Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Słowiańska 13 58
Transkrypt
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Słowiańska 13 58
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Słowiańska 13 58-210 Łagiewniki Łagiewniki………………................. ……………………………………….. (imię i nazwisko) ……………………………………….. (adres zamieszkania) ……………………………………….. (Pesel) ……………………………………….. (nr telefonu) OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam niniejszym, że wyrażam zgodę na wykonanie: odcinka sieci wodociągowej / sieci kanalizacji sanitarnej * przyłącza wodociągowego / przyłącza kanalizacji sanitarnej * Dz = ………. mm Dz = ………. mm na działce nr …………………. przy ulicy ………….……………….. w ………..………...... stanowiącej moją własność, zgodnie z przedstawionym mi przebiegiem sieci wodociągowej / kanalizacji sanitarnej* Zobowiązuję się do nie wznoszenia jakiegokolwiek obiektu budowlanego w odległości 2 metrów od osi w każdą stronę oraz do nie sadzenia drzew, krzewów w odległości 1 metra od osi w każdą stronę na trasie przebiegu sieci wodociągowej / kanalizacyjnej* chyba, że przepisy określają bardziej rygorystyczne wymagania. Ponadto wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości w celu przeprowadzenia konserwacji, remontów, wymiany i innych czynności eksploatacyjnych na wyżej wymienionym uzbrojeniu teren. Jednocześnie nie będę wnosił żadnych roszczeń w związku z wykonaniem i utrzymaniem wyżej wymienionego uzbrojenia na działce stanowiącej moją własność. W przypadku zmiany stanu własności przedmiotowej działki, powiadomię o podjętym zobowiązaniu następców prawnych. ............................................... Miejscowość, Data ............................................... Podpis * niepotrzebne skreślić tel. (74) 8939364, fax. (74) 8940092, www.zuk-lagiewniki.pl, e-mail: [email protected], NIP 882 211 83 41, REGON 022116748, KRS 0000468404 Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej IX Wydział Gospodarczy Wysokość kapitału zakładowego 1.542.000,00 zł