ANKIETA – INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DLA
Transkrypt
ANKIETA – INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DLA
ANKIETA – INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA DLA ZAINTERESOWANYCH MIESZKAŃCÓW GMINY SIEKIERCZYN WZIĘCIEM UDZIAŁU W PROJECIE BUDOWY INSTALACJI FOTOWOLTAICZNEJ NA BUDUNKU JEDNORODZINNYM Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Adres miejsca montażu…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż powyżej)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr telefonu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Adres e-mail………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......... Typ budynku Mieszkalny Gospodarczy Mieszany Rodzaj obiektu Wolnostojący Bliźniak Zabudowa szeregowy Istniejący W budowie Stan budynku Rok budowy budynku Deklarowane miejsce montażu instalacji fotowoltaicznej Rodzaj dachu i kąt pochylenia (dotyczy instalacji dachowych) Rodzaj pokrycia dachowego(dotyczy instalacji dachowych) !!! Z projektu wykluczone są obiekty, których dachy pokryte są materiałami zawierającymi azbest Orientacyjne wymiary połaci dachowych (dotyczy instalacji dachowych) Optymalne uzyski dla połaci skierowanej na południe, dopuszczalne orientacje południowo-zachodnia i południowo-wschodnia, wykluczony montaż instalacji na połaci skierowanej na północ Średnie roczne zużycie energii elektrycznej gospodarstwa domowego (na podstawie zużycia energii za poprzedni rok) Moc przyłączeniowa obiektu (znajduje się na umowie podpisanej z zakładem energetycznym/zabezpieczenie przed licznikowe) Średnia miesięczna wartość opłat za energię Lokalizacja rozdzielnicy wewnętrznej (tzw. korków) Istniejąca instalacja elektryczna w obiekcie Wnioskowana moc instalacji …………………………. r. Na dachu budynku mieszkalnego Na dachu budynku gospodarczego Na gruncie Płaski o Jednospadowy, kąt nachylenia: ….. o Dwuspadowy, kąt nachylenia: ….. o Kopertowy, kąt nachylenia: ….. o Inny, kąt nachylenia: ….. Blachodachówka Dachówka ceramiczna Gont Papa Inne:……………………………………… 2 Południowa …………………………. m 2 Południowo-wschodnia………… m 2 Południowo-zachodnia…………. m (podany wymiar nie powinien zawierać powierzchni okien, wyłazów, itp.) ………………………………….. kWh …………………………………… kW …………………………………… zł Przedpokój Garaż Piwnica Inne:…………………….. Jednofazowa Trójfazowa Dwuprzewodowa 3 kWp 4 kWp 5 kWp Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.). …………………………………….. Miejscowość, data …………………………………….. Czytelny podpis