A N D R OM E D A
Transkrypt
A N D R OM E D A
ZACHODNIOPOMORSKI UNIWERSYTET TECHNOLOGICZNY W SZCZECINIE OSIEDLE STUDENCKIE Ul. Sikorskiego 31/32, 70-313 Szczecin jbdruków Szczecin, dnia 26.04.2013r ZAPYTANIE OFERTOWE Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie zwraca się z prośbą o przedstawienie oferty cenowej na usługę wykonania druków dla potrzeb Domów Studenckich ZUT. SPECYFIKACJA DO ZAMÓWIENIA DRUKÓW DLA DS. na rok akademicki 2013/2014 ANDROMEDA NAZWA DS. RODZAJ DRUKU RODZAJ PAPIERU KOLOR PAPIERU FORMAT ILOŚĆ KOLORÓW KOLORY WG PALETY CMYK ILOŚĆ SZT. WZÓR karta mieszkańca (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 180g/m2 wrzosowy / biały 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 304 nr 1 oświadczenie ZUT (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 260 nr 2 oświadczenia STAWKI MIESIĘCZNE (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 120 nr 2A oświadczenia STAWKI DOBOWE (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 100 nr 2B oświadczenia o zadłużeniu bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1/1 0/0/0/100 czarny 3 bloczki po 40 egz. (oryginał +kopia) nr 3 karta pokoju offset 80g biały A4 1 0/0/0/100 czarny 130 nr 4 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) 0/0/0/100 czarny 12 bloczków po 40 egz. (oryginał +kopia) nr 5 A6 1/1 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 dewastacje - oświadczenia Offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 300 nr 49 karta mieszkańca (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 180g/m2 zieleń 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 300 nr 6 offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 200 nr 7 STAWKI MIESIĘCZNE kwestionariusz + oświadczenie (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 150 nr 7a STAWKI DOBOWE ( kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 100 nr 7b zaświadczenie o zamieszkaniu offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 300 nr 8 oświadczenie o spłacie zaległości bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 100 nr 9 karta pokoju offset 80g biały A4 1 0/0/0/100 czarny 150 nr 10 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1/1 0/0/0/100 czarny 10 bloczków po 40 egz. (oryginał +kopia) nr11 dewastacje- oświadczenie offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 300 nr 49 karta mieszkańca (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 200g/m2 pastelowy niebieski / biały 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 700 nr 12 oświadczenie ZUT (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 300 nr 13 oświadczenia STAWKI MIESIĘCZNE (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 200 nr 14 AMICUS ARKONA kwestionariusz ZUT/oświadczenie (druk dwustronny) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 DS.-1 DS.-3 Karta albumu zdjęć karton jednostronnie powlekany 200g/m2 biały A4 1 0/0/0/100 czarny 30 nr 15 oświadczenia o zadłużeniu bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 1 bloczek 40 egz. (oryginał + kopia) nr 16 karta wstępu do domu studenckiego karton jednostronnie powlekany 200g/m2 pastelowy niebieski / biały 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 100 nr 17 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 8 bloczków po 40 egz. (oryginał +kopia) nr 18 spis inwentarza pokoju offset 80g biały A4 1 0/0/0/100 czarny 310 nr 19 dewastacje-oświadczenia offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 550 nr 49 karta mieszkańca (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 200g/m2 jasny niebieski/ biały 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 750 nr 20 oświadczenie kwestionariusz ZUT/oświadczenie (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 1000 nr 21 oświadczenia STAWKI MIESIĘCZNE (kwestionariusz + oświadczenie) druk dwustronny offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 100 nr 22 koperty z nadrukiem offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 850 nr 23 oświadczenia o zadłużeniu bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 200 nr 24 zaświadczenia do stypendium o zamieszkaniu offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 200 nr 25 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 35 bloczków po 40 egz. (oryginał +kopia) nr 26 dewastacje-oświadczenie offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 1000 nr 49 karta mieszkańca ze zdjęciem (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 200g/m2 jasnozielony obustronnie 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 250 nr 27 offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 150 nr 28 kwestionariusz ZUT/oświadczenie (druk dwustronny) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 DS.-4 DS.-5 oświadczenie STAWKI MIESIĘCZNE kwestionariusz + oświadczenie (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 50 nr 29 karta pobytu w domu studenckim ZUT (druk dwustronny) karton 180g/m2 jasnozielony przód /biały tył 73 mm x 95 mm 1/1 0/0/0/100 czarny 700 nr 30 karta wstępu do DS (druk jednostronny) karton 180g/m2 jasnozielony przód /biały tył 73 mm x 95 mm 1 0/0/0/100 czarny 200 nr 31 koperty z nadrukiem offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 200 nr 32 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące 3- składka biały (oryginał), żółty (kopia),różowy (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 3 bloczki po 40 egz. (oryginał + 2 kopie) nr 33 dewastacje -oświadczenia offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 250 nr 49 karta mieszkańca (druk dwustronny) Prośba o bardzo cienki kartonik bez nabłyszczania pomarańczowy / biały 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 500 nr 34 oświadczenie odpłatność ZUT/kwestionariusz (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 300 nr 35 STAWKI MIESIĘCZNE kwestionariusz + oświadczenie (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 100 nr 36 oświadczenie kwestionariusz pozostałe osoby/regulamin (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 100 nr 37 karta wstępu do DS (druk jednostronny) karton 160g/m2 biały 73 mm x 95 mm 1 0/0/0/100 czarny 200 nr 38 koperty z nadrukiem offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 400 nr 39 nr 40 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące 3- składka biały (oryginał), żółty (kopia),różowy (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 15 bloczków po 40 egz. (oryginał + 2 kopie) dewastacje- oświadczenie offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 350 nr 49 karta mieszkańca z miejscem na zdjęcie (druk dwustronny) karton jednostronnie powlekany 200g/m2 biała 73 mm x 95 mm 3/1 100/0/95/20 zielony, 100/75/0/20 niebieski, 0/0/0/100 czarny 800 Nr 41 oświadczenie odpłatność ZUT/kwestionariusz (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 700 Nr 42 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STAWKI MIESIĘCZNE kwestionariusz + oświadczenie (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 100 nr 43 oświadczenie odpłatność pozostałe osoby/kwestionariusz (druk dwustronny) offset 80g biały A6 1/1 0/0/0/100 czarny 250 nr 44 koperta z nadrukiem Offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 800 nr 45 1 0/0/0/100 czarny 100 nr 46 1 0/0/0/100 czarny 100 nr 47 nr 48 nr 49 karta wstępu do DS (druk jednostronny) karton 160g/m2 biały 73 mm x 95 mm oświadczenia o zadłużeniu bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały A6 karta wyposażenia studenta bloczki samokopiujące dwuwarstwowe biały (oryginał), żółty (kopia) A6 1 0/0/0/100 czarny 13 bloczków po 40 egz. (oryginał +kopia) dewastacje-oświadczenie offset 80g biały A6 1 0/0/0/100 czarny 800 WZÓR NR 1 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 2 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 2A STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. Wydział nazwa uczelni rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 2B STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. Wydział nazwa uczelni rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ANDROMEDA zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe korzystanie z DS. z góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty wpłaty na konto ZUT/do kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 3 ………………………………………… Szczecin, dnia ……20…r. imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… adres stałego zamieszkania ………………………………………………………..………………………. nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek ………………….………… PESEL nr pokoju DS. Andromeda OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS ANDROMEDA w okresie od…………..…..r. do …………...r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi: lp. tytuł zadłużenia Za okres kwota w zł 1 czynsz 2 odsetki ustawowe 3 inne* Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego. * należy wyszczególnić ………………………..… Podpis osoby składającej oświadczenie WZÓR NR 4 KARTA POKOJU NR: mieszkaniec 1. NAZWA NR INWENT. ILOŚĆ STAN TECHNICZNY w dniu PRZEKAZANIA ODBIORU mieszkaniec 2. ILOŚĆ STAN TECHNICZNY w dniu PRZEKAZANIA ODBIORU MEBLE TAPCZAN 1 MATERAC 1 1 1 SZAFA 1/2 1/2 SZAFKA WYSOKA 1/2 1/2 PÓŁKA ŚCIENNA 1 1 BIURKO 1 KRZESŁO STÓŁ SZAFKA KUCH. 1 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 INNE WYPOSAŻENIE POKOJU KOŁDRA 1 1 PODUSZKA 1 1 FIRANA 1/2 1/2 ZASŁONA 1/2 1/2 KOC/ NARZUTA POKROWIEC KABEL INTERNET. KLUCZ DO POK STAN TECHN. POKOJU PODŁOGI ŚCIANY OKNA DRZWI POMIESZCZENIE SANITARNE UMYWALKA BATERIA UMYW. KABINA NATRYSK. BATERIA NATR. WC ŚCIANY PODŁOGI INNE DATA ODBIORU I POTWIERDZENIE STANU TECHNICZNEGO Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 5 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI ANDROMEDA 71 - 450 Szczecin, ul. Chopina 59 tel.: 91 449 64 80 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. internet. pokrowiec klucz obrus zasłona firana prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra rok/kierunek ……………………………………………………………..…..……… Pobrał BIELIZNA POŚCIELOWA KABEL ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego data zdania …………………………………………………………………………... WZÓR NR 6 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 7 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR 7A STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR 7B STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. ARKONA zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe korzystanie z DS. z góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty wpłaty na konto ZUT/do kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 8 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie Szczecin, dnia Dom Studencki "Arkona" 71-450 Szczecin, ul. Chopina 61 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Administracja Domu Studenckiego „Arkona” ZUT w Szczecinie potwierdza zamieszkanie niżej wymienionej osoby/osób: Dane studenta/doktoranta Imię i nazwisko Wydział/Rok studiów/Kierunek Nazwa Uczelni / Szkoły Data zakwaterowania nr alb. Jednocześnie zaświadcza się, że czynsz za zamieszkanie w DS. wynosi ………. zł / miesięcznie. WZÓR NR 9 ………………………………………… Szczecin, dnia ……20…r. imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… adres stałego zamieszkania ………………………………………………………..………………………. nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek ………………….………… PESEL nr pokoju DS. Arkona OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS ARKONA w okresie od…………..…..r. do …………...…r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi: lp. tytuł zadłużenia Za okres kwota w zł 1 czynsz 2 odsetki ustawowe 3 inne* Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego. * należy wyszczególnić ………………………..… Podpis osoby składającej oświadczenie Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 10 KARTA POKOJU NR: NAZWA KARTA POKOJU NR: STAN TECHNICZNY ILOŚĆ W DNIU PRZEKAZANIA W DNIU ODBIORU NAZWA STAN TECHNICZNY ILOŚĆ W DNIU PRZEKAZANIA MEBLE TAPCZAN 2 TAPCZAN 2 SZAFA 2 SZAFA 2 BIURKO 2 BIURKO 2 KRZESŁO 2 KRZESŁO 2 STÓŁ 1 STÓŁ 1 SZAFKA KUCH. 1 SZAFKA KUCH. 1 INNE WYPOSAŻENIE POKOJU INNE WYPOSAŻENIE POKOJU KOŁDRA 2 KOŁDRA 2 PODUSZKA 2 PODUSZKA 2 KOC/ NARZUTA 2 KOC/ NARZUTA 2 FIRANA 1 FIRANA 1 ZASŁONA 1 ZASŁONA 1 KABEL INTERNET. KLUCZ DO POK W DNIU ODBIORU MEBLE KABEL INTERNET. 1 KLUCZ DO POK 1 STAN TECHN. POKOJU STAN TECHN. POKOJU PODŁOGI PODŁOGI ŚCIANY ŚCIANY OKNA OKNA DRZWI DRZWI INNE INNE POMIESZCZENIE SANITARNE POMIESZCZENIE SANITARNE UMYWALKA 1 UMYWALKA 1 KABINA NATRYSK. 1 KABINA NATRYSK. 1 WC 1 WC 1 ŚCIANY ŚCIANY PODŁOGI PODŁOGI lustro lustro STUDENT DATA ODBIORU I POTWIERDZENIE STANU TECHNICZNEGO DATA, POTWIERDZENIE ZDANIA POKOJU 1. 2. PRACOWNIK DS. STUDENT DATA ODBIORU I POTWIERDZENIE STANU TECHNICZNEGO PRACOWNIK DS. 1. 2. DATA, POTWIERDZENIE ZDANIA POKOJU WZÓR NR 11 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 12 WZÓR NR 13 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo PESEL Miejscowość – gmina kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. AMICUS zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 14 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo PESEL Miejscowość – gmina kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS. AMICUS zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 15 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 16 ………………………………………… Szczecin, dnia ……20…r. imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… adres stałego zamieszkania ………………………………………………………..………………………. nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek ………………….………… PESEL nr pokoju DS. Andromeda OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (am) w DS AMICUS w okresie od…………..…..r. do …………...r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi: lp. tytuł zadłużenia Za okres kwota w zł 1 czynsz 2 odsetki ustawowe 3 inne* Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego. * należy wyszczególnić ………………………..… Podpis osoby składającej oświadczenie WZÓR NR 17 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 18 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI AMICUS 71 - 450 Szczecin, ul. Chopina 55 tel.: 91 449 64 85 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego TV internet. lampka klucz obrus zasłona firana prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra rok/kierunek ………………………………………………………..………..……… Pobrał BIELIZNA POŚCIELOWA KABEL data zdania …………………………………………………………………………... WZÓR NR 19 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 20 WZÓR NR 21 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo PESEL Miejscowość – gmina kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-1 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 22 STRONA NR 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina PESEL kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA NR 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS.-1 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 23 Nr albumu…………. Opłata……………… ....................................................... Nazwisko i Imię .................... ................. Wydział Rok studiów Data zakwaterowania:.................. IX X XI XII I II ROK 2013/2014 ................... Nr pokoju III IV V VI VII VIII IX Wykwaterowano dnia: .................................... Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 24 ………………………………………… Szczecin, dnia ……20…r. imię i nazwisko ………………………………………………………………………………… adres stałego zamieszkania ………………………………………………………..………………………. nazwa uczelni/wydział/Rok / kierunek ………………….………… PESEL nr pokoju DS.- 1 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany (a), oświadczam, że mieszkałem (-am) w DS.-1 w okresie od…………..…..r. do …………...…r. oraz moje aktualne zadłużenie wynosi: lp. tytuł zadłużenia Za okres kwota w zł 1 czynsz 2 odsetki ustawowe 3 inne* Jednocześnie zobowiązuję się do zapłaty ww. zaległości w terminie do dnia …………… r. Do kwoty zaległego czynszu za DS. należy doliczyć odsetki w ustawowej wysokości. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku nieuregulowania ww. zaległości w określonym terminie sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego. * należy wyszczególnić ………………………..… Podpis osoby składającej oświadczenie WZÓR NR 25 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie Szczecin, dnia Dom Studencki nr 1 71-070 Szczecin, ul.Bohaterów Warszawy 55 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA Administracja Domu Studenckiego nr 1 ZUT w Szczecinie potwierdza zamieszkanie niżej wymienionej osoby/osób: Dane studenta/doktoranta Imię i nazwisko Wydział/Rok studiów/Kierunek Nazwa Uczelni / Szkoły Data zakwaterowania nr alb. Jednocześnie zaświadcza się, że czynsz za zamieszkanie w DS. wynosi ………. zł / miesięcznie. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 26 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI NR 1 71 - 070 Szczecin, ul. Boh. Warszawy 55 tel.: 91 449 42 74 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego data zdania …………………………………………………………………………... WZÓR NR 27 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 switch TV internet. pokrowiec klucz obrus zasłona firana prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra rok/kierunek ………………………………………………………..………..……… Pobrał BIELIZNA POŚCIELOWA KABEL WZÓR NR 28 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina PESEL kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-3 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 29 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. Wydział nazwa uczelni rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo PESEL Miejscowość – gmina kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-3 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 30 WZÓR NR 31 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 32 PESEL: …………………………….. DS-3 .................................................. Nazwisko i Imię …............. Nr pokoju .................... Wydział …………… Nr albumu ................. Rok studiów Data zakwaterowania:.................. IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX Wykwaterowano dnia: .................................... WZÓR NR 33 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI Nr 3 71 - 064 Szczecin, al. Piastów 26 te.: 91 449 44 17, 91 449 44 18 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego data zdania …………………………………………………………………………... Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 odkurzacz TV internet. switch klucz obrus KABEL miska prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra BIELIZNA POŚCIELOWA kompl. porz. rok/kierunek ………………………………………………………..………..……… Pobrał WZÓR NR 34 WZÓR NR 35 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (studenci/doktoranci ZUT) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. Wydział nazwa uczelni rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina PESEL kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (studenci/doktoranci ZUT) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS- 4 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 20. każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 36 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. Wydział nazwa uczelni rok i kierunek studiów _____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) ulica nr domu/mieszkania ………………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo PESEL Miejscowość – gmina kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek miesięcznych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS-4 zobowiązuję się do regulowania czynszu przelewem w terminie do 5. dnia każdego miesiąca (wg daty wpływu na konto ZUT) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca ) WZÓR NR 37 STRONA 1 KWESTIONARIUSZ (pozostałe osoby wg stawek dobowych) ………………………..……..…….. …………..… Szczecin, dn. ..............20.....r. nazwisko i imię/imiona Mieszkańca nr albumu ………………………… ……………………….. …..……………………… data i miejsce urodzenia imię i nazwisko rodowe ojca imię i nazwisko rodowe matki ………………………… ……………………………… …………….…….. nazwa uczelni Wydział rok i kierunek studiów _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adres miejsca pobytu stałego …………… ………….………… …………… …………………….…. Województwo Miejscowość – gmina kod pocztowy Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres miejsca pobytu stałego) …………… ………….………… Województwo Miejscowość – gmina ulica nr domu/mieszkania …………… …………………….…. kod pocztowy ulica nr domu/mieszkania ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PESEL Telefon kom. Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data zakwaterowania …………20 r. ........................................... (podpis Mieszkańca ) Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 STRONA 2 OŚWIADCZENIE (pozostałe osoby wg stawek dobowych) Ja, niżej podpisany (a), mieszkaniec DS.-4 zobowiązuję się do regulowania opłat za dobowe korzystanie z DS. z góry, najpóźniej w dniu zakwaterowania/dokonania przedłużenia pobytu (wg daty wpłaty na konto ZUT/do kasy DS.) oraz oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Domów Studenckich ZUT w Szczecinie oraz właściwych Zarządzeń i Komunikatów Rektora ZUT w Szczecinie, dotyczących zasad odpłatności a także wysokości opłat za korzystanie z Domów Studenckich ZUT. Równocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz do: ponoszenia solidarnej odpowiedzialności za ewentualne szkody spowodowane dewastacją pomieszczeń, urządzeń i wyposażenia w zajmowanym przeze mnie pokoju jak i w pomieszczeniach wspólnych w przypadku nie wykrycia sprawców dewastacji, przestrzegania przepisów p.poż. , przestrzegania zakazu używania w pokojach dodatkowych urządzeń elektrycznych i grzewczych, niezwłocznego powiadomienia biura DS. o fakcie utraty statusu studenta (dzień obrony pracy, skreślenia z listy studentów itp.) oraz o zmianie moich danych adresowych. W razie nie dokonania stosownego rozliczenia w biurze DS. upoważniam administrację DS. do przeniesienia moich ruchomości do magazynu. Za mienie osobiste przywiezione do domu studenckiego ponoszę osobistą odpowiedzialność. ........................................... (podpis Mieszkańca) WZÓR NR 38 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 39 PESEL: …………………………….. DS-4 .................................................. Nazwisko i Imię …............. Nr pokoju .................... ................. Wydział Rok studiów Data zakwaterowania:.................. IX X XI XII I II …………… Nr albumu ROK 2013/2014 III IV V VI VII VIII IX Wykwaterowano dnia: ............................................ WZÓR NR 40 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI Nr 4 71062 Szczecin, ul. Szwoleżerów 1/2 tel.: 91 449 45 88, 91 449 43 51 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego TV internet. lampka klucz obrus zasłona firana prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra rok/kierunek ………………………………………………………..………..……… Pobrał BIELIZNA POŚCIELOWA KABEL data zdania …………………………………………………………………………... Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 41 WZÓR NR 42 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 43 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 44 WZÓR NR 45 Dom Studencki nr 5 ZUT w Szczecinie Rok akademicki IX X XI 2013 / 2014 XII I II III IV V VI VII VIII Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 IX ODLEGŁOŚĆ DOLNEJ KRAWĘDZI TABELI OD DOLNEJ KRAWĘDZI KOPERTY – 1,5 cm Nadruk na stronie gdzie umieszcza się dane adresowe ! WZÓR NR 46 WZÓR NR 47 Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 WZÓR NR 48 Szczecin, dnia ………..…20...… r. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie DOM STUDENCKI Nr 5 71 - 064 Szczecin, al. Piastów 24 te.: 91 449 47 58, 91 449 48 58 Karta wyposażenia studenta Pan/Pani ……………………………………………………… nr pokoju ………. rok/wydział ………………………………………………………..………..……… Pobrał ………………………………………… …………………………………………. podpis wydającego podpis pobierającego TV internet. lampka klucz obrus zasłona firana KABEL prześcieradło poszewka powłoka koc poduszka kołdra BIELIZNA POŚCIELOWA data zdania …………………………………………………………………………... WZÓR NR 49 …………………………………………… NAZWISKO I IMIĘ Szczecin, dn.…………………………. ……………… NR POKOJU OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w przypadku dokonania przeze mnie dewastacji na terenie Domu Studenckiego zobowiązuję się do pokrycia równowartości zniszczonych przeze mnie przedmiotów lub równowartości poniesionych przez ZUT kosztów naprawy szkód, zgodnie z wyceną dokonaną przez kierownika Domu Studenckiego . Wysokość kwoty za dokonaną dewastację zostanie ustalona na podstawie dowolnie wybranych przez kierownika Domu Studenckiego trzech ofert zakupu lub usługi. Akceptuję wysokość kwoty, o której zostanę powiadomiony w ciągu 14 dni od stwierdzenia dokonania przeze mnie dewastacji. ……………………………………………….. PODPIS MIESZKAŃCA Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33 ISTOTNE WARUNKI ZAMÓWIENIA: 1. Termin wykonania usługi : 21 dni od dnia podpisania umowy 2. Sposób zapłaty : przelew na rachunek bankowy w ciągu 14 dni od daty przekazania przedmiotu zamówienia w formie protokołu zdawczo-odbiorczego bez uwag OFERTĘ NALEŻY ZŁOŻYĆ W ADMINISTRACJI OSIEDLA STUDENCKIEGO ZUT W SZCZECINIE, UL. SIKORSKIEGO 31/32 POK. NR 5 DO DNIA 07.05.2013r. DO GODZ. 15.00 W FORMIE PISEMNEJ LUB W FORMIE ELEKTRONICZNEJ NA ADRES : [email protected] ZA NAJKORZYSTNIEJSZĄ OFERTĘ ZOSTANIE UZNANA TA, KTÓRA BĘDZIE ZAWIERAĆ NAJNIŻSZĄ CENĘ ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA "Złożenie zapytania ofertowego, jak też otrzymanie w wyniku zapytania oferty cenowej nie jest równoznaczne ze złożeniem zamówienia przez ZUT w Szczecinie i nie łączy się z koniecznością zawarcia przez niego umowy." Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie, Osiedle Studenckie Ul. Sikorskiego 31/32 70-313 Szczecin, tel.: 91 449 40 63, 91 484 24 33