba zwyrodnieniowa i wtórne zmiany
zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów
i kręgosłupa, choroby krążka międzykręgowego, dyskopatie, zespoły korzeniowe kręgosłupa,
lprzewlekłe stany zapalne kręgosłupa,
lreumatoidalne zapalenie stawów,
lzesztywniające zapalenie stawów,
ldna moczanowa,
lchoroba Parkinsona,
Latkowski-rozdz38-45.indd 1056
losteoporoza,
lmenopauza,
lotyłość,
lchoroby
autoimmunologiczne,
nerwów obwodowych i czaszko-
lneuralgie
wych.
Przeciwwskazania do zabiegu krioterapii całego ciała:
lwady aparatu zastawkowego serca w postaci
zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty
i zwężenia zastawki przedsionkowo-komorowej lewej,
lschorzenia mięśnia sercowego lub aparatu
zastawkowego serca w okresie niewydolności
krążenia,
lciężkie postacie dusznicy bolesnej wysiłkowej
i spontanicznej,
lzaburzenia rytmu serca przy jego częstości
wyższej od 100/min,
lprzecieki żylno-tętnicze w płucach,
lznaczna niedokrwistość,
lzakrzepowe zapalenie żył głębokich,
lprzebyte zatory tętnic obwodowych,
lostre schorzenia dróg oddechowych różnego
pochodzenia,
lznaczne wyniszczenie organizmu (choroby
nowotworowe),
lklaustrofobia,
lalergia na zimno i nietolerancja zimna,
lnadmierna potliwość skóry,
lniedoczynność tarczycy,
ldziałanie leków z grupy neuroleptyków i alkoholu,
lczynny proces gruźliczy,
lwiek powyżej 75 lat.
Kwalifikacja do zabiegu krioterapii:
krioterapii kwalifikują wyłącznie lekarze,
lpodstawą zakwalifikowania do zabiegów
krioterapii jest skierowanie lekarskie z rozpoznaniem jednostki chorobowej,
lwszystkie osoby zakwalifikowane podpisują
oświadczenie, na którym wyrażają zgodę
na zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej,
lw oddziale krioterapii obowiązuje strój
ochronny posiadający atest,
lprzed każdym zabiegiem kriogenii przeprowadzane jest badanie lekarskie,
lrozpoczęcie turnusu rehabilitacyjnego
w ośrodku rehabilitacyjnym obejmuje: wstępne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonanie EKG), ustalenie
programu kriogenicznego (ilości zabiegów
dziennie, ich czasu trwania i temperatury),
ustalenie programu kriorehabilitacji (indywildo zabiegów
2009-09-18 07:48:42