Deklaracja do pobrania

Załącznik do uchwały Nr XXV / 219 / 2013
Rady Gminy Raciechowice
z dnia 28.06.2013r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DŚ-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity
Dz. U. z 2012 r., poz. 391).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników
wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a
także innych podmiotów władających nieruchomością.
Miejsce składania:
Urząd Gminy Raciechowice
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w deklaracji
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
………………………………….………
(dzień – miesiąc – rok)
2
Składający:
□
osoba fizyczna
□
□
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej
Nazwisko i imię / pełna nazwa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL
3
Identyfikator REGON
Numer NIP
Symbol PKD
B1. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
Kod pocztowy
1
2
3
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Poczta
w zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością
dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi, dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących
osobami fizycznymi
Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL.
C1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych
Czy będę segregował śmieci
TAK
NIE
Sposób gospodarowania odpadami ulegającymi biodegradacji na nieruchomości
4
Odpady ulegające biodegradacji pochodzące z gospodarstw domowych są kompostowane na terenie
nieruchomości wskazanej w niniejszej deklaracji (zaznaczyć właściwą pozycję)
□ TAK
□ NIE
Jeżeli zaznaczono pozycję tak, podać pojemność kompostownika
3
....................................................................m
Oświadczam, że na terenie wymienionej w deklaracji nieruchomości zamieszkuje ……………………………….
................................................................................(należy podać liczbę mieszkańców)
Stawki opłaty:
a/ segregowane śmieci: 7 zł /1 osoba/ - 18 zł /2 osoby /, 27 zł /od 3 i więcej osób zamieszkałych/,
b/ segregowanie śmieci + kompostowanie: 13 zł /2 osoby/ - 22 zł /od 3 i więcej osób zamieszkałych/,
c/ niesegregowane: 40,00 zł /od 1 i więcej osób zamieszkałych/.,
d/ od nieruchomości sklasyfikowanej jako dom letniskowy – 7 złotych / za miesiąc/ opłata pobierana przez 6
miesięcy w roku,
e/ od nieruchomości sklasyfikowanej jako całoroczny dom letniskowy – 7 złotych / za miesiąc/ opłata pobierana
przez 12 miesięcy w roku,
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
………………………………….……….... X ……………….…………….… = ……………………………………………
(ilość gospodarstw domowych)
(wybrana stawka opłaty)
(miesięczna opłata)
D. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Imię
Nazwisko
Data złożenia deklaracji (dz___m___r___)
Czytelny podpis składającego deklarację
……………………………………………………………………
E. UWAGI:
Pouczenie:
1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17
czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz. 1945 ze zmianami).
2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Urzędu Gminy deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
3)
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć do Urzędu Gminy nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
Przewodniczący Rady Gminy Raciechowice
Józef Zając
4
Odpady ulegające biodegradacji - to odpady które, ulegają rozkładowi tlenowemu lub beztlenowemu przy
udziale mikroorganizmów.