Wniosek o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
W SOSNOWCU
Wniosek złożono
Nr sprawy:
w dniu.............................................
Wypełnia MOPS
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego
lub tłumacza – przewodnika
1. Informacje o wnioskodawcy
DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
DANE PERSONALNE PRZEDSTAWICIELA
Imię............................................................
USTAWOWEGO, OPIEKUNA
Nazwisko....................................................
PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA
Data urodzenia .............................r.
Imię............................................................
Dowód osobisty seria ......... nr ..................
Nazwisko....................................................
PESEL
Data urodzenia .............................r.
NR RACHUNKU BANKOWEGO
Dowód osobisty seria ......... nr ..................
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały)
Kod pocztowy
-
ADRES DO KORESPONDENCJI
Kod pocztowy
-
Miejscowość ............................................... Miejscowość ...............................................
Ulica .......................................................... Ulica ..........................................................
Nr domu .................... Nr m. ............ piętro ........ Nr domu ...................... Nr m. .....................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ......................
Powiat ........................................................
nr telefonu .................................................
Województwo .............................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ......................
nr telefonu .................................................
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego
lub tłumacza - przewodnika
str.1
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu
2. Forma przekazania przyznanego dofinansowania
rachunek bankowy podany w pkt 1
odbiór w kasie MOPS w Sosnowcu (ul. 3-go Maja 33, pokój nr 108)
rachunek bankowy tłumacza
3. Cel dofinansowania:
usług tłumacza języka migowego
usług tłumacza - przewodnika
4. Miejsce oraz termin rozpoczęcia i przewidywany, czas realizacji zadania wraz z
uzasadnieniem konieczności korzystania z usług tłumacza:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
5. Przewidywany koszt realizacji zadania:
- przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
…………….. zł brutto (słownie złotych:………………………………………………………………….)
-przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
………………………………………………………………………………………………………………….
- przewidywany łączny koszt usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
……………… zł brutto (słownie zł:………………………………………….………………………….)
6. Kwota wnioskowanego dofinansowania: …………………………………………………. zł
(słownie zł:………………………………………………………………………………………………….)
*) właściwe zakreślić znakiem X
str.2
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu
7. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Cel
(nazwa zadania ustawowego oraz
/lub nazwa programu, w ramach
którego przyznana została pomoc)
Nr i data
zawarcia
umowy
tak
Kwota
przyznana
nie
Termin
rozliczenia
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON
tak
Kwota
rozliczona
nie
Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego
zobowiązania ............................. .....................................................................................
...................................................
8.Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy
Oświadczam, że prowadzę ........... osobowe gospodarstwo domowe i miesięczny dochód
netto wraz z osobami wspólnie prowadzącymi gospodarstwo domowe
wynosi .............................................. zł. na 1 osobę
9.Załączniki wymagane do wniosku
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Kserokopie aktualnych dokumentów
potwierdzających stopień niepełnosprawności
lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku
życia) wraz z oryginałami – do wglądu
2.
Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające
informację o rodzaju niepełnosprawności, wg
załącznika
3.
Dokument potwierdzający wpis do rejestru
tłumaczy PJM (Polski Język Migowy), SJM
(SystemJęzykowo-Migowy), SKOGN (Sposoby
Komunikowania się Osób Głuchoniewidomych)
Załączono
(zaznaczyć
właściwe)
Uzupełniono
(zaznaczyć
właściwe)
Data
uzupełnienia
Miejski Ośrodek Pomocy
Społecznej
Oświadczam , że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą.
str.3
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 33.
Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst
jednolity: Dz.U. z 2011, Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami). Pozyskane dane
nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z
przepisów prawa. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu mają prawo dostępu do ich treści, a także
prawo ich poprawiania.
UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje
wniosek z dalszego rozpatrywania.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...” czytelnie
i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich
rubryk formularza.
........................................................ dnia ..................................r.
podpis Wnioskodawcy
Weryfikacja wniosku:
pozytywna
negatywna
d at a , p od p is:
str.4
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu
załącznik
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sosnowcu w celu ubiegania się
przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika
(prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko...........................................................................................................................
Data urodzenia.....................................................................................................
Miejsce zamieszkania................................................................................................................
1.
Na
podstawie
zgromadzonej
dokumentacji
medycznej
stwierdza
się,
że
niepełnosprawność pacjenta dotyczy:
  słuchu
  mowy
  inne (jakie)

…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług
tłumacza - przewodnika (zaznaczyć właściwe):
  nie
 
tak – uzasadnienie:
…....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................
m ie jsco wo ść i da ta
..........................................
p ie czę ć i po dp is le ka rza
* właściwe zakreślić znakiem X
str.5
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika