KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR W CZASIE FERII ZIMOWYCH
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR W CZASIE FERII ZIMOWYCH
KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR W CZASIE FERII ZIMOWYCH 2017 – ODDZIAŁY PRZEDSZKOLNE I. Informacje dotyczące uczestnika dyżuru 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………. 2. Nr szkoły do której dziecko uczęszcza……………………………………………. 3. Imiona i nazwiska rodziców:………………………………………………………. 4. Rok urodzenia……………………………………………………………………… 5. Adres zamieszkania ucznia………………………………………………………… 6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców…………………………………………. ……………………………………………………………………………………… 7. Numery telefonów rodziców/opiekunów…………………………………………... 8. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika dyżuru, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 9. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika dyżuru, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku): tężec .......................................................................................................................... błonica ...................................................................................................................... dur .............................................................................................................................. inne ………………………………………………………………………………. 10. Czy dziecko może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych?…………………………… II. POWRÓT DZIECKA DO DOMU: - dziecko będzie odbierane przez: 1)………………………………………………………………………………………… (proszę wpisać imię i nazwisko) 2)………………………………………………………………………………………….. Zgłaszam pobyt dziecka w terminie…………………………………………………… W godzinach………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za posiłki w wysokości 10,60 zł dziennie.* Dziecko jest zwolnione z opłaty za posiłki.* Dziecko nie będzie korzystało z posiłków* Numer PESEL uczestnika dyżuru………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). (data) *Niepotrzebne (podpis rodziców/opiekunów) skreślić