liga obrony kraju

LIGA OBRONY KRAJU
Zarząd Miejsko - Gminny
w Nowej Dębie
ul. Jasna 5
39-460 Nowa Dęba
Koło Strzeleckie
E-TAWERNA
Nowa Dęba
Deklaracja członkowska
Informacje o kandydacie:
Imię ...........................................................................................................................................................
Nazwisko ..................................................................................................................................................
Adres ........................................................................................................................................................
Kod pocztowy ............................................... Miejscowość (poczta) .......................................................
Telefon kontaktowy …...............................................................................................................................
Data urodzenia: ........................................................................................................................................
Dodatkowe dane dodatkowe:
adres e-mail …..........................................................................................................................................
Niniejszym deklaruję chęć przystąpienia do Koła Strzeleckiego E-TAWERNA Nowa Dęba przy Zarządzie Miejsko - Gminnym LOK w Nowej
Dębie. Zapoznałem się z Regulaminem Koła oraz Statutem Ligi Obrony Kraju.
Zobowiązuję się wpłacić roczną składkę członkowską w wysokości ustalonej przez Zarząd Koła na dany rok kalendarzowy na konto
pomocnicze Koła Strzeleckiego E-Tawerna Nowa Dęba (lub osobiście do Skarbnika Koła)
W związku z deklaracją chęci przystąpienia do Koła Strzeleckiego E-TAWERNA Nowa Dęba przy Zarządzie Miejsko-Gminnym LOK
w Nowej Dębie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów statutowych klubu zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). Świadomy/a
odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) oświadczam, że nie
byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
Data:
Podpis kandydata:
data (dd-mm-yyyy)
(czytelny podpis kandydata)
===============================================================================
Tę część wypełniają rodzice / opiekunowie prawni kandydatów niepełnoletnich*.
Wyrażam zgodę na działanie w Kole Strzeleckim E-TAWERNA Nowa Dęba przy Zarządzie Miejsko-Gminnym LOK w Nowej Dębie
mojego(ej) syna/córki/dziecka podlegającego* mojej opiece. Przejmuję na siebie pełną odpowiedzialność do czasu osiągnięcia przez niego
(nią) pełnoletniości, za ewentualnie powstałe szkody materialne, wyrządzone przez (syna/córkę).
Jednocześnie wyrażam zgodę na udział (syna/ córki*) w organizowanych przez Koło Strzeleckie E-TAWERNA Nowa Dęba przy Zarządzie
Miejsko - Gminnym LOK w Nowej Dębie zajęciach (zawody, zajęcia szkoleniowe, wyjazdy itp.)
Podpisy rodziców / opiekunów prawnych:
……………………………………...
………………………………………..
____________________________________________________________________________________________
NIP 521-008-68-32 / Podkarpacki Zarząd Wojewódzki LOK / 35-205 Rzeszów / ul. Gołębia 10
Koło Strzeleckie E-Tawerna Nowa Dęba / ul. Jasna 5 / 39-460 Nowa Dęba