docUwarunkowania anatomiczne implantacji śródkostnej w szczęce i
download 
Reklamacja Transkrypt
Uwarunkowania anatomiczne implantacji śródkostnej w szczęce i
Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA 2008, tom IX, nr 4 (33) Stanisław Majewski, Piotr Majewski Uwarunkowania anatomiczne implantacji śródkostnej w szczęce i żuchwie Anatomical conditions in intraoseeous implantation in maxilla and mandibula Streszczenie Opracowanie niniejsze jest kolejnym artykułem z cyklu obejmującego problematykę podstaw współczesnej implantologii stomatologicznej.Wychodząc z założenia, że uzębienie naturalne jest najlepszym wzorem dla rekonstrukcji implantoprotetycznej, na wstępie opisano warunki anatomiczne i topografię rejonu twarzoczaszki u osób dorosłych przed utratą zębów. Następnie przedstawiono wewnętrzną strukturę kości szczęki i żuchwy zarówno w warunkach normy fizjologicznej jak również przeanalizowano zmiany w niej zachodzące w ciągu życia i w wyniku osteoporozy. Ponieważ wraz ze zmianami kostnymi następują pozorne przemieszczenia przebiegu naczyń i nerwów (np. w kanale żuchwowym) opisano również unerwienie i unaczynienie tej okolicy twarzoczaszki. Poszczególne sekwencje tekstu o treści anatomicznej komentowane są uwagami odnoszącymi się do praktyki implantologicznej. Summary This is the next article presenting problems of contemporary dental implantology. Because natural dentition is the best pattern for implantoprosthetic reconstruction, the anatomical conditions and maxillofacial topography in adults is described. The physiological osseous structures of maxilla and mandibula and their changes depending on age and osteoporosis is presented. Alterations in bone morphology lead to apparent displacement of intraosseous nerves and blood vessels, the authors describe innervation and blood supply of maxillofacial bone structures. Those problems are described in correlation to implantological practice. - Katedra Protetyki Stomatologicznej IS CMUJ Pracownia Implantologii Stomatologicznej IS CMUJ - - - - Wprowadzenie Jednym z najważniejszych elementów decydujących o możliwości stosowania wszczepów jako elementów filarowych protez zębowych lub zakotwiczających protezy twarzy (ektoprotezy) są odpowiednie warunki anatomiczne tego rejonu twarzoczaszki, a w tym: ilość i jakość struktur kostnych, topografia zatok szczękowych i nosa oraz przebieg kanału żuchwowego. 10 Uwaga praktyczna: w praktyce implantologicznej główny problem polega na tym, że do stabilnej instalacji wszczepów śródkostnych potrzebna jest podobna ilość kości jak dla korzeni zębów naturalnych – podczas gdy konsekwencją utraty zębów jest brak bodźców stymulujących kość, co powoduje przewagę procesów zanikowych nad odtwórczymi, a przez to pogorszenie warunków anatomicznych dla implantacji. Wynikający z tego wniosek praktyczny to zalecenia dotyczące specjalnego postępowania podczas usuwania zębów, poekstrakcyjnego zaopatrzenia rany i zabiegów regeneracyjnych oraz wczesnego leczenia protetycznego z zastosowaniem uzupełnień protetycznych, które nie tylko będą powodem przeciążeń i urazów dla tkanek podłoża ale mogą dostarczać pozytywnych bodźców czynnościowych m.in. stymulujących lepsze ukrwienie tkanek podłoża sprzyjające procesom odtwórczym. Wyrostek zębodołowy szczęki zapewnia minimalną przestrzeń dla korzeni zębów, zwłaszcza siekaczy i kłów, które w warunkach normy morfologicznej wysunięte są do przodu w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego, a ich korony zachodzą przed siekacze dolne. Wyrostek zębodołowy szczęki w części podjarzmowej stanowi najważniejszą podporę w rozpraszaniu sił żucia zębów szczęki – jest to tzw. podpora jarzmowa (patrz niżej). Część zębodołowa szczęki kończy się za ostatnim zębem trzonowym guzem, który podlega intensywnym zmianom w ciągu życia, a także znacznemu zróżnicowaniu osobniczemu. Do 7 roku życia guz ten występuje w postaci szczątkowej (Ryc. 1a) i dopiero po ukończeniu 20 roku życia guz szczęki jest w pełni ukształtowany, a na jego powierzchni znajdują się otwory zębodołowe jako wejścia do kanałów zębodołowych (Ryc. 1b), natomiast po 50 roku życia guz szczęki znów ulega inwolucji (Ryc. 1c). Uwaga praktyczna: dla praktyki implantologicznej oznacza to, że guz szczęki jako twór niestabilny nie jest odpowiednim miejscem dla implantacji wszczepów filarowych. Dla zrozumienia stosunków anatomicznych struktur kostnych konieczne jest rozważenie sytuacji jaka występuje u osób uzębionych, także dlatego, że uzębienie naturalne jest najlepszym wzorem dla rekonstrukcji implantoprotetycznej. Osie zębów szczęki leżą skośnie dośrodkowo, a nie w linii pionowej osi czaszki (Ryc. 2). W konsekwencji korzenie zębów w łuku szczęki ułożone są ciaśniej niż ich korony, które wychylają się nieco na zewnątrz. W stosunku do osi pionowej, osie siekaczy odchylają się ok. 3°, a osie trzonowców około 1,5-2°, co powoduje, że kostna ściana przedsionkowa zębodołu jest prawie dwukrotnie grubsza niż ściana podniebienna. Struktura ścian zębodołu – ma istotne znaczenie zarówno dla uzębienia naturalnego, jak i procesów następujących po utracie zębów, a też jest ważnym parametrem dla określenia wskazań do implantacji. Przegrody międzyzębowe mają gru- 2008, tom IX, nr 4 (33) Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA Ryc. 1a. Czaszka 5-6-letniego dziecka – strona prawa. Tuberculum retromolare nie jest jeszcze wykształcony (a – Sulci alveolares). Ryc. 1b. Czaszka ok. 30-letniego mężczyzny - widok z prawej strony. Silnie wykształcony Tuberculum retromolare (a – Foramina alveolaria). - - - - - Ryc. 1c. Czaszka 62-letniego mężczyzny - widok z prawej strony. Znaczny zanik Tuber retromolare (a – Sulci alveolares). bość 0,7-1,4 mm i podobnie jak inne części ściany zębodołu zbudowane są z warstwy kości zbitej i gąbczastej. Kość zbita szczęki o grubości od 100 do 800 µm różni się od kości pozostałej części szkieletu ze względu na dośrodkowo ułożone pęczki włókien cementowo-zębodołowych (patrz niżej). Więzadła zębodołowo-zębowe, stanowiące aparat zawieszeniowy zębów, obciążają kość gąbczastą przyległą do korzeni w wyniku czego beleczki kostne przyjmują kierunek toru obciążenia. Ze względu na główny udział części bocznych wyrostka w rozpraszaniu sił żucia zębów szczęki, taka orientacja beleczek kości gąbczastej jest najwyraźniejsza w rejonie pierwszego zęba trzonowego (Ryc. 3). Pionowo-promieniste beleczki odchodzą od kości zbitej blisko wierzchołka korzenia i rozprzestrzeniają się na kształt wachlarza wnikając w kość zbitą ściany zatoki szczękowej lub dna nosa. Takie pionowo-promieniste ułożenie w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u Ryc. 2. Osie długie zębów widoczne na przekroju czołowym na wysokości drugiego górnego i dolnego zęba trzonowego (wg Pernkopf a). beleczek najprawdopodobniej jest odzwierciedleniem odpowiedzi kości na obciążenie typu “ciągnij i pchaj” w czasie żucia. Od beleczek pionowo-promienistych należy odróżnić poziomo-promieniście zorientowane beleczki, które występują w przegrodach międzykorzeniowych (ryc. 3a). Wyraźniej się różnicują w rejonie przedtrzonowców i trzonowców niż między siekaczami, co jest prawdopodobnie odzwierciedleniem dwóch funkcji: z jednej strony, przeciwdziałają siłom trakcyjnym wywieranym na ozębną, a z drugiej strony mogą ulegać różnicowemu obciążeniu spowodowanemu przechyleniem zębów w czasie żucia. Nie wiadomo dokładnie czy teoretycznie możliwy rotacyjny ruch zęba wokół swojej osi długiej występuje in vivo; ale jeśli tak, wpływałby również na konfigurację beleczek międzyzębowych, poprzez trakcję włókien cementowozębodołowych. Wzajemne relacje topograficzne między zębami szczęki a zatoką szczękową i jamą nosową W rejonie siekaczy kość gąbczasta ściany zębodołu przebiega do cienkiej kości zbitej dna nosa. Długie korzenie kłów często sięgają aż do otworu podoczodołowego w bocznej ścianie nosa. Beleczki kości gąbczastej rozprzestrzeniające się od ścian zębodołu zębów przedtrzonowych i trzonowych graniczą z cienką kością zbitą zatoki szczękowej (Ryc. 3). W 70% przypadków, dno zatoki szczękowej leży poniżej poziomu dna nosa i zwykle jest wklęsłe o gładkich ścianach. Wierzchołki korzeni drugiego zęba trzonowego, a często także pierwszego, znajdują się w najmniejszej odległości od zatoki szczękowej. 11 Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA Ryc. 3. Kość gąbaczasta w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych w szczęce - układ beleczek kostnych zgodny z kierunkiem działania sił zgryzowych, a) – pionowo-promieniste beleczki kostnedochadzą do dna zatoki szczękowej (c) i dna nosa. b) – beleczki poziomo-promieniste w przestrzeniach miedzykorzeniowych. 2008, tom IX, nr 4 (33) Ryc. 4. Prawa zatoka szczękowa, widoczne korzenie zębów trzonowych. Ściana zębodołu tych dwóch zębów może wyginać się w łuk w kierunku przednim nad dnem zatoki szczękowej tak, że zatoka jest mniej lub bardziej podzielona (Ryc. 4). Uwaga praktyczna: po utracie zębów występuje stopniowa atrofia struktur kostnych zębodołu stopniowo powiększa się światło zatok szczękowych, a ich dno obniża się tak, że kilka lat po utracie zębów zwykle tylko cienka kostna blaszka oddziela dno zębodołu od zatoki szczękowej. - - - - - Struktura kości wyrostka zębodołowego żuchwy oraz zmiany związane z wiekiem W implantologii szczególnie interesuje nas trzon żuchwy, czyli część składająca się z podstawy, na której opiera się część zębodołowa, natomiast dla protetyki konwencjonalnej ważne są też wyniosłości, linie, doły i guzowatości, jako miejsca przyczepów mięśniowych – co zostało opisane w pierwszym artykule z tego cyklu. Trójkąt zatrzonowy żuchwy zlokalizowany na przejściu trzonu żuchwy w gałąź, odpowiada guzowi szczęki (Ryc. 5).Trójkąt ten wyznacza od strony języka linia skroniowa, a od strony policzka linia skośna. Uwaga praktyczna: u dorosłych w pewnych okolicznościach trójkąt zatrzonowy może być brany pod uwagę jako miejsce implantacji, ponieważ kanał żuchwy biegnie ok. 8,0 mm środkowoogonowo do dna trójkąta zatrzonowego, przy prawidłowym kącie żuchwy 120° tj. w przypadkach znacznej atrofii (patrz dalej). Odległość między dwoma zatrzonowymi trójkątami wynosi 60-65 mm, czyli nieco więcej niż między guzami szczęki, która średnio wynosi 50 mm, gdyż łuk zębowy szczęki jest węższy niż łuk zębowy żuchwy. Z drugiej strony, jeśli odległość między guzkami dystalno-policzkowymi drugich dolnych zębów trzonowych (odległość trzonowa) porównamy z odległością między bruzdami środkowymi każdego trzonowca żuchwy, oba łuki zębowe mają ok. 55 mm (Ryc. 2). Dzięki skośnemu ułożeniu zębów i różnym punktom kontaktu między nimi, linie między łukami górnym i dolnym pokrywają się, co należy brać pod uwagę, jeśli miejscem implantacji ma być trójkąt zatrzonowy. Osie długie zębów żuchwy skierowane są do wewnątrz względem osi pionowej czaszki, tak że ich korony po przeciwnych stronach leżą bliżej siebie niż korzenie (Ryc. 2). W odniesieniu do ściany zębodołu oznacza to, że kość korowa jest grubsza od strony językowej niż policzkowej. Jednak rozpatrywane jako całość wyrostka zębodołowego dojrzałej żuchwy są 12 Ryc. 5. Żuchwa z otwartym Canalis mandibulae: a) Fossa retromolaris, b) Linea obliąua, c) Crista temporalis. bardziej zróżnicowane, zarówno językowo i policzkowo, niż odpowiadające im struktury szczęki. Struktura ściany zębodołu w sensie zależności kierunkowych między beleczkami kości gąbczastej ściany zębodołu jest w zasadzie taka sama jak w szczęce, z takim wyjątkiem, że układ pionowo-promienisty wokół poszczególnych zębów jest bardziej stały (Ryc. 6). Przebieg kanału żuchwowego rozpoczyna się otworem żuchwy, który mieści się centralnie między przednim i tylnym brzegiem gałęzi żuchwy, ok. 1,0 cm nad i 2,0 cm za koroną trzeciego zęba trzonowego. Kanał przechodzi skośnie w dół przez kość gąbczastą gałęzi żuchwy i dociera do trzonu, leżąc w jednakowych odstępach między powierzchnią językową i policzkową kości zbitej (Ryc. 7). Odległość części poziomej od dna zębodołu wynosi 3,0-4,0 mm w rejonie trzeciego zęba trzonowego i ok. 8,0 mm w rejonie pierwszego zęba trzonowego. W równych odstępach kanaliki zębodołowe żuchwy przechodzą prostopadle od kanału do zębodołu (Ryc. 7). Pomiędzy pierwszym i drugim zębem przedtrzonowym, kanał skręca ostro w kierunku policzka (kanał bródkowy) i otwiera się na zewnątrz jako otwór bródkowy. Blisko tego otwarcia krótki, wygięty kanał znajdujący się w środku kości gąbczastej odchyla się w płaszczyźnie czołowo-ogonowej jako kanał przysieczny (Ryc. 7), w którym biegną nerwy i naczynia kłów i siekaczy. Uwaga praktyczna: Opis powyższy odnosi się do topografii stwierdzanej u osób młodych z naturalnym uzębieniem, co znacząco zmienia się w miarę starzenia się i utraty zębów. Wówczas w wyniku znacznego zaniku i przebudowy wewnętrznej struktur kostnych, kanał żuchwowy i otwór 2008, tom IX, nr 4 (33) bródkowy znajduje się coraz bliżej grzbietu wyrostka zębodołowego i wg Neukam na odcinku od otworu żuchwowego do otworu bródowego kanał żuchwy ma kształt litery „S”, przy czym nie przebiega centralnie, lecz jest zlokalizowany bliżej językowej strony żuchwy. Dla implantacji w tym rejonie ważna jest informacja, że największa odległość kanału od policzkowej (zewnętrznej) powierzchni żuchwy wynosząca ok. 5,0 mm znajduje się na wysokości pierwszego i drugiego zęba trzonowego i zmniejsza się w miarę zbliżania się do otworu bródowego. Z tych samych powodów (tj planowania implantacji) należy pamiętać, że zbita warstwa kości po policzkowej stronie żuchwy jest grubsza i ma zwiększoną gęstość (w okolicy 1-go i 2-go zęba trzonowego ok. 3,0 mm) niż po stronie językowej. Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA Ryc. 6. Kość gąbczasta okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych w żuchwie po prawej stronie: a) układ pionowy beleczek kostnych, b) układ poziomy beleczek kostnych. - - - - - Zmiany w kształcie żuchwy w ciągu życia U noworodka, część zębodołowa trzonu żuchwy jest dwa razy wyższa niż część podstawna. Jednak do okresu młodzieńczego podstawna część zwiększa się 4-krotnie, natomiast część zębodołowa tylko 2-krotnie. Po utracie zębów, atrofii ulega głównie część zębodołowa, chociaż w miarę starzenia się proces degeneracyjny również obejmuje część podstawną, bardziej na powierzchni językowej niż policzkowej (przedsionkowej). Nacisk spowodowany przez źle dopasowaną protezę może przyspieszyć lub nawet sprowokować zanik kości zbitej od powierzchni językowej żuchwy. Na ryc. 8 przedstawiono sytuację kiedy u 65-letniej osoby z całkowitą protezą, kanał żuchwy otwarty był na powierzchni językowej na dużej odległości, tak że nerw zębodołowy dolny z towarzyszącymi naczyniami przebiegał tuż pod błoną śluzową (Ryc. 8). U innego pacjenta w wieku 62 lat, nerw zębodołowy dolny przedni znajdował się tuż pod błoną śluzową na dnie jamy ustnej (Ryc. 9). Takie usytuowanie tych nerwów powoduje, że pacjenci po założeniu protez odczuwają znaczny ból. Zanik wyrostka zębodołowego żuchwy w miarę upływu lat lub po utracie zębów prowadzi do zmian kąta żuchwy: u noworodków wynosi on ok. 150°, a u dorosłych ok. 120° natomiast u ludzi starych kąt żuchwy znów zbliżony jest do kąta w wieku dziecięcym, a nawet może przekroczyć 160°.Ta zmiana kąta towarzysząca atrofii również wpływa na trójkąt zatrzonowy, który zagłębia się w kości i w ten sposób zbliża się do kanału żuchwowego. Uwaga praktyczna: wynika z tego praktyczny wniosek, że trójkąt zatrzonowy nie może być wykorzystany jako miejsce implantacji w atroficznej żuchwie u ludzi starszych. Rejon przyzębia. Wnętrze zębodołu wyściela okostnowa tkanka łączna, składająca się z płasko ułożonych pęczków splecionych włókien kolagenu (Ryc. 10). Między skupiskami tej sieci włókien, do kości zbitej ściany zębodołu przechodzą pęczki włókien cementowozębodołowych.Badania okolicy przyzębia u ludzi w mikroskopie skaningowym wykazały, że przynajmniej wzdłuż środkowych 2/3 przegrody, włókna Sharpeya nie są tak mocno splecione jak uważano. Pęczki włókien kolagenu penetrują powierzchnię okostnej równolegle (Ryc. 11) i dzielą się na jednostki morfologiczno-czynnościowe na dużych odległościach. Udało się wykazać, że u ludzi splot żylny ozębnowy lokalizuje się tylko w części podstawnej aparatu zawieszeniowego zęba.Stwierdzono bowiem,że u niektórych zwierząt jest tendencja do zanikania takich systemów (w miaw w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u Ryc. 7. Canalis mandibulae żuchwy, otwarty od strony kanałowej: a) Canaliculi alveolares, b) Foramen mentale, c) Canalis incisivus (Canalis alveolaris inferior anterior). rę rozwoju) – u małp są one znacznie mniej rozwinięte niż u królików.Zębowo- zębodołowe włókna Sharpeya kotwiczą się w kości zbitej przez wniknięcie do okostnej ściany zębodołu (Ryc. 10). Szerokość otworów kotwiczenia w kości zbitej zwiększa się z ok. 100 µm w wieku młodzieńczym do ok. 10-krotnej wielkości w późniejszym wieku (Ryc. 12). Dlatego ściana zębodołu u ludzi starszych przypomina bardziej kość gąbczastą niż zbitą. Uwaga praktyczna: wg niektórych autorów, opisane zmiany występujące w kości zbitej ścian zębodołu to jeden z mechanizmów atroficznych procesów postępujących z wiekiem w strukturach kostnych tego rejonu – stąd ich znajomość może mieć znaczenie w kompleksowym rozpatrywaniu uwarunkowań do śródkostnej implantacji. 13 Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA 2008, tom IX, nr 4 (33) Ryc. 8. Żuchwa 65-letniego mężczyzny. Widok powierzchni językowej. Po usunięciu śluzówki z dna jamy ustnej N. alveolaris inferior oraz A. alveolaris inferior, ze względu na atroficzny rozpad tkanki kostnej oraz otwarcie Canalis alveolaris, są odsłonięte w kierunku dośrodkowym. Ryc. 10. Okostna ściany zębodołu. Między rozległymi, zygzakowato ułożonymi pęczkami włókien kolagenowych znajdują się po trzy połączone zatoki, przez które pęczki włókien kolagenowych wnikają do kostnej ściany zębodołu (zdjęcie z mikroskopu elektronowego, negatyw, 1600- krotne powiększenie). Ryc. 9. Żuchwa 62-letniego mężczyzny. Zanik Pars basalis z otwarciem Canalis incisivus. N. incisivus (N. alveolaris inferior anterior) leży bezpośrednio pod śluzówką dna jamy ustnej; a) N. i A. nasalis lateralis, b) R. perforans do Plexus caninus. - - - - - Unerwienie szczęki Włókna nerwów czuciowych dla zębów szczęki pochodzą z odgałęzień drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego (nerwu szczękowego), przy czym ostatnie badania wykazują, że odgałęzienia do siekaczy i kłów połączone są również z jego pierwszą gałęzią (nerwem ocznym). Centrum wszystkich nerwów czuciowych zębów szczęki zlokalizowane jest w zwoju trójdzielnym (przebieg anatomiczny nerwów opisuje się w przeciwnym kierunku do przewodzenia bodźców, tzn. od grubszych gałęzi do cieńszych). Nerwy zębodołowe górne tylne odchodzą szczeliną oczodołową dolną od nerwu podoczodołowego przed jego wejściem do oczodołu. Nerwy przechodzą przez szczelinę skrzydłowo-szczękową z dołu skrzydłowopodniebiennego i biegną skośnie w dół przez guz szczęki. Przechodzą przez otwór zębodołowy do kanałów zębodołowych, od których odchodzą gałęzie zębowe i międzyzębowe (międzyzębodołowe) do korzeni zębów trzonowych oraz przegród międzyzębowych i międzykorzeniowych (Ryc. 13). Czaszkowa gałąź nerwów zębodołowych górnych tylnych biegnie dalej do przodu po oddaniu mniejszych gałęzi do błony śluzowej zatoki szczękowej i rozchodzi się wachlarzowato w postaci splotu zębowego w kości gąbczastej przedniej części szczęki (Ryc. 13). Nerwy zębodołowe górne środkowe i przednie również dochodzą do splotu. Odgałęziają się od nerwu podoczodołowego w czasie przebiegu przez podobnie nazwany kanał i penetrują kość zbitą trzonu szczęki, bocznie 14 Ryc. 11. Pęczek włókien koagenowych zęba przedtrzonowego, Każde trzy pęczki włókien tworzą funkcjonalno-morfologiczną całość. do dołu nadkłowego – albo razem albo oddzielnie. Poprzez splot zębowy, włókna doprowadzające kierują się centralnie od przedtrzonowców i dziąseł tej okolicy. Splot zębowy jest szczególnie gęsty w rejonie dołu nadkłowego, który leży w trzonie szczęki poniżej otworu podoczodołowego. Ta przednia część splotu przyjmuje odrębną nazwę, splotu kłowego, ponieważ obejmuje również boczny nerw nosowy (Ryc. 14). Jest to końcowa gałąź przedniego nerwu sitowego, który z kolei jest gałęzią nerwu nosowo-rzęskowego i zgodnie z nazwą jest częścią nerwu ocznego. Uwaga praktyczna: szczególnie interesujący jest fakt, że czuciowe nerwy doprowadzające kłów i siekaczy łączą się z nerwem ocznym, gdyż tłumaczy to dlaczego chorzy z bólem zęba w tym rejonie skarżą się na ból promieniujący do płaszczyzny czołowoskroniowej. Możliwe, że popularna nazwa kła „ząb oczny” ma związek z bólami promieniującymi do okolic oka.W towarzystwie tak samo nazwanej tętnicy, nerw nosowy boczny przechodzi w dół pod błoną śluzową bocznej ściany nosa (Ryc. 9). Gruba gałąź penetruje tę ścianę dochodząc do splotu kłowego (Ryc. 15. Po opuszczeniu otworu podoczodołowego nerw podoczodołowy i jego gałęzie nie unerwiają zębów ani dziąseł. 2008, tom IX, nr 4 (33) Implantoprotetyka S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA Ryc. 14. Unerwienie zębów górnej szczęki u 92-letniej kobiety: a) Nn. alveolares superiorem posteriores, b) N. alveolaris superior anterior, c) Plexus caninus, d) N. alveolaris interior, e) N. incisivus (N. alveolaris inferior anterior). Ryc. 12. Kostna ściana zębodołu pierwszego zęba trzonowego od strony językowej. Żuchwa 55-letniego mężczyzny. Poszerzenie kostno-zębodołowej strefy zakotwiczenia, aż do przekształcenia istoty zbitej w gąbczastą (negatyw, 8-krotne powiększenie). nie można jej nazwać osłonką okołonerwową). W nieregularnych odstępach osłonka ta przyjmuje gałęzie nerwów, które przebiegają przez kość gąbczastą i dają początek gałęziom zębowym i międzyzębowym, które idą prawie prostopadle do góry. Dolny splot zębowy albo nie wytwarza się w ogóle albo tylko w postaci okazjonalnych mostków nerwowych (Ryc. 16, 17). Dystalnie do otworu bródkowego nerw zębodołowy dolny oddaje odgałęzienia do kła i siekaczy i przechodzi pośrodkowo jako nerw bródkowy w swoim własnym kanale w obrębie kości gąbczastej bez osłonki okostnowej. Odpowiednią nazwą dla tego nerwu jest nerw zębodołowy dolny przedni, podobnie kanał, ponieważ w przypadku innej nazwy może być, mylony w nomenklaturze anatomicznej z kanałem siekacza szczęki. Po otwarciu osłonki okostnowej, gałęzie zębowodziąsłowe i towarzyszące im naczynia mogą się rozgałęziać w początkowym odcinku, ale przebiegają dalej w obrębie osłonki okostnowej zanim ją spenetrują (Ryc. 17). W 1/3 badanych przypadków dolny nerw zębodołowy dzieli się przed wejściem do kanału żuchwy oddając gałęzie końcowe: 1) nerw żuchwowo-gnykowy, który przechodzi jako nerw ruchowy w bruździe żuchwowo-gnykowej po wewnętrznej stronie żuchwy do obszaru, który unerwia; 2) z reguły dwa nerwy zębowo-dziąsłowe; 3) nerw zębodołowy dolny przedni (siekacza), najdłuższa gałąź; 4) nerw bródkowy, gałąź najgrubsza (Ryc. 18). Unerwienie dziąseł szczęki i żuchwy Ryc. 13. Unerwienie zębów górnej szczęki u 79-letniego mężczyzny: a) Nn. alveolares superiores posteriors, b) N. alveolaris superior medius, c) N. alveolaris superior anterior, d) Plexus dentalis, e) Plexus caninus, f) N. infraorbitalis. - - - - - Unerwienie żuchwy Czuciowe włókna zębów żuchwy przechodzą w postaci nerwu zębodołowego dolnego do trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego, tj. nerwu żuchwowego. Podobnie jak w przypadku zębów szczęki, centrum włókien szlaku bólowego zlokalizowane są w zwoju trójdzielnym. Uwaga praktyczna: w obrębie kanału żuchwowego nerw zębodołowy dolny przebiega w twardej osłonce okostnowej rozciągającej się do otworu bródowego (Ryc. 18). Ta okostnowa powłoka okrywa również tętnicę i żyłę zębodołową dolną oraz centralne naczynie limfatyczne zębów żuchwy (stąd, w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u Podniebienna powierzchnia dziąsła unerwiona jest nerwami podniebiennymi i nosowo-podniebiennymi. Unerwienie czuciowe powierzchni przedsionkowej dziąsła pochodzi od splotu zębowego, a powierzchni wargowej dziąsła od splotu kłowego. Nerwy podoczodołowe i policzkowe nie biorą udziału w unerwieniu dziąseł (Ryc. 19a). W żuchwie, nerw policzkowy unerwia niewielki obszar powierzchni policzkowej w rejonie pierwszego zęba trzonowego. Reszta dziąsła jest unerwiona przez gałęzie zębowo-dziąsłowe nerwu zębodołowego dolnego po stronie policzkowej, przez nerw zębodołowy dolny przedni (siekacza) po stronie wargowej i przez nerw językowy po stronie językowej (Ryc. 19b). Ukrwienie tętnicze zębów szczęki i żuchwy Zęby szczęki zaopatrywane są w krew poprzez zewnętrzny i wewnętrzny obwód naczyniowy. Od strony grzbietowej 15 Implantoprotetyka - - - - - S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA 2008, tom IX, nr 4 (33) Ryc. 15. Unerwienie zębów szczęki u 65-letniej kobiety: a) Nn. alveolares superiorem posteriores, b) N. alveołaris superior anterior, c) N. infraorbitalis, d) N. nasalis lateriałis po wypreparowaniu bocznej części kostnej ściany nosowej. Wzięto pod uwagę rozgałęzienie nerwu N. nasalis z Plexus caninus. Ryc. 17. Żuchwa 57-letniego mężczyzny. Otwarty Canalis mandibulae i usunięta powłoka okostnowa: a) N. alveolaris inferior, b) N. dentatogingivalis, c) N. mentalis, d) N. incisivus (N. alveolaris inferior anterior). Ryc. 16. Żuchwa 68-letniego mężczyzny. Otwarty Canalis mandibulae. Twarda powłoka okostnowa, która rozciąga się od Foramen mandibulae do Foramen mentałe, ma kolor niebieski. Ryc. 18. Żuchwa 79-letniego mężczyzny. Otwarty Canalis mandibulae i usunięta powłoka okostnowa; a) N. mentalis (nie oznaczony kolorem), b) N. dentatogingivalis, c) N. incisivus (N. alveolaris inferior anterior). tętnice zębodołowe górne tylne tworzą zewnętrzny obwód naczyniowy; odchodzą bezpośrednio od tętnicy szczękowej zanim wejdą do dołu skrzydłowo-szczękowego (Ryc. 13 i 20). Te gałęzie grzbietowe łączą się z tętnicą zębodołową górną środkową i przednią, które odchodzą od tętnicy podoczodołowej, jednej z gałęzi końcowych tętnicy szczękowej.Wreszcie, tętnica nosowa boczna również tworzy zewnętrzny obwód naczyniowy; towarzyszy jej podobnie nazwany nerw i odchodzi od tętnicy ocznej poprzez tętnicę nosowo-rzęskową. Stąd, pięć tętnic tworzy górny zewnętrzny łuk zębowy (Ryc. 20). Wewnętrzny obwód naczyniowy, który zaopatruje zęby szczęki i przylegające dziąsła utworzony jest wyłącznie z końcowych gałęzi tętnicy szczękowej. Tętnica podniebienna zstępująca, która zasila tylną część łuku środkowego pod błona śluzową podniebienia twardego również należy do obwodu (Ryc. 21). Od przodu gałąź zespalająca przechodzi przez otwór siekacza do tego obwodu naczyniowego. Gałąź ta odchodzi od gałęzi przegrody nosowej tylnej tętnicy klinowo-podniebiennej. Zęby żuchwy są zaopatrywane przez obwód naczyniowy, którego głównym naczyniem jest tętnica zębodołowa dolna, biegnąca w kanale zębodołowym – zęby żuchwy unaczynia poprzez gałęzie zębodołowe. Tętnica zębodołowa dolna tworzy zewnętrzny łuk naczyniowy z tętnicą twarzową poprzez tętnicę bródkową i podbródkową (Ryc. 20). Wewnętrzny łuk naczyniowy łączy tętnicę zębodołową dolną z tętnicą języka głęboką poprzez specjalną gałąź i z tętnicą podjęzykową poprzez gałęzie międzysiekaczowe (Ryc. 22). Krew żylna z miazgi zęba płynie żyłami zębodołowymi górnymi i dolnymi do splotu skrzydłowego, który mieści się na powierzchni bocznej mięśnia skrzydłowego środkowego. Ten splot żylny przenosi krew żyłami szczękowymi do żyły zażuchwowej (Ryc. 23). Szczególne znaczenie ma fakt, że splot skrzydłowy posiada cztery otwory, które w ostateczności prowadzą do zatoki jamistej: splot otworu owalnego; żyła oponowa środkowa; zespolenie między żyłami ocznymi dolną i górną; żyła podoczodołowa do żyły twarzy a stamtąd poprzez żyły nosowe kątową i grzbietową, do żyły ocznej górnej. Uwaga praktyczna: te połączenia z zatoką jamistą mają znaczenie kliniczne,gdyż infekcje przenoszone tutaj z zębów szczęki i żuchwy tymi szlakami mogą doprowadzić do zakrzepicy zatoki jamistej lub zapalenia opon mózgowych. Dotyczyć to może również powikłań poimplantacynych. 16 Układ limfatyczny szczęki i żuchwy W miazdze zębowej znajdują się również naczynia limfatyczne: limfa z zębów trzonowych i przedtrzonowych szczęki płynie do węzłów chłonnych podżuchwowych naczyniami limfatycznymi w kanałach zębodołowych; limfa z siekaczy i kłów przenoszona jest do węzłów chłonnych przyusznych i podbródkowych kanałem podoczodołowym (Ryc. 24). Limfa z zębów trzonowych i przedtrzonowych żuchwy spływa bezpośrednio do głębokich węzłów chłonnych szyi przez centralne naczynie limfatyczne w kanale żuchwy. Siekacze i kły żuchwy posiadają wła- Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 4 (33) S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA a b Ryc. 19. Unerwienie dziąseł: a) szczęki: wargowo-przedsionkowe: kolor pomarańczowy – Plexus caninus, kolor zielony – Plexus dentalis (Nn. alveolares superiores posteriores et medii); podniebienne: kolor niebieski – N. palatinus major, kolor żółty – N. nasopalatinus. N, infraorbitalis (kolor fioletowy) i N. buccalis (kolor brązowy) nie są częścią unerwienia dziąseł szczęki górnej; b. żuchwy: wargowo-policzkowe: kolor żółty – N. incisivus (N. alveolaris inferior anterior), kolor brązowy – N. buccalis, kolor zielony – N. dentatogingivalis; językowe: kolor fioletowy – N. ligualis. N. mentalis (kolor jasnobrązowy) nie jest częścią unerwienia dziąseł (wg Pernkopf a). sne lokalne węzły chłonne (podżuchwowe). Dziąsła również zawierają drobne naczynia limfatyczne, które można podzielić na szlaki limfatyczne przedsionka i jamy ustnej. Droga spływu przedsionkowego dziąseł szczęki i żuchwy prowadzi do węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych. Na szlaku spływu jamy ustnej naczynia limfatyczne szczęki i żuchwy idą oddzielnie. Naczynia limfatyczne podniebienia łączą się z naczyniami limfatycznymi błony śluzowej nosa poprzez kanał siekacza i biegną do bocznych węzłów chłonnych gardła w kanale skrzydłowo-podniebiennym. Naczynia limfatyczne języka biegną do węzłów chłonnych podżuchwowych. Nadregionalne węzły chłonne zębów i dziąseł reprezentowane są przez głębokie węzły chłonne szyi, które najczęściej znajdują się pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i są wyczuwalne, w niektórych przypadkach, tylko na grzbietowej granicy trójkąta tętnicy szyjnej. - - - - - Procesy wewnętrznej przebudowy kości i problem osteoporozy w aspekcie wskazań do śródkostnej implantacji wszczepów filarowych O ile dla tradycyjnej protetyki najważniejsze znaczenie ma zewnętrzna morfologia struktur anatomicznych podłoża protetycznego, o tyle dla implantologii najistotniejsze są zjawiska zachodzące wewnątrz struktur kostnych, gdyż one decydują o ilości i jakości tkanki kostnej odpowiedniej lub nie do przeprowadzenia implantacji. Dojrzała tkanka kostna składa się w 70% z części mineralnej i 25% z części organicznej, przy czym głównym składnikiem części mineralnej są sole wapnia, a części organicznej kolagen typu I. Pozostały składnik (ok. 5%) tkanki kostnej stanowią białka niekolagenowe, jak osteokalcyna i osteonektyna oraz komórki kostne: osteoblasty, osteoklasty i osteocyty. w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u Ryc. 20. Zewnętrzny wieniec tętnic zębów szczęki górnej i żuchwy: a) A. maxillaries, b) A. alveolaris superior posterior, c) A. alveolaris superior media, d) A. alveolaris superior anterior, e) A. nasalis lateralis, f) A. infraorbitalis, g) A. facialis, h) A. A. alveolaris inferior, i) A.mentalis, j) A. submentalis, k) A. carotis externa. Fizjologiczny cykl przebudowy tkanki kostnej składa się z fazy resorpcji, w której dominuje aktywność osteoklastów czyli komórek kościogubnych oraz następującej po niej fazy kościotwórczej, w której dominuje aktywność osteoblastów tj komórek kościotwórczych. Uwaga praktyczna: w każdej z tych faz dochodzi do wzrostu we krwi stężenia charakterystycznych substancji tzw. markerów przebudowy kości, co w praktyce klinicznej daje możliwość oceny tempa przebudowy tkanki kostnej, gdyż markery kostne oznacza się we krwi za pomocą metod radio-izotopowych. Markery tworzenia kości są produktami aktywności osteoblastów, jak np. fosfataza zasadowa (oznaczana w surowicy), zaś markery resorpcji kostnej są fragmentami organicznych składników kości uwalnianych do krwiobiegu w fazie resorpcji tkanki kostnej przez osteoklasty (oznaczanie: fosfataza kwaśna w surowicy i poziom wapnia w moczu). Masa kostna w głównej mierze zależy od czynników genetycznych (60-80%), lecz również od takich czynników środowiskowych jak: sposób odżywiania, a w tym podaż wapnia i bilans energetyczny oraz aktywność fizyczna i czynniki hormonalne. W ciągu całego życia osobniczego zachodzą nieustanne procesy przebudowy struktur kostnych związane z wiekiem oraz aktywnością fizyczną i czynnościową, które obejmują również kościec twarzoczaszki. Po zakończeniu wzrostu procesy resorpcji i tworzenia kości pozostają przez wiele lat we wzajemnej równowadze. Z wiekiem, lub w stanach chorobowych dochodzi do zachwiania tej równowagi, czego konsekwencją staje się ubytek masy 17 Implantoprotetyka - - - - - S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA 2008, tom IX, nr 4 (33) Ryc. 21. Wewnętrzny wieniec tętnic zaopatrujących w krew dziąsła zębów górnej szczęki: a) A. maxillaries, b) A. sphenopalatina, c) A. nasalis posterior septi, d) R. anastomoticus, e) A. palatina descendens (A. palatina major). Ryc. 22. Wewnętrzne połączenie A. alveolaris interior: a) A. alveolaris inferior, b) A. incisiva (A. alveolaris inferior anterior), c) R. supragenoideus A. profunda linguae, d) Rr. interincisivi A. sublingualis. kostnej. Związana z wiekiem utrata aktywności metabolicznej struktur kostnych jest wypadkową wielu czynników i ma związek z zaburzeniami na etapie przenoszenia sygnałów zawiadujących procesem przebudowy kostnej i tak, począwszy od 30 roku życia, następuje: stopniowy spadek sił mięśniowych oddziałujących bodźcowo na układ kostny, zaburzenie sekrecji hormonów osteotropowych, spadek poziomu czynników wzrostu, obniżona odporność proliferacyjna osteoblastów, niekorzystne przesunięcia w procesie mineralizacji oraz zmiany naczyniowe doprowadzające do spadku przepływu krwi przez tkankę kostną. Wymienione zjawiska, związane z procesem starzenia się organizmu są uważane za czynniki ryzyka osteoporozy. Osteoporoza jest układową chorobą metabolizmu kości powodującą utratę masy kostnej i upośledzającą mikroarchitekturę tkanki kostnej – co klinicznie objawia się skłonnością do złamań, nawet przy obciążeniach fizjologicznych. Jest to współcześnie najpowszechniejsza choroba kości u osób po 60 roku życia. Wprawdzie nie udowodniono równoczesnego występowania objawów osteoporozy we wszystkich strukturach kostnych w jednakowym stopniu nasilenia, to jednak w obrębie narządu żucia w przebiegu nie leczonej osteoporozy należy się liczyć m.in., ze skłonnością do chorób przyzębia, opóźnieniem gojenia ran, znacznym zanikiem struktur kostnych, a w tym wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy oraz ścieńczeniem ścian zatoki szczękowej, a także zaburzoną proporcją substancji gąbczastej i korowej. Informacje te są istotne z punktu widzenia praktyki implantologiczne i protetycznej, gdyż analiza ilości i jakości struktur kostnych szczęki i żuchwy jest bardzo ważnym elementem oceny podłoża odbierającego ucisk żucia za pośrednictwem tradycyjnych uzupełnień protetycznych, lecz szczególnego znaczenia nabiera w dobie coraz szerszego stosowania wszczepów śródkostnych. Uwaga praktyczna: przyjmuje się, że osteoporoza – jako choroba powodująca jakościową destrukcję i znaczną ilościowa redukcję kości podłoża protetycznego – stwarza znaczne ograniczenia możliwości stosowania metod implantacji, jak też pogarsza rokowanie co do leczenia metodami tradycyjnymi, w szczególności z zastosowaniem protez ruchomych, które w wyniku postępujących zaników podłoża szybko tracą pierwotną stabilizację. W powszechnej praktyce stomatologicznej – w ocenie struktur kostnych szczęki i żuchwy – najbardziej przydatna jest technika zdjęć pantomograficznych i radiowizjografia. W analizie radiologicznej struktur kostnych należy pamiętać, że bezkrytyczne przenoszenie do diagnostyki radiologicznej szczęk zasad, które są stosowane do oceny innych kości, a w tym w szczególności kości długich, prowadzi do błędnej interpretacji rtg kości szczęki i żuchwy. Uwaga praktyczna: konieczność przyjęcia innych kryteriów oceny wynika zarówno z odmiennej histogenezy kości szczęk, jak też z wyraźnej cykliczności ich rozwoju, która nie jest tak zaawansowana w innych kościach. Kości szczęk cechuje dynamiczny rozrost i przebudowa do czasu wyrżnięcia się zębów stałych i ukształtowania się pełnych łuków zębo- 18 Ryc. 23. Odpływy żylne z zębów szczęki i żuchwy. Krew żylna płynie od zębów przez V. alveolaris superior (a) i V. alveołaris inferior (b) do Plexus pterygoideus (c), stamtąd przez Vv. maxillares (d) do V. retromandibularis (e). Różne połączenia z Sinus cavernosus biegną przez Plexus foraminis ovalis (f), V. meningea media (g), V. ophthałmica inferior (h) oraz V. infraorbitalis (i). Ta ostatnia ma połączenie z V. facialis (k), która łączy się z V, dorsalis nasi (l) z V. ophthałmica superior. Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 4 (33) S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA Podsumowanie - - - - - Ryc. 24. Odpływy limfy z zębów i dziąseł (wg Pernkopf a). wych. Okres stabilizacji utrzymuje się od czasu wyrżnięcia zębów stałych do menopauzy, od której zaczyna się okres inwolucji uwarunkowany wieloma czynnikami ogólnoustrojowymi i miejscowymi, które są charakterystyczne tylko dla tego rejonu organizmu ludzkiego. I tak, w zakresie kości szczęk w szczególny sposób oddziaływują mięśnie żucia, powstają zjawiska urazowe lub odzębowe procesy zapalne, które znajdują odzwierciedlenie w obrazie radiologicznym. W warunkach prawidłowych istota zbita w części podstawnej trzonu żuchwy na zdjęciu pantomograficznym tworzy lity, jednorodny i równoległy zarys o nieznacznym rozszerzeniu w kierunku doprzednim. W wyniku procesów zanikowych dochodzi do ścieńczenia istoty zbitej, rozwarstwienia i nierówności górnej części zarysu istoty zbitej w części podstawnej trzonu żuchwy, obniżenia wysokości części zębodołowej w odniesieniu do położenia kanału żuchwowego i otworu bródkowego, zmniejszenia gęstości i ubeleczkowania struktury kostnej. Uwaga praktyczna: według Mloska ważnym objawem radiologicznym osteoporozy jest brak zarysu kanału żuchwowego na zdjęciu pantomograficznym. W warunkach prawidłowych przebieg kanału żuchwowego jest wyraźnie zaznaczony, a otwór bródkowy znajduje się na poziomie 1/3 odległości od dolnej krawędzi żuchwy oraz 2/3 od zarysu górnej krawędzi wyrostka zębodołowego. W wyniku szczegółowego badania klinicznego i wnikliwej analizy radiogramów stomatolog może niekiedy jako pierwszy zwrócić uwagę na objawy wskazujące na występowanie osteoporozy i skierować pacjenta do leczenia specjalistycznego. w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u Na podstawie szczegółowego opisu struktur anatomicznych i zależności topograficznych tego rejonu można stwierdzić, że najważniejszymi parametrami określającymi warunki anatomiczne do implantacji są: układ i struktura kości szczęki i żuchwy, a w szczególności struktur kostnych wyrostków zębodołowych, ich unaczynienie i unerwienie oraz topograficzne zależności między rejonem planowanej implantacji a jamą nosową, zatokami szczękowymi i kanałem żuchwowym. Biorąc to pod uwagę, potencjalne miejsca implantacji można sklasyfikować jako: korzystne, warunkowo korzystne i niekorzystne. Rejon korzystny to przednia część żuchwy między dwoma otworami bródkowymi, warunkowo korzystny: to przedni odcinek szczęki przed przednia ścianą zatok szczękowych (do okolicy drugich przedtrzonowców) i niekorzystny: to tylna okolica szczęki łącznie z guzem szczęki, a także tylne odcinki żuchwy u ludzi starszych po wczesnej utracie zębów i wystąpieniu zmian atroficznych wyrostka zębodołowego oraz obniżeniu dna trójkąta pozatrzonowego – ze względu na bliskość kanału żuchwowego. Z anatomiczno-strukturalnego punktu widzenia, również stan sąsiadującej błony śluzowej odgrywa ważną rolę. Warunki korzystne określa się wówczas, gdy błona śluzowa jest napięta, przylegająca (nieprzesuwalna) i skeratynizowana, a niekorzystne gdy jest nadmiernie ruchoma w stosunku do podłoża kostnego. Współcześnie można korygować warunki anatomiczne zarówno w zakresie struktur kostnych, jak też tkanek miękkich tak, iż może to zmienić powyższą kwalifikację z niekorzystnej na względnie korzystną do implantacji. Są to specjalne metody chirurgii przedimplantacyjnej – co było i będzie jeszcze treścią wielu opracowań i artykułów publikowanych także w naszym czasopiśmie. W rozważaniu różnych uwarunkowań do śródkostnej implantacji kluczowym problemem jest zmienność morfologii i topografii struktur anatomicznych tego rejonu twarzoczaszki – zmienność, która w szczegółach może być cechą indywidualną, jednak zawsze przebiega wg wyżej opisanych reguł ogólnych. We wnioskowaniu co do oceny wyników badania stomatologicznego i radiologicznego w aspekcie implantologii i protetyki należy brać pod uwagę, że osteoporoza jest jednym z czynników jakie mogą powodować lub przyśpieszać procesy zanikowe w zakresie kośćca części twarzowej czaszki. Oprócz bowiem czynników ogólnoustrojowych w grę wchodzą przede wszystkim różnego rodzaju czynniki miejscowe, jak: urazy zgryzowe, przeciążenia mięśniowe, parafunkcje, stany zapalne, choroby zębów i przyzębia, wady okluzji, następstwa stosowania wadliwych uzupełnień protetycznych itp. Procesy zanikowe są więc przydane indywidualnie danemu pacjentowi, będąc funkcją różnorodnych oddziaływań i uwarunkowań: genetycznych, biologicznych i mechanicznych, oraz lokalnych procesów chorobowych. Wniosek końcowy Głównym przesłaniem tego artykułu jest przekonanie, które niech będzie postulatem dla osób przygotowujących się lub już uprawiających tą dziedzinę stomatologii, jaką jest protetyka konwencjonalna oraz implantoprotetyka, że znajomość zagadnień z zakresu morfologii i procesów przebudowy kostnych struktur podłoża protetycznego jest podstawą współczesnej 19 Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 4 (33) S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA diagnostyki i terapii odtwórczej w zakresie układu stomatognatycznego. Wiedza ta nabiera szczególnego znaczenia w dobie, gdy metoda implantacji śródkostnej wszczepów filarowych staje się coraz bardziej powszechna. Współcześnie bowiem nie można wyobrazić sobie nowoczesnej protetyki, w pełnym jej zakresie możliwości rekonstrukcyjnych, bez implantologii stwarzającej możliwości rozwiązań optymalnych poprzez m.in. częściową eliminację protez ruchomych. (Ryciny wg monografii pt.: „Orale Implantologie” za zgodą prof. G. Krekellera). Piśmiennictwo W Redakcji Implantoprotetyki. IP ZA ZALICZENIEM POCZTOWYM Artykuł nadesłano: 18 września 2008 r. Artykuł przyjęto do druku: 23 październiak 2008 r. Adres do korespondencji: Instytut Stomatologii UJ, pok. 230, 31-155 Kraków - - - - - Informujemy o możliwości zamawiania IMPLANTOPROTETYKI STOMATOLOGII KLINICZNEJ za zaliczeniem pocztowym. Dostępne są również archiwalne numery czasopisma. Zamówienia należy składać za pośrednictwem strony internetowej: www.fp-edu.com.pl 20
