Wniosek o wydanie zezwolenia na sprowadzenie zwłok i szczątków

Opole, ………………
……………………………
LPL LQD]ZLVNR
…………………………………….
/adres zamieszkania/
……………………………………
VWRSLH
SRNUHZLHVWZDZVWRVXQNX
GR]PDUáHJRáHM
…………………………………….
*
/
QULVHULDGRZRGXWR VDPR FL
STAROSTWO POWIATOWE
W OPOLU
WNIOSEK
oZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDVSURZDG]HQLH]ZáRNLV]F]WNyZ]REFHJRSDVWZD.
3URV]
RZ\GDQLH]H]ZROHQLDQDVSURZDG]HQLH]««««««««««««… .……]ZáRN
- V]F]WNyZ
/
SRGDüNUDMLPLHMVFH
…………………………………………………………………………………………………..,
LPL LQD]ZLVNR]PDUáHMJRQD]ZLVNRURGRZH
, imiona rodziców/
urodzonego /nej / ………………………………………………………………………………,
/data i miejsce urodzenia/
]PDUáHJRáHM«««««««««««………………………………………………………,
/data i miejsce zgonu/
ostatnio]DPLHV]NDáHJRáHM«………………………..……………………………………...,
celem pochowania ich …………………………………………………………………………
SRGDüPLHMVFHSRFKyZNX
Przewóz zlecam firmie pogrzebowej ………………………….............................................
……………………………………………………………………………………………….
SU]HZLG\ZDQDGDWDWUDQVSRUWXQDVWSLZGQLX««««««««««««««««««
/nr rej. i marka pojazdu/ ……………………………………………………………………………………………
……………………
/podpis wnioskodawcy/
=Dá F]QLN
1.
:
DRNXPHQWXU]
GRZ\VWZLHUG]DMF\]gon lub akt zgonu – SU]HWáXPDF]RQ\
'RNXPHQWSRZLQLHQ]DZLHUDüSU]\F]\Q ]JRQXOXEZ\NOXF]HQLH
(
FKRURE\]DND QHM