docPubliczne ibprywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci
download 
Reklamacja Transkrypt
Publiczne ibprywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci
Problemy ZarzÈdzania, vol. 13, nr 2 (53), t. 2: 165 – 180 ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy na poziomie regionalnym Nadesïany: 07.01.14 | Zaakceptowany do druku: 18.06.15 Izabela Rydlewska-Liszkowska* Celem badania byïo zidentyfikowanie moĝliwoĂci ib ograniczeñ analizy finansowania ochrony zdrowia wb ujÚciu regionalnym, wb aspekcie dostÚpnoĂci danych statystycznych, dla potrzeb stworzenia mapy procesów finansowania ochrony zdrowia. Przeprowadzona analiza wykazaïa, ĝe dane ob finansowaniu ibalokacji zasobów finansowych wbochronie zdrowia wbregionie nie dostarczajÈ peïnego obrazu dopïywu Ărodków finansowych na tym poziomie zarzÈdzania ochronÈ zdrowia. Wyniki badania uprawniajÈ do stwierdzenia, ĝe analiza finansowania ochrony zdrowia ib alokacji Ărodków finansowych na poziomie regionalnym wymaga celowego gromadzenia ib szacowania danych. Sïowa kluczowe: finansowanie ochrony zdrowia, ěródïa finansowania, regionalizacja, analiza transferów finansowych, sprawozdawczoĂÊ. Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy na poziomie regionalnym Submited: 07.01.14 | Accepted: 18.06.15 The identification the opportunities and limitations of the health care financing analysis at the regional level, in the context of statistical data accesibility for the health care financing processes was the aim of the study. According to the analysis results, existing data on financing health care and resources allocation in the region do not provide the full picture of the financial flows at the regional level. The results of the study entitle to the conclusion that health care financing and financial resources analysis requires the sensible data collection, data estimation and processing for the need of health care finances management at the regional level. Keywords: health care financing, sources of financial means, regionalization, financial flows analysis, statistics. JEL: R100 * Izabela Rydlewska-Liszkowska – dr, Pracownia Ekonomiki Zdrowia wbZakïadzie ZarzÈdzania OchronÈ Zdrowia, Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny wb odzi. Adres do korespondencji: Pracownia Ekonomiki Zdrowia wb Zakïadzie ZarzÈdzania OchronÈ Zdrowia, Katedra Polityki Ochrony Zdrowia, Uniwersytet Medyczny wb odzi, ul. Lindleya 6, 90-131 ódě; e-mail: [email protected]. Izabela Rydlewska-Liszkowska 1. Wprowadzenie Planowanie wydatków na ochronÚ zdrowia wbkontekĂcie zmian demograficznych ib spoïecznych stanowi jedno zb wyzwañ stojÈcych przed wszystkimi krajami czïonkowskimi Unii Europejskiej. JakoĂÊ wyników analizy ib oceny przeszïych ibbieĝÈcych wydatków na ochronÚ zdrowia stanowi jeden zbpodstawowych warunków prawidïowego planowania wydatków ib ustanowienia adekwatnej do potrzeb finansowych polityki wbtym zakresie. RóĝnorodnoĂÊ dziaïañ podejmowanych wb systemach zdrowotnych oraz wieloĂÊ czynników wpïywajÈcych na wysokoĂÊ globalnych ib publicznych wydatków powodujÈ niepewnoĂÊ co do wyników planowania, ab w konsekwencji koniecznoĂÊ analizy wraĝliwoĂci jego wyników wb postaci scenariuszy (Przywara, 2010). Czynniki popytowe – demograficzne – zdrowotne – ekonomiczne i społeczne – polityka społeczna Koszty chorób i zgonów Czynniki podażowe Czynniki ekonomiczne i społeczne: – postęp technologiczny – koszty jednostkowe w sektorze zdrowia – nakłady osobowe i kapitałowe Polityka społeczna: – udział publicznych i prywatnych źródeł finansowania – model ubezpieczeń społecznych/zdrowotnych – mechanizmy wynagradzania świadczeniodawców – zakres regulacji rynku świadczeń zdrowotnych i leków Rysunek 1. Czynniki warunkujÈce wydatki na ochronÚ zdrowia. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie B. Przywara (2010). Projecting future health expenditures at European level: drivers, methodology and main results. Economic Papers, 417. Brussels: European Commission Directorate-General for Economic and Financial Affairs, s. 9. Urealnienie planowania wydatków na ochronÚ zdrowia, wbtym realokacjÚ zasobów takĝe finansowych wb kierunku dostosowania ich do potrzeb zdrowotnych, wielu teoretyków ib praktyków zarzÈdzania ochronÈ zdrowia upatruje wb decentralizacji systemu zdrowotnego. Aby jednak rozwaĝyÊ tÚ kwestiÚ wb aspekcie operacyjnym, naleĝy dokonaÊ sprecyzowania znaczenia pojÚcia decentralizacji wb ochronie zdrowia. W piĂmiennictwie tematu decentralizacja zostaïa okreĂlona na wiele sposobów, ale najbardziej spójne zbpraktykÈ funkcjonowania systemów zdrowotnych jest rozumienie jej jako przeniesienie decyzyjnoĂci na mocy prawa zbwyĝszego poziomu rzÈdzenia na niĝszy poziom. Dotyczy to funkcji planistycznej, zarzÈdczej ibpodejmowania 166 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… decyzji. CzÚsto taki transfer „wïadzy” pojmowany jest jako przekazanie prawa podejmowania decyzji ze szczebla centralnego na poziom lokalny/ regionalny (Mills, 1994). WieloĂÊ okreĂleñ decentralizacji powoduje jednak czÚsto róĝne jej rozumienie ibïÈczy siÚ zbtakimi atrybutami jak przeniesienie odpowiedzialnoĂci, przeniesienie wïadzy wb zakresie prowadzonej polityki, dekoncentracja czy prywatyzacja (Rondinelli ib Nellis, 1986). Zb decentralizacjÈ zwiÈzane sÈ ponadto takie okreĂlenia jak poziom ibstopieñ decentralizacji. PrzytaczajÈc opinie eksperckie ¥wiatowej Organizacji Zdrowia, moĝna wyodrÚbniÊ dwa wymiary decentralizacji: polityczny ib finansowy (Saltzman, Bankauskaite ib Vrangbek, 2007, s. 10–11). OgraniczajÈc rozwaĝania do decentralizacji finansowej rozumianej jako podziaï funkcji podatkowej ibdokonywania wydatków miÚdzy róĝne poziomy wïadzy, widzimy, ĝe decentralizacja moĝe przybieraÊ róĝne formy. Generalnie jednak uznaje siÚ, ĝe polega ona na przekazaniu funkcji decyzyjnej wbzakresie polityki finansowej zb wyĝszego szczebla rzÈdzenia systemem na na niĝszy. Jej celem jest nie tylko zarzÈdzanie wb interesie spoïecznoĂci lokalnej, lecz takĝe precyzyjne wykorzystanie informacji obszeroko rozumianej strukturze kosztów, co oznacza dostosowanie zasobów finansowych do potrzeb spoïecznoĂci zgodnie zb kryterium efektywnoĂci alokacyjnej. Od decentralizacji finansowej oczekuje siÚ poprawy efektywnoĂci kosztowej, wzmocnienia kontroli nad zasobami ibprzychodami oraz precyzyjnej kompleksowej sprawozdawczoĂci. Kwintesencja celów decentralizacji wb aspekcie finansowym zawarta jest wb nastÚpujÈcych stwierdzeniach: • Poprawa efektywnoĂci wykorzystania zasobów poprzez lepsze dostosowanie ich do lokalnych celów zdrowotnych. • Wzrost ĂwiadomoĂci wbzakresie ponoszonych kosztów ibuzyskiwanej efektywnoĂci produkcji Ăwiadczeñ zdrowotnych poprzez alokacjÚ zasobów zgodnÈ zb kryterium uĝytecznoĂci. • Wzmocnienie znaczenia rejestrowania danych, ich sprawozdawczoĂci, przejrzystoĂci ib jawnoĂci (Brinkerhoff ib Leighton, 2002, s. 1–11). Jednym zb uĝytecznych operacyjnych rozwiÈzañ wb zakresie skutecznej decentralizacji finansowej jest stworzenie mapy decentralizacji zawierajÈcej gïówne funkcje (planowanie, finansowanie, zarzÈdzanie zasobami osobowymi, dostarczanie opieki zdrowotnej, zarzÈdzanie sprzÚtem oraz lekami ibinfrastrukturÈ, zarzÈdzanie informacjÈ – zaprojektowanie systemu informacji; gromadzenie, przetwarzanie ibanaliza danych; udostÚpnianie informacji interesariuszom systemu zdrowotnego). W zakresie funkcji finansowania ochrony zdrowia mapa procesów decentralizacyjnych moĝe obejmowaÊ: gromadzenie przychodów zb poszczególnych ěródeï zasilania finansowego, budĝetowanie ibalokacjÚ zasobów finansowych, zarzÈdzanie finansami ibsprawozdawczoĂÊ, audyt finansowy (Bossert ib Beauvais, 2002). Wprowadzenie decentralizacji na poziomie regionalnym wymaga nie tylko opracowania jej zaïoĝeñ, celów ib instrumentalizacji. Równie waĝnym jej warunkiem jest implementacja gwarantujÈca realizacjÚ celów. Do kluczowych probleProblemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 167 Izabela Rydlewska-Liszkowska mów implementacyjnych zaliczyÊ moĝna: identyfikacjÚ wszystkich podmiotów zaangaĝowanych wb proces finansowania ochrony zdrowia wb regionie oraz zakres ich udziaïu wb tym procesie, opracowanie planu wspóïdziaïania wszystkich interesariuszy sïuĝÈcego skoordynowanemu finansowaniu ochrony zdrowia wb regionie, opracowanie systemu monitorowania finansowania ibwykorzystania zasobów finansowych wbrelacji do zaïoĝonych celów, zagwarantowanie zwrotnej informacji sïuĝÈcej monitorowaniu ibkorygowaniu procesów finansowych. 2. Cel badania Celem artykuïu jest przedstawienie gïównych zaïoĝeñ analizy finansowania ochrony zdrowia wbujÚciu regionalnym dla potrzeb stworzenia mapy finansowania ochrony zdrowia oraz sformuïowanie moĝliwoĂci ibograniczeñ prowadzenia takiej analizy wynikajÈcych zbdostÚpnoĂci danych statystycznych. Prowadzenie analiz finansowania ochrony zdrowia wbregionie powinno sïuĝyÊ decentralizacji zarzÈdzania zasobami ukierunkowanej na zwiÚkszenie efektywnoĂci funkcjonowania ochrony zdrowia na tym poziomie. Cele ib zakres ekonomicznej analizy ochrony zdrowia na poziomie regionu powinny byÊ podyktowane celami, które stojÈ przed zarzÈdzajÈcymi ochronÈ zdrowia na tym poziomie zarzÈdzania systemem zdrowotnym. Do celów analizy naleĝÈ wb szczególnoĂci: • diagnoza wydatków na ochronÚ zdrowia (ich poziomu ibstruktury wedïug wybranych kryteriów klasyfikowania wydatków), • ocena dynamiki wydatków na ochronÚ zdrowia wg wybranych przekrojów wydatków, • ocena alokacji Ărodków finansowych wg wybranych przekrojów – rodzaje podmiotów ochrony zdrowia, funkcje peïnione wbsystemie zdrowotnym, ěródïa pochodzenia Ărodków finansowych, populacja wg wybranych cech, jednostki administracyjne itd. • ocena efektywnoĂci alokacyjnej ochrony zdrowia, • ocena kosztów ochrony zdrowia wb przekroju funkcjonalnym ib instytucjonalnym, • identyfikacja przyczyn nierównowagi finansowej podmiotów ochrony zdrowia wb skali regionu (Costa-i-Font, 2012), • ocena technicznej efektywnoĂci ekonomicznej ochrony zdrowia ibokreĂlenie czynników jÈ warunkujÈcych. Z ekonomicznego punktu widzenia syntetycznÈ miarÈ funkcjonowania ochrony zdrowia jest jej ekonomiczno-spoïeczna efektywnoĂÊ. W ramach problematyki efektywnoĂci wb systemach zdrowotnych, podejmowanej na gruncie ekonomiki zdrowia wyróĝnia siÚ nastÚpujÈce rodzaje efektywnoĂci: technicznÈ, produkcyjnÈ, alokacyjnÈ (Folland, Goodman ibStano, 2011). Do wymienionych rodzajów efektywnoĂci naleĝy dodaÊ takĝe produktywnoĂÊ 168 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… odnoszÈcÈ siÚ do wpïywu konfiguracji czynników wytwarzania Ăwiadczeñ zdrowotnych wbkontekĂcie uzyskiwanych efektów zdrowotnych (Golinowska ib in., 2012, s. 17–19). Schematyczne podejĂcie do pomiaru efektywnoĂci ochrony zdrowia czÚsto odbiega od praktyki jej pomiaru ze wzglÚdu na wieloĂÊ ibróĝnorodnoĂÊ zmiennych analizowanych wbróĝnych krajach (Improving efficiency and value in health care, 2008). Pomiar efektywnoĂci bazuje na porównaniu nakïadów na ochronÚ zdrowia wb róĝnych przekrojach ib efektów (wyraĝonych wb jednostkach naturalnych lub jednostkach pieniÚĝnych – najczÚĂciej jako unikniÚte koszty), jakie uzyskuje siÚ wb wyniku realizowanej dziaïalnoĂci. Wobec przedstawionego zaïoĝenia, przyjÚtego wb teorii ib praktyce ekonomiki zdrowia, ekonomiczna analiza sytuacji ochrony zdrowia na poziomie regionu/mezoekonomicznym stanowi konieczny warunek przystÈpienia do pomiaru ib oceny efektywnoĂci dziaïañ ochrony zdrowia. W zwiÈzku zb tym czynnoĂci analityczne odnoszÈce siÚ do stanu ekonomicznego ochrony zdrowia oraz metodologia podejĂcia do zagadnienia stanowiÈ efekt indywidualnego dla regionu podejĂcia zb uwagi na czynniki je warunkujÈce, ab szczególnie dostÚpnoĂÊ do materiaïu statystycznego. Metodologiczne ramy analizy powinny byÊ jednak zgodne zb kierunkami przyjmowanymi wb Europie, ab zwïaszcza zb rekomendacjami instytucji UE. Zakres ib kompleksowoĂÊ analizy uzaleĝnia siÚ od moĝliwoĂci wykorzystania danych statystyki publicznej ib ich uĝytecznoĂci wb kontekĂcie zaïoĝeñ analizy. 3. Strumienie finansowe wb ochronie zdrowia na poziomie województwa WĂród metod analiz ekonomicznych, które mogÈ zostaÊ zastosowane do wieloaspektowej diagnozy systemu finansowego ochrony zdrowia, moĝna wskazaÊ róĝne podejĂcia, jednakĝe takim, które moĝe przynieĂÊ wielostronne spojrzenie na sytuacjÚ, jest poïÈczenie przynajmniej dwóch róĝnych podejĂÊ umoĝliwiajÈcych analizÚ wydatków zb poszczególnych ěródeï finansowania wb porównaniu zb kosztami ponoszonych przez Ăwiadczeniodawców zb podejĂciem uwzglÚdniajÈcym przepïyw pieniÈdza miÚdzy podmiotami systemu zdrowotnego. Obserwacja przepïywu pieniÈdza pod wzglÚdem wielkoĂci ib struktury wydatków, uwzglÚdniajÈca partycypacjÚ ekonomicznÈ róĝnych podmiotów (pïatników, dostawców, pacjentów, instytucji regulacyjnych, profesjonalistów medycznych, producentów dóbr ibusïug stanowiÈcych czynniki produkcji wb wytwarzaniu usïug zdrowotnych, polityków) zarówno wb kosztach, jak ibnakïadach umoĝliwia zrozumienie ekonomicznych relacji miÚdzy podmiotami. To zbkolei daje moĝliwoĂÊ zbadania mechanizmów alokowania Ărodków finansowych, uwidaczniajÈc faktyczne funkcje róĝnych uczestników systemu (Getzen, 2000). Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 169 Izabela Rydlewska-Liszkowska Analiza przepïywu Ărodków finansowych wbochronie zdrowia wbregionie stanowi sposób przeĂledzenia, które podmioty gromadzÈ Ărodki finansowe (centra gromadzenia Ărodków finansowych), które podmioty decydujÈ obalokacji Ărodków finansowych (centra odpowiedzialnoĂci), które podmioty sÈ odbiorcami Ărodków finansowych (centra kosztów) (Kutzin, 2008 RydlewskaLiszkowska, Klimanek ib Klimczak, 2013). Alokacja poprzez zakup Procesy alokacyjne Centra finansowania (gromadzenia funduszy) – publiczne (daniny publiczne, pożyczki, dotacje), – prywatne „Out of pocket” (z kieszeni pacjenta) Centra odpowiedzialności za alokację – instytucje rządowe – instytucje samorządowe – ubezpieczenie społeczne (ZUS, KRUS, NFZ) – ubezpieczenie prywatne – przedsiębiorstwa – gospodarstwa domowe Centra kosztów Świadczeniodawcy: – publiczni – prywatni Składki na prywatne ubezpieczenie Rysunek 2. Segmenty systemu finansowego ochrony zdrowia. ½ródïo: opracowanie na podstawie: Finansowanie Ochrony Zdrowia wb Polsce – Zielona KsiÚga (2008). Warszawa: MZ; Financing Health Care in the EU, European Observatory on Health Systems and Policies (2009). WHO; Implementing Health Financing Reform. European Observatory on Health Systems and Policies (2010). WHO. Jak wynika zbrekomendacji miÚdzynarodowych organizacji, analiza ekonomiczna, której celem jest diagnoza stanu ekonomicznego ochrony zdrowia, powinna uwzglÚdniaÊ funkcje realizowane przez system finansowy wbnastÚpujÈcych zakresach: • wielkoĂÊ funduszy wraz zbpodstawowym zakresem Ăwiadczeñ warunkujÈca poziom zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych oraz finansowej ochrony populacji wb zakresie partycypacji jej czïonków wb finansowaniu ochrony zdrowia, • przejrzystoĂÊ przepïywu strumieni pieniÈdza do systemu zdrowotnego ib wb systemie zdrowotnym (kto ib wb jakim zakresie partycypuje), • ekonomiczna efektywnoĂÊ nakïadów wbaspekcie nieprawidïowoĂci wykorzystania ib strat ekonomicznych, 170 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… • instytucjonalne poziomy alokacji Ărodków finansowych ib tworzenie funduszy finansujÈcych ochronÚ zdrowia, • liczba ibrodzaje zakupionych ibskonsumowanych Ăwiadczeñ zdrowotnych wb relacji do efektów zdrowotnych ib kosztów (efektywnoĂÊ techniczna ib alokacyjna Ăwiadczeñ), • techniczna efektywnoĂÊ wytwarzania Ăwiadczeñ zdrowotnych (minimalny koszt wytwarzania), • finansowa ib fizyczna dostÚpnoĂÊ Ăwiadczeñ dla populacji. Źródła zasilania Mechanizm gromadzenia środków Odbiorcy środków finansowych Przedsiębiorstwa Podatki Władza centralna, regionalna, lokalna Jednostki, gospodarstwa domowe, pracodawcy Składki ubezpieczenia obowiązkowego Instytucje publiczne, instytucje zabezpieczenia społecznego NGOs Składki ubezpieczenia dobrowolnego Instytucje non profit Zagranica Wydatki z kieszeni Dostawcy świadczeń Pożyczki, granty, dotacje Rysunek 3. ½ródïa finansowania, mechanizmy gromadzenia dochodów, odbiorcy Ărodków finansowych. ½ródïo: opracowanie na podstawie Mossialos, E. ib Thomson, S. (2002). Voluntary Health Insurance in the European Union. Report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of the European Commission, Brussels. Dla potrzeb realizacji gïównego celu ekonomicznej analizy ochrony zdrowia wb regionie niezbÚdne jest skupienie uwagi na nastÚpujÈcych celach szczegóïowych: • identyfikacja partycypacji poszczególnych ěródeï finansowania ochrony zdrowia województwa ïódzkiego wb zasilaniu podmiotów leczniczych, zgodnie zbklasyfikacjÈ podmiotowÈ (instytucje rzÈdowe, instytucje samorzÈdowe, Narodowy Fundusz Zdrowia, organizacje non profit, przedsiÚbiorstwa, gospodarstwa domowe, zagranica), • okreĂlenie gïównych centrów kosztów (odbiorców Ărodków finansowych) poprzez powiÈzanie wydatków zb poszczególnych ěródeï finansowania zb grupami podmiotów leczniczych wg ich typów, • okreĂlenie gïównych noĂników kosztów poprzez powiÈzanie wydatków zbposzczególnych ěródeï finansowania zbfunkcjami systemu zdrowotnego realizowanymi wb województwie ïódzkim, Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 171 Izabela Rydlewska-Liszkowska • analiza wyników finansowych grup podmiotów leczniczych oraz poziomu ib struktury ich zobowiÈzañ, • analiza przyczyn nierównowagi finansowej wb grupach podmiotów leczniczych ze szczególnym uwzglÚdnieniem pïatnoĂci (nie)realizowanych przez NFZ za tzw. ponadlimitowe przyjÚcia pacjentów. Wyznaczone cele mogÈ zostaÊ zrealizowane na podstawie adaptacji klasyfikacji wydatków na ochronÚ zdrowia przyjÚtych dla poziomu makroekonomicznego wbNarodowym Rachunku Zdrowia dla Polski do klasyfikowania wydatków na poziomie regionu. Klasyfikacja ta obejmuje podziaï wydatków wg ěródeï finansowania, dostawców Ăwiadczeñ ibfunkcji realizowanych wb systemie zdrowotnym (Narodowy Rachunek Zdrowia za 2010 r., 2012). Zgodnie zbzasadami Narodowego Rachunku Zdrowia prawdopodobne jest okreĂlenie: za jakie funkcje ochrony zdrowia siÚ pïaci, którzy dostawcy usïug ibdóbr otrzymujÈ Ărodki finansowe, kto wbcharakterze pïatnika zasila ochronÚ zdrowia. Zakres przedmiotowy ib stopieñ realizacji wyznaczonych celu gïównego ibcelów szczegóïowych uzaleĝniono od zakresu ibuĝytecznoĂci danych zawartych wběródïach statystyki publicznej, danych dostÚpnych wbraportach, ekspertyzach ibpublikacjach naukowych oraz danych bÚdÈcych wbposiadaniu urzÚdów marszaïkowskich ibdanych pochodzÈcych zbinnych instytucji, np.bRegionalnego Centrum Pomocy Spoïecznej czy Regionalnej Izby Obrachunkowej. 4. Zakres podmiotowy ib przedmiotowy ekonomicznej analizy ochrony zdrowia wb województwie Zakres podmiotowy analizy zostaï wyznaczony na podstawie zasad klasyfikowania podmiotów ochrony zdrowia, przyjÚtych wbNarodowym Rachunku Zdrowia. W analizie proponuje siÚ rozszerzenie klasyfikacji obpodziaï podmiotów wg organów zaïoĝycielskich oraz ob podmioty ob szczególnym znaczeniu wb województwie ze wzglÚdu na specyfikÚ ich dziaïalnoĂci ib sposób ich finansowania. 1. Szpitale • Szpitale miejskie • Szpitale samorzÈdu województwa ïódzkiego • Szpitale samorzÈdów terytorialnych • Szpitale UM • Szpitale resortów centralnych • Szpitale niepubliczne 2. Jednostki prowadzÈce ib administrujÈce programy zdrowia publicznego 3. Instytucje administracji wb ochronie zdrowia 4. ¥wiadczeniodawcy opieki ambulatoryjnej: • Poz • Poradnie specjalistyczne • Poradnie stomatologiczne 172 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… 5. Zakïady opieki pielÚgnacyjnej dïugoterminowej (zakïady opiekuñczolecznicze/zakïady pielÚgnacyjno-opiekuñcze) 6. Pozostaïe jednostki (sprzedawcy ibdostawcy sprzÚtu ibdóbr medycznych) 7. Zagranica 8. Podmioty ratownictwa medycznego 9. Wojewódzki OĂrodek Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Lecznicze oraz podstawowe jednostki medycyny pracy. Zakres przedmiotowy analizy wyznaczono wbsposób umoĝliwiajÈcy objÚcie niÈ funkcji podmiotów ochrony zdrowia. Na bazie jego zaïoĝeñ wyodrÚbniono nastÚpujÈce grupy wydatków: • Usïugi lecznicze ib rehabilitacyjne • Usïugi opieki dïugoterminowej pielÚgnacyjnej • Usïugi pomocnicze wb ochronie zdrowia • Leki ib produkty medyczne dla pacjentów ambulatoryjnych • Profilaktyka ib zdrowie publiczne • Administracja ochrony zdrowia ib ubezpieczeñ • Inwestycje Trzecia klasyfikacja wydatków na ochronÚ zdrowia stanowiÈca dopeïnienie dwóch wymienionych wczeĂniej to klasyfikacja wg ěródeï finansowania ochrony zdrowia, do której zalicza siÚ: • ½ródïa publiczne – budĝet pañstwa, budĝety jednostek samorzÈdu terytorialnego, fundusze ubezpieczeñ spoïecznych • ½ródïa prywatne – wydatki bezpoĂrednie gospodarstw domowych, inne wydatki prywatne (w tym: przedsiÚbiorstwa, organizacje pozarzÈdowe) (Definitions, Sources and Methods OECD Health Data 2012, 2012, s.b 18–20). WĂród prywatnych wydatków na ochronÚ zdrowia szczególnÈ uwagÚ skupiajÈ wydatki gospodarstw domowych, wydatki przedsiÚbiorstw ib organizacji pozarzÈdowych, które tylko wb niewielkiej czÚĂci podlegajÈ dziaïaniom koordynacyjnym na poziomie regionalnym. Wedïug danych GUS pierwsze zb nich stanowiÈ 22,1% wydatków na ochronÚ zdrowia, drugie – ponad 4% (oceny eksperckie wskazujÈ na niedoszacowanie tej wielkoĂci), trzecie – 0,7% ib nadal obserwuje siÚ tendencje wzrostowÈ tych wydatków (Zdrowie ib ochrona zdrowia wb 2011 r.,2012). BieĝÈce wydatki gospodarstw domowych stanowiÈ przedmiot badañ GUS wb ramach badañ moduïowych Ochrona zdrowia wb gospodarstwach domowych (Budĝety gospodarstw domowych wb 2011 r., 2012). Ponadto prowadzone sÈ takĝe inne systematyczne badania aspektów ĝycia spoïecznego, wb tym badania Diagnoza Spoïeczna (Czapiñski ib Panek, 2011). Naleĝy jednak zwróciÊ uwagÚ, iĝ wydatki indywidualne zb budĝetów gospodarstw domowych (out of pocket) czÚsto nieprawidïowo utoĝsamiane sÈ zb wydatkami nieformalnymi (Golinowska, 2010). JeĂli zaĂ chodzi ob partycypacjÚ przedsiÚbiorstw wb finansowaniu ochrony zdrowia, to moĝna wymieniÊ dwa gïówne kierunki wydatków: wydatki na profilaktykÚ ib promocjÚ zdrowia Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 173 Izabela Rydlewska-Liszkowska oraz wydatki na inne cele zdrowotne, niezwiÈzane bezpoĂrednio zbmedycynÈ pracy. Zadania przedsiÚbiorców wb zakresie ochrony zdrowia pracowników majÈ charakter obligatoryjny ib ponadobligatoryjny. WïÈczenie zagadnieñ zwiÈzanych zb finansowaniem ochrony zdrowia przez pracodawców wydaje siÚ uzasadnione zbnastÚpujÈcych powodów: po pierwsze, oszacowanie udziaïu finansowego pracodawców wb zasilaniu ochrony zdrowia wb regionie daje obraz zakresu finansowego wspomagania korzystania ze Ăwiadczeñ ochrony zdrowia populacji osób pracujÈcych. Po drugie, pozwala na oszacowanie ewentualnego udziaïu pracodawców wb finansowaniu Ăwiadczeñ wb ramach dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego stanowiÈcego przedmiot projektu ustawy ob dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, która daje moĝliwoĂÊ pracodawcom zawierania umów zb instytucjami ubezpieczeniowymi ob wykonywanie zadañ zb zakresu medycyny pracy. Obecnie dane ob udziale pracodawców wb finansowaniu ochrony zdrowia sÈ wielkoĂciÈ oszacowanÈ/nieoszacowanÈ (Rydlewska-Liszkowska, 2008, s. 48–54). Trzecim, waĝnym skïadnikiem wydatków na ochronÚ zdrowia sÈ wydatki ponoszone przez organizacje pozarzÈdowe. OgraniczonoĂÊ publicznych zasobów finansowych powoduje poszukiwanie innych ěródeï zasilania finansowego wb róĝnych zakresach ochrony zdrowia (Sfery dziaïalnoĂci organizacji poĝytku publicznego wbPolsce, 2010). Jedno zbnich stanowiÈ zasoby finansowe gromadzone przez organizacje pozarzÈdowe dziaïajÈce wb dziedzinie ochrony zdrowia. Na terenie Polski wb 2008 r. dziaïaïo 2,9 tys. (4,1% wszystkich organizacji tego typu) organizacji deklarujÈcych ochronÚ zdrowia jako najwaĝniejszÈ dziedzinÚ dziaïalnoĂci statutowej. Ogólna liczba organizacji wynosiïa 70,9 tys., przy czym ich liczba systematycznie wzrasta. Ogóïem wb Polsce, wb latach 2004–2008, powstaïo 0,9b tys. nowych organizacji deklarujÈcych ochronÚ zdrowia jako podstawowÈ dziedzinÚ dziaïalnoĂci. Dla porównania wb 2011 r. wb Polsce usïugami socjalnymi/pomocÈ spoïecznÈ oraz ochronÈ zdrowia zajmowaïo siÚ po okoïo 6% tych organizacji, dla których wymienione obszary stanowiïy podstawowe pole dziaïania. Jak wskazujÈ wnioski wynikajÈce zb przeprowadzonych analiz, struktura dziedzin aktywnoĂci polskich organizacji pozarzÈdowych jest raczej niezmienna (Polski sektor pozarzÈdowy 2010, http). Trudno jednak wypowiadaÊ siÚ na temat wielkoĂci partycypacji organizacji pozarzÈdowych wbzasilaniu finansowym ochrony zdrowia. Oficjalnie dostÚpne dane stanowiÈ wynik szacowania bÈdě sÈ danymi wycinkowymi dotyczÈcymi np. wpïywów zb1% podatku dochodowego bÈdě ich agregacja uniemoĝliwia przypisanie wielkoĂci kwot do dziaïañ na rzecz ochrony zdrowia wbregionie. Analiza wsparcia finansowego udzielanego przez te organizacje jest silnie ograniczona ze wzglÚdu na ograniczony dostÚp do danych regionalnych. Co prawda dane MPiPS obejmujÈ kwoty Ărodków finansowych przekazane do organizacji poĝytku publicznego wbposzczególnych regionach Polski, ale brakuje informacji ob Ărodkach przekazanych do tych organizacji na cele zwiÈzane zb ochronÈ zdrowia1. 174 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… Województwo DolnoĂlÈskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie ódzkie Maïopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie ¥lÈskie ¥wiÚtokrzyskie Warmiñsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Liczba organizacji na 10 tys. ludnoĂci 0,68–0,90 0,40–0,56 0,68–0,90 0,40–0,56 0,57–0,67 0,68–0,90 0,68–0,90 0,57–0,67 0,40–0,56 0,40–0,56 0,68–0,90 0,40–0,56 0,57–0,67 0,57–0,67 0,57–0,67 0,57–0,67 Tabela 1. Rozmieszczenie terytorialne organizacji pozarzÈdowych poĝytku publicznego zajmujÈcych siÚ ochrona zdrowia wb 2008 r. ½ródïo: http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/ lodz/ASSETS_Wolontariat.pdf (dane pochodzÈ zb uogólnionych wyników badania SOF-01 Sprawozdanie zb dziaïalnoĂci fundacji, stowarzyszeñ ib innych organizacji spoïecznych za 2008b r. zamieszczonych wb Banku Danych Lokalnych GUS. Wszystkie dane dotyczÈ dziaïajÈcych na poĝytek publiczny organizacji „trzeciego sektora”, tj. non profit.) Województwo DolnoĂlÈskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie ódzkie Maïopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie ¥lÈskie ¥wiÚtokrzyskie Warmiñsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie WartoĂÊ Ărodków na 100 mieszkañców wb tys. 30–40 10–20 30–40 10–20 10–20 30–40 40+ 20–30 Do 10 10–20 30–40 10–20 Do 10 Do 10 30–40 20–30 Tabela 2. 1% podatku dochodowego przekazany na rzecz organizacji poĝytku publicznego których wb2008 r. gïównÈ dziedzinÈ dziaïalnoĂci byïa ochrona zdrowia. ½ródïo: http://www.stat. gov.pl/cps/rde/xbcr/lodz/ASSETS_Wolontariat.pdf (dane pochodzÈ zb uogólnionych wyników badania SOF-01 „Sprawozdanie zb dziaïalnoĂci fundacji, stowarzyszeñ ib innych organizacji spoïecznych za 2008 r.” zamieszczonych wbBanku Danych Lokalnych GUS. Wszystkie dane dotyczÈ dziaïajÈcych na poĝytek publiczny organizacji „trzeciego sektora”, tj. non profit.) Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 175 Izabela Rydlewska-Liszkowska Z analizy wynika wiÚc, ĝe finansowanie ochrony zdrowia wbregionie stanowi niepeïny obraz faktycznego dopïywu Ărodków finansowych na tym poziomie zarzÈdzania ochrona zdrowia, co tym bardziej uzasadnia regionalizacjÚ podejĂcia do tworzenia szczegóïowej mapy finansowania ochrony zdrowia. 5. Segmenty ekonomicznej analizy ochrony zdrowia na poziomie regionu ZarzÈdzanie (w tym koordynacja wydatków zb róĝnych ěródeï zasilania finansowego) Ărodkami finansowymi przeznaczonymi na ochronÚ zdrowia populacji wbregionie wymaga caïoĂciowego podejĂcia do finansowania ibalokacji zasobów finansowych. Dopiero taki sposób realizacji funkcji finansowania moĝe stymulowaÊ poprawÚ sytuacji finansowej podmiotów ibpoprawÚ gospodarowania Ărodkami finansowymi. Aby osiÈgnÈÊ taki cel wb sektorze zdrowotnym na poziomie regionu, konieczna jest koordynacja transferów finansowych oparta nabrzetelnej informacji ibudziale wszystkich stron ochrony zdrowia. Zgodnie zb zaprojektowanÈ metodologiÈ badania stanu finansowania ochrony zdrowia na poziomie regionalnym analiza taka powinna byÊ przeprowadzona wb ramach realizacji nastÚpujÈcych zadañ analitycznych: 1. Identyfikacja caïkowitych wydatków na ochronÚ zdrowia wb regionie wgb ěródeï finansowania. 2. Analiza wydatków budĝetowych dziaï 851 Ustawy budĝetowej. 3. Analiza partycypacji Ărodków finansowych na realizacjÚ zadañ wbramach programów finansowanych przez UE. 4. Analiza relacji miÚdzy wydatkami publicznymi ibprywatnymi na ochronÚ zdrowia wg ěródeï finansowania. 5. Analiza wydatków wg funkcji ochrony zdrowia. 6. Analiza porównawcza rentownoĂci podmiotów leczniczych wg wybranych kryteriów klasyfikacji podmiotów. 7. Analiza kosztów Ăwiadczeñ zdrowotnych wedïug rodzajów. 8. Analiza zobowiÈzañ, naleĝnoĂci, wyniku finansowego podmiotów leczniczych. 9. Analiza pïynnoĂci finansowej podmiotów leczniczych. 10. Analiza zakres ib przyczyn nierównowagi finansowej ochrony zdrowia wb regionie. Regionalizacja wb podejĂciu do finansowania ochrony zdrowia wg kryterium podmiotowego wbPolsce skïania do podjÚcia analizy wielkoĂci ibstruktury Ărodków finansowych przekazywanych zb budĝetu pañstwa do budĝetu wojewody. ¥wiadczenia zdrowotne wb Polsce wb przewaĝajÈcej czÚĂci finansowane sÈ ze Ărodków finansowych pozostajÈcych wb dyspozycji administracji rzÈdowej – przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia, instytucji nadzorowanej przez ministra zdrowia ibministra finansów oraz dochodów budĝetu pañstwa (zbdochodów budĝetu pañstwa – 9,9%, zbfunduszu gromadzonego przez NFZ 176 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… – 61,8%, zbinstytucji prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego – 0,7%, ze Ărodków finansowych gospodarstw domowych – 22,1%, ze Ărodków gromadzonych przez instytucje non profit – 0,7, ze Ărodków przedsiÚbiorstw – 4,3%, zb funduszy zagranicznych – 0,5%) (Zdrowie ib ochrona zdrowia wb 2011b r., 2012). Wobec tego wielkoĂÊ strumieni pieniÚĝnych przepïywajÈcych do podmiotów leczniczych, zaleĝna od decyzji podejmowanych przez instytucje rzÈdowe (centralne) stanowi determinantÚ podziaïu Ărodków publicznych, abw konsekwencji okreĂla zakres Ăwiadczeñ oraz dostÚpnoĂÊ do nich (Malinowska-MisiÈg, MisiÈg ibTomalak, 2008). Analiza transferów finansowych zbbudĝetu pañstwa do budĝetów wojewodów stanowi nieodïÈczny element analizy finansowania ochrony zdrowia wb regionie (Karczewska ib in., 2012). Zbadanie struktury ib dynamiki wydatków zb budĝetu pañstwa Dziaï 851 Ochrona zdrowia wskazuje na stabilnoĂÊ (bÈdě jej brak) centralnego finansowania ochrony zdrowia zb budĝetu pañstwa. Kolejnym segmentem analizy finansowania ochrony zdrowia powinny byÊ wydatki samorzÈdów terytorialnych. MogÈ one zostaÊ przedstawione wb przekroju wojewódzkim, powiatowym ib gminnym. Takie zestawienia umoĝliwiajÈ porównanie danej jednostki terytorialnej do innych jednostek tego typu wb regionie, wb innych regionach ib do wielkoĂci krajowych. Partycypacja Ărodków finansowych wbzasilaniu podmiotów leczniczych wynikajÈcych zb zawierania kontraktów zb Narodowym Funduszem Zdrowia oraz wydatki gospodarstw domowych, przedsiÚbiorstw iborganizacji pozarzÈdowych stanowiÈ konieczne komponenty do zbudowania caïoĂciowego obrazu finansowania ochrony zdrowia. W teorii zagadnienia oraz rekomendacjach instytucji Unii Europejskiej takie podejĂcie analityczne jest niekwestionowane. Problemy zaczynajÈ pojawiaÊ siÚ na etapie wdroĝeniowym. 6. Podsumowanie Zgodnie zbcelem przedstawionego opracowania wbpodsumowaniu uwaga zostanie poĂwiÚcona moĝliwoĂciom ib ograniczeniom analizy ekonomicznej ochrony zdrowia na poziomie regionu, które zwiÈzane sÈ zb dostÚpnoĂciÈ danych. Wiedza na temat niesie bowiem ze sobÈ koniecznoĂÊ opracowania metod badania dostosowanych do postawionych celów. Dla potrzeb wykonania analizy ekonomicznej na poziomie regionu przeprowadzono przeglÈd piĂmiennictwa ibmateriaïów statystycznych merytorycznie zgodnych zbcelem podjÚtego badania. Liczba przeanalizowanych ibwykorzystanych ěródeï przekroczyïa 100 pozycji, przy czym ich faktyczna liczba moĝe ibpowinna zostaÊ zwielokrotniona, jeĂli horyzont czasowy analizy obejmie okres dïuĝszy niĝ 1 rok. W przeprowadzonej analizie liczba czÚĂci publikacji statystycznych zwiÚkszyïa siÚ 10-krotnie ze wzglÚdu na okres obserwacji. Ponadto ob liczbie opracowañ statystycznych decyduje takĝe liczba podmiotów leczniczych funkcjonujÈcych wb regionie. W zestawieniu uwzglÚdniono jedynie typy publikacji czy opracowañ, nie biorÈc pod uwagÚ okresu analizy ibliczby podmiotów sprawozdajÈcych. Oprócz wymienionych rodzajów Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 177 Razem Artykuïy wb czasopismach naukowych, rozdziaïy wbksiÈĝkach, ksiÈĝki (ěródïa krajowe ib zagraniczne) Publikacje zawierajÈce ogólnopolskie dane statystyczne (GUS, ministerstwa, Centrum Systemów Informacyjnych wb Ochronie Zdrowia, NFZ) Publikacje zawierajÈce regionalne dane statystyczne (wojewódzkie urzÚdy statystyczne, wojewódzkie centra zdrowia publicznego, BDL) Ekspertyzy oparte na celowo gromadzonych danych statystycznych lub wykonane na podstawie danych statystycznych Dane (zestawienia) pochodzÈce zbpodmiotów (OW NFZ, samorzÈdy terytorialne, regionalne centra pomocy spoïecznej, stowarzyszenie organizacji pozarzÈdowych, poszczególne podmioty lecznicze) Izabela Rydlewska-Liszkowska 100 20 25 25 10 20 Tabela 3. Struktura publikacji wykorzystanych wb analizie ekonomicznej ochrony zdrowia wb ujÚciu regionalnym (w %). ½ródïo: opracowanie wïasne. ěródeï analizie poddano takĝe obowiÈzujÈce przepisy prawne oraz stosowne strony internetowe. Ze wzglÚdu na ograniczenia informacyjne, które zostaïy sformuïowane na podstawie przeglÈdu publikacji/opracowañ zasadne jest wykorzystanie ankiet jako narzÚdzia badawczego, które takĝe mogÈ stanowiÊ ěródïo informacji ekonomicznej. Zagadnienie dotyczy to szczególnie takich podmiotów jak przedsiÚbiorstwa, organizacje pozarzÈdowe ibmedyczne firmy „abonamentowe”. PodsumowujÈc: wykonanie analizy ekonomicznej wbzakresie przedstawionym wb opracowaniu wymagaïo uzupeïnienia bÈdě celowego zgromadzenia danych obpodmiotach systemu ochrony zdrowia. Dotyczy to wbszczególnoĂci nastÚpujÈcych rodzajów danych: • dane ze sprawozdañ finansowych spzoz: przychody wg ěródeï, koszty wgrodzajów, wynik finansowy, • wartoĂÊ ponadlimitowych Ăwiadczeñ zdrowotnych (kwoty przekazane do zakïadów opieki zdrowotnej, wartoĂÊ niezapïaconych nadwykonañ), • wydatki inwestycyjne wb ochronie zdrowia regionu (wg ěródeï finansowania ib wg tytuïów wydatków), • wydatki UrzÚdu Marszaïkowskiego na rzecz fundacji ibstowarzyszeñ oraz wielkoĂÊ zbiórek publicznych, • wydatki przeznaczone na restrukturyzacjÚ zakïadów opieki zdrowotnej wraz zbanalizÈ ich efektywnoĂci wbposzczególnych podmiotach leczniczych, • dane finansowe Wojewódzkiego OĂrodka Medycyny Pracy dotyczÈce ěródeï finansowania, wbtym udziaïu pracodawców wbfinansowaniu ochrony zdrowia, • dane ob przychodach ib wydatkach organizacji pozarzÈdowych. Przypis 1 Informacja dotyczÈca kwot 1% naleĝnego podatku dochodowego od osób fizycznych przekazanych organizacjom poĝytku publicznego zbrozliczenia za 2011 rok, MF, Departament Podatków Dochodowych, Warszawa 2013. 178 DOI 10.7172/1644-9584.53.10 Publiczne ib prywatne finansowanie ochrony zdrowia – moĝliwoĂci ib ograniczenia analizy… Bibliografia Bossert, Th. ibBeauvais, J. (2002). Decentralization of health systems in Ghana, Zambia, Uganda and the Philippines: A comparative analysis of decision space. Health Policy and Planning, 17(1), 14–31, http://dx.doi.org/10.1093/heapol/17.1.14. Brinkerhoff, D. ib Leighton, C.: Decentralization and Heath System Reform. PHRplus Resource Center, Maryland. Partners for health Reformplus 2002, 1: 1–11. Budĝety gospodarstw domowych wb 2011 r. (2012). Warszawa: GUS. Costa-i-Font, J. (2012). Fiscal Federalism and European Health System Decentralization: A perspective. LSE ‘Europe in Question’ Discussion Paper Series. LEQS Paper No. 55/2012. Czapiñski, J. ib Panek, T. (red.). (2011). Diagnoza spoïeczna 2011. Warunki ib jakoĂÊ ĝycia Polaków. Raport. Warszawa: Rada Monitoringu Spoïecznego. Definitions, Sources and Methods OECD Health Data 2012 (2012). Paris: OECD, June. Pozyskano z: http://www.oecd.org/health/healthdata (29.06.2013). Finansowanie Ochrony Zdrowia wb Polsce – Zielona KsiÚga (2008). Warszawa: MZ. Financing Health Care in the EU, European Observatory on Health Systems and Policies (2009). WHO. Folland, S., Goodman, A.C. ib Stano, M. (2011). Ekonomia zdrowia ib opieki zdrowotnej. Warszawa: Wolters Kluwer Polska. Getzen, T. (2000). Ekonomika zdrowia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Golinowska, S. (2010). Opïaty nieformalne wbochronie zdrowia. Perspektywa ibdoĂwiadczenia polskie. Zdrowie ib ZarzÈdzanie, VIII; 1, 12–28. Golinowska, S., Sowada, Ch., Tambor, M., Dubas, K., Jurkiewicz-¥wiÚtek, I., Kocot, E., Seweryn, M. ib Evetovits, T. (2012). Równowaga finansowa oraz efektywnoĂÊ wb polskim systemie ochrony zdrowia. Problemy ib wyzwania. Kraków: Vesalius. Implementing Health Financing Reform. European Observatory on Health Systems and Policies (2010). WHO. Improving efficiency and value in health care (2008). Health Services Research, 43(5), Part II. Karczewska, Z., Kowalewska, A., Witana, K. ibSzpak, A. (2012). Analiza wydatków publicznych na ochronÚ zdrowia powiatów województwa podlaskiego wb latach 2005–2009. Hygeia Public Health, 47(3): 307–312. Kutzin, J. (2008). Health Financing Policy: A Guide for Decision-Makers. Health Financing Policy Paper, 1, WHO. Malinowska-MisiÈg, E. MisiÈg, W. ibTomalak, M. (2008). Centralne finansowanie ochrony zdrowia ibedukacji wbPolsce. Analiza regionalna. Instytut Badañ nad GospodarkÈ RynkowÈ wb Gdañsku. Mills, A. (1994). Decentralization and accountability in health sector from an international perspective: What are the choices? Public Administration and Development, 14, 281–292, http://dx.doi.org/10.1002/pad.4230140305. Mossialos, E. ib Thomson, S. (2002). Voluntary Health Insurance in the European Union. Report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of the European Commission, Brussels. Narodowy Rachunek Zdrowia za 2010 r. (2012). Warszawa: GUS. Polski sektor pozarzÈdowy 2010. Pozyskano z: http://www.swiatproblemow.pl/2011_12_1. html (27.04.2013). Przywara, B. (2010). Projecting future health expenditures at European level: drivers, methodology and main results. Economic Papers, 417. Brussels: European Commission Directorate-General for Economic and Financial Affairs. Rondinelli, D.A. ib Nellis, J.R. (1986). Assessing decentralization policies in developing countries: The case for autious optimism. Development Policy Review, 4, 3–23, http:// dx.doi.org/10.1111/j.1467-7679.1986.tb00494.x. Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 179 Izabela Rydlewska-Liszkowska Rydlewska-Liszkowska, I. (2008). Finansowanie ochrony zdrowia przez pracodawców. W: Finansowanie ochrony zdrowia wb Polsce Zielona KsiÚga II. Warszawa. Pozyskano z: http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zielona_ksiega_06012009.pdf (1.07.2013). Rydlewska-Liszkowska, I., Klimanek, M. ib Klimczak, A. (2013). Health care services financing In the region, an example of ódě province. Journal of Health Policy, Insurance and Management, XIII; III, 79–104. Saltzman, R.B., Bankauskaite, V. i Vrangbek, K. (2007). Decentralization in health care. European Observatory on health Systems and Policies Series. WHO. Sfery dziaïalnoĂci organizacji poĝytku publicznego wb Polsce (2010). Kraków: UrzÈd Statystyczny wb Krakowie. Zdrowie ib ochrona zdrowia wb 2011 r. (2012). Warszawa: GUS. 180 DOI 10.7172/1644-9584.53.10
