Clinical Medicine Experimental Medicine

Transkrypt

MedicalProblems
VOLUME 52, Nr 1-2 / June 2016
www.medicalproblems.eu
MNiSW – 3 pkt
ISSN 0478-3824
Clinical Medicine
Experimental Medicine
Management
Peer-reviewed articles about the
latest developments in medicine,
healthcare, ethics and clinical
leadership, released by the Central
Clinical Hospital of the Ministry of
the Interior in Warsaw.
Academic biomedical research
papers to support clinical practice
and help develop diagnostic
and therapeutic methods and
techniques, released by the Polish
Academy of Sciences.
Public and private sector managers
address today’s challenges and
offer insights into best practice and
how to achieve effective governance
and operational improvements in
the healthcare sector.
Central Clinical Hospital of the Ministry of the Interior and administration, Warsaw
From the
Editor
Precise
Editor-in-chief
Marek Durlik, Warsaw
Efficient
Deputy Editor
Irena Walecka, Warsaw
Versatile
Editor (English)
Jansson Antmann
Associate Editors
Jaroslaw Buczek
Adam J. Sybilski
Editorial board
dr hab. n. med. Marek Durlik prof. PAN
Director Central Clinical Hospital
of the Ministry of the Interior
and Administration, Warsaw
PROVEN AS A TECHNOLOGY. POSSIBILITIES AS A RESULT.
The TrueBeam® system – Radically different
TrueBeam created a revolution in Radiotherapy; it was the first system that combined high
dose rates with sub-millimeter accuracy for fast and safe treatment delivery.
It’s a versatile, innovative treatment platform for high-precision image-guided radiotherapy
and radiosurgery.
The TrueBeam system enables a truly integrated approach to treating cancer with
image-guided radiotherapy, allowing clinicians to treat tumors located in close proximity
to critical structures.
More options for difficult cases mean more options for your patients.
Cancer is one of the leading causes of death all around the world
and approximately one in two people will develop cancer at some point.
This issue of Medical Problems is dedicated to the study and
treatment of cancer, of which there are over 200 varieties. In writing
about this, we continue in a long line of doctors and scientists, who
have written on the subject for literally thousands of years.
References to cancer in both humans and animals can be found
throughout recorded history. In fact, some of the earliest pieces of
evidence of cancer are fossilized bone tumors and human mummies
uncovered in Egypt. The oldest known reference to cancer is the Edwin
Smith Papyrus dating back to 3000 BC. It describes 8 cases of what
we today acknowledge to be breast cancer. In those days the tumors
were cauterized using a so-called ‘fire drill’. That, and the emphatic
statement that “there is no treatment,” were bound to strike fear at the
hearts of people for thousands of years to come.
Today, millions of people live with or have survived cancer.
We have learned so much since the days of antiquity, yet everything
we know is based on the small insights and breakthroughs recorded
since then. That said, we have discovered more about cancer in
the last two decades than was learned in the preceding millennia.
Prevention, early detection and treatment are realities. Of course, this
is true of all diseases, but in the cases of, for example, pancreatic and
breast cancers, there is a direct correlation between early detection
and survival rates.
I commend this issue as not only a record of the unique and valuable
work done by our contributing authors, but also as a continuation of
one of the oldest human traditions – trying to understand that which
frightens us the most.
Piotr Andziak, Warsaw
Maria Barcikowska, Warsaw
Andrzej Deptała, Warsaw
Paweł Dobrzyński, Warsaw
Marek Durlik, Warsaw
Andrzej M. Fal, Warsaw
Edward Franek, Warsaw
Krzysztof Filczak, Warsaw
Andrzej Gietka, Warsaw
Robert Gil, Warsaw
Stanisław Głuszek, Kielce
Artur Jakimiuk, Warsaw
Bogusław Kostkiewicz, Warsaw
Dariusz Kosior, Warsaw
Ireneusz Kotela, Warsaw
Anna Nasierowska-Gutmajer, Warsaw
Norbert Piotrkowicz, Warsaw
Elżbieta Radzikowska, Warsaw
Wojciech Rogowski, Warsaw
Grażyna Rydzewska, Warsaw
Andrzej Rydzewski, Warsaw
Joanna Sempińska-Szewczyk, Warsaw
Kazimierz Suwalski, Warsaw
Piotr Suwalski, Warsaw
Adam J. Sybilski, Warsaw
Irena Walecka, Warsaw
Jerzy Walecki, Warsaw
Małgorzata Wisłowska, Warsaw
Piotr Żbikowski, Warsaw
Address
CSK MSWiA
02-507 Warszawa, 137 Wołoska St.
tel. +48 22 508 12 20; fax +48 22 845 14 68
[email protected]
www.medicalproblems.eu
MNiSW – 3 pkt
Publisher
Central Clinical Hospital of the Ministry
of the Interior and Administration
Cover Photograph
Benjamin Suomela/norden.org
www.candela.com.pl
[email protected]
Volume 52, Nr 1-2
3
Clinical
Medicine
32 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a rak
Agnieszka Surowiecka-Pastewka, Marek Durlik
36 Ulcerative colitis and cancer
Agnieszka Surowiecka-Pastewka, Marek Durlik
40 Lekarz POZ – kluczowa rola w rozpoznawaniu chorób nowotworowych u dzieci
6
Katarzyna Kozikowska, Katarzyna Szklarska, Katarzyna Tolak-Omernik, Adam J. Sybilski
Ośrodek Radioterapii w CSK MSWiA w Warszawie
Norbert Piotrkowicz
9
Rak stercza – optymalna radioterapia
Norbert Piotrkowicz
Management
11 Prostate cancer – optimal radiotherapy
Norbert Piotrkowicz
14 The cosmetic effect after Accelerated Partial Breast Irradiation
in patients with breast cancer
Paweł Banatkiewicz
44 From cat walk to high street – the battle against breast cancer
Jansson Antmann
18 Metastases of breast cancer to the skin mimicking melanoma
Patrycja Wiślińska, Magdalena Jasińska, Monika Słowińska, Małgorzata Kwiatkowska,
Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
21 Treatment of basal cell carcinoma – a review of therapeutic options
Ida Yurtsever, Małgorzata Kwiatkowska, Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
25 Nowotwory a cukrzyca
Magdalena Walicka, Edward Franek
29 Wczesne wykrywanie chorób hematoonkologicznych u pacjentów
pediatrycznych w gabinecie lekarza POZ
Kate Moss
Ralph Lauren
Bartłomiej Powrózek
4
Volume 52, Nr 1-2
Volume 52, Nr 1-2
5
Clinical
Medicine
Ośrodek Radioterapii w CSK MSWiA
w Warszawie
Norbert Piotrkowicz1
1. Centrum Radioterapii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA
w Warszawie
Adres do korespondencji:
Norbert Piotrkowicz Centrum Radioterapii CSK MSWiA
02-507 Warszawa ul.Wołoska 137
e-mail: [email protected]
W
2016 r. zaplanowano uruchomienie
w CSK MSWiA w Warszawie nowego
ośrodka radioterapii. Jego powstanie
jest odpowiedzią na ciągle niezaspokojone potrzeby chorych w tym zakresie.
Dzięki bezpośredniemu powiązaniu z Kliniką Onkologii
oraz pozostałymi klinikami i oddziałami osiemsetłóżkowego, wielospecjalistycznego szpitala jakim jest CSK
MSWiA, placówka zaoferować może pełne spektrum
leczenia skojarzonego z wykorzystaniem napromieniania.
Dzięki doświadczonej, przyjaznej choremu kadrze oraz
wyposażeniu w najwyższej jakości sprzęt, zwiększona
zostanie dostępność do najnowocześniejszych technik
napromieniania zapewniających kompleksowość w zakresie leczenia onkologicznego.
Ośrodek będzie wyposażony w zintegrowaną linię
terapeutyczną amerykańskiej firmy „Varian” obejmującą
trzy aparaty Truebeam z możliwością terapii obrotowej,
leczenia sterowanego obrazem (IGRT), napromieniania
z modulacją intensywności dawki (IMRT), radiochirurgii
(leczenia 1-5 frakcyjnego z zastosowaniem ekstremalnie
wysokich, precyzyjnie podawanych dawek promieniowania) wewnątrzczaszkowej (SRT) i pozaczaszkowej (SBRT)
oraz terapii dynamicznej, uwzględniającej ruchomość
narządów (ExacTrac 6D).
Aparaty te, dzięki identycznym parametrom, ograniczą
w maksymalnym stopniu ewentualne przerwy w leczeniu
powodowane awariami bądź niezbędną konserwacją.
Możliwość zastosowania tzw. bezfiltrowego napromienia-
6
Volume 52, Nr 1-2
nia (4-5x szybsze podanie dawki promieniowania w zakresie małych – tj. do 5 cm pól napromienianych) pozwoli
na dalsze ograniczenie wpływu ruchomości narządów.
Spektrum lokalizacji na których opierać się będzie działalność Zakładu obejmuje najczęstsze nowotwory, a więc
raka oskrzeli, piersi, prostaty, przewodu pokarmowego,
nowotwory ginekologiczne, rejonu głowy i szyi, centralnego układu nerwowego. Dwa aparaty do brachyterapii
HDR uzupełniają zakres oferowanego leczenia o trójwymiarowo planowane zabiegi napromieniania śródjamowego i śródtkankowego nowotworów ginekologicznych,
raka stercza (w czasie rzeczywistym), piersi, oskrzeli,
przełyku i rejonu głowy i szyi. Do planowania leczenia
wykorzystane będą dwa aparaty do tomografii komputerowej oraz 8 stacji do planowania leczenia. Dzięki
umowom z jednostkami zewnętrznymi, chorzy leczeni
w naszym ośrodku będą mogli korzystać z leczenia radiochirurgicznego z wykorzystaniem aparatów Cyber Knife
i GammaKnife. Posiadana aparatura zapewnia możliwość
napromieniania z sub-milimetrową dokładnością. Dzięki
dostępowi do praktycznie wszystkich technik oferowanych przez współczesną radioterapię, każdy chory kwalifikujący się do leczenia promieniami będzie mógł liczyć na
optymalny w tym zakresie wybór. Leczenie odbywać się
będzie zarówno na bazie ambulatoryjnej, jak i w ramach
hospitalizacji i pobytu hotelowego. Chorym służyć będzie
także poradnia radioterapii. Dzięki współpracy z Centrum
Onkologii w Gliwicach zapewnione zostanie utrzymanie
najwyższego poziomu prowadzonego leczenia. n
Volume 52, Nr 1-2
7
Clinical
Medicine
Rak stercza – optymalna radioterapia
Norbert Piotrkowicz1
1. Centrum Radioterapii, Centralny Szpital
Kliniczny MSWiA w Warszawie
Norbert Piotrkowicz,
Centrum Radioterapii CSK MSWiA
02-507 Warszawa ul. Wołoska 137
Streszczenie
Wyniki leczenia chorych na raka stercza kwalifikowanych do pierwotnego, radykalnego leczenia promieniowaniem jonizującym stają się w ostatnich
latach porównywalne z leczeniem operacyjnym. Poprawa wyników radioterapii związana jest z postępem technologicznym jak i kojarzeniem metod
(teleterapii, brachyterapii, hormonoterapii). Wydaje się, że optymalnym, ze
względu na efektywność i komfort chorego jest zastosowanie hipofrakcjonowanej teleradioterapii w skojarzeniu z pojedynczą frakcją brachyterapii HDR.
Leczenie to powinno być połączone z hormonoterapią w grupie chorych
o pośrednim i złym rokowaniu.
Epidemiologia
Standardowa i hipofrakcjonowana teleradioterapia
W 2013 roku rak stercza był drugim co do częstości
występowania (12162 przypadków tj.15,5% ogółu zachorowań) i liczby powodowanych zgonów (8,2%- 4281) nowotworem w Polsce. Przyczynia się do tego wzrost średniej długości życia (5% w 1965r, vs.11% w 2013 mężczyzn
>65 r.ż.) oraz coraz większa wykrywalność. Wprowadzenie
pod koniec lat 90-tych do arsenału leczniczego radykalnej
prostatektomii, a w okresie późniejszym wysokodawkowej, trójwymiarowej radioterapii z modulacją intensywności
dawki (IMRT) sterowaniem obrazem (IGRT), oraz radiochirurgii (SBRT), jak również postępy w hormono i chemioterapii, znacząco poprawiły odsetki przeżyć pięcioletnich.
Wzrosły one z 54,3% w okresie 1995-99, poprzez 68,5%
w przedziale 2000-2004, aż do 74,5% w przedziale 20052009. (1)
Wyniki szeregu badań z losowym doborem chorych wykazały wyższość dawek całkowitych w zakresie 78-79,2Gy
nad uprzednio stosowanymi do 68Gy. Obecnie przyjmuje
się, że dawka całkowita standardowo frakcjonowanej teleradioterapii (2Gy/fr) powinna wynosić co najmniej 80Gy.
(8,9,10) Stanowi to 40 frakcji, a więc leczenie takie trwa 8
tygodni, co wydaje się być długością trudną do zaakceptowania przez chorych. Podwyższanie dawki całkowitej wiąże
się też ze wzrostem odsetka powikłań ze strony narządów
sąsiednich, a w szczególności przedniej ściany odbytnicy.
Zastosowanie hipofrakcjonacji pozwala ograniczyć nietolerancję leczenia, jednocześnie pozwalając na zastosowanie wyższej dawki biologicznej. Jednym z popularniejszych
schematów leczenia jest zaproponowana przez Pollacka
frakcjonacja 26x2,7Gy, co z uwzględnieniem współczynnika
α/β na pośrednim poziomie 2 pozwala uzyskać biologiczny
ekwiwalent dawki (BED) 82,5Gy.(11) Leczenie takie charakteryzuje się akceptowalnym poziomem powikłań. Dalsze
podwyższanie dawki frakcyjnej pozwala na ograniczenie
liczby frakcji aż do 5. Schemat 5 frakcji po 7,25Gy od lat
90-tych stosowany jest w leczeniu z wykorzystaniem systemu do SBRT CyberKnife. Zastosowana dawka odpowiada
ok. 83,8Gy przy zastosowaniu konwencjonalnej frakcjonacji. W tym przypadku akcelerator zamocowany na ramieniu
przemysłowego robota podaje >180 niekoplanarnych (nie
prostopadłych do osi ciała chorego) wiązek promieniowania, które ogniskując się w obrębie prostaty pozwalają na
uzyskanie bardzo wysokiego gradientu dawki, a tą drogą
ograniczenie powikłań. Dla zwiększenia szybkości i precyzji działania w nowszych modelach CyberKnife’a stół terapeutyczny jest zamocowany na ramieniu drugiego robota.
Wiązka promieniowania uruchamiana jest każdorazowo po
analizie położenia 3 znaczników wprowadzonych do stercza na 7-10 dni przed leczeniem (dla ograniczenia ich migracji). Zastosowanie więcej niż jednego znacznika pozwala
na dostosowanie objętości napromienianej do ruchów stercza z uwzględnieniem jego rotacji. Całość pozwala na ograniczenie marginesu tkanek, niezbędnego dla kompensacji
ruchomości narządu z 10mm i 8mm od strony odbytnicy,
do odpowiednio 5mm i 3 mm. (12,13,14,15) Podobne założenia kierowały zespołem włoskich radioonkologów, którzy
Radioterapia
Po roku 2000 w związku z postępem technologicznym
i nowymi schematami leczenia uwzględniającymi unikalne
właściwości raka stercza oraz zastosowaniu hormonoterapii (maksymalnej blokady androgenowej - MAB) w grupie
chorych o pośrednim i złym rokowaniu wyniki leczenia promieniami stały się porównywalne z wynikami leczenia operacyjnego. Obecnie kładziony jest nacisk na wybór chorego,
uznaje się jednak, że leczenie operacyjne jest preferowane
w wieku<70r.z. oraz w niższych stopniach ryzyka. (2,3)
Aspekty radiobiologiczne
Rak stercza charakteryzuje się unikalnymi właściwościami radiobiologicznymi. Opisujący sposób reakcji tkanek
na napromienianie współczynnik α/β, wynoszący dla większości guzów ok.10, dla komórek raka stercza waha się
od 1,5 do 3. Klinicznym efektem powyższego jest wyższa
skuteczność wysokich dawek frakcyjnych (hipofrakcjonacji). Wyniki badań in vitro znalazły potwierdzenie w praktyce
klinicznej na podstawie obserwacji wyników leczenia ponad
14 tys. chorych (4) Standardowo stosowane dawki frakcyjne promieniowania zawierają się w przedziale 1,8-2 Gy
(Greya). W przypadku raka stercza sięgają one 2,5-3,1Gy
(5), a w przypadku SBRT 9,5Gy. (6) Jeszcze wyższe dawki
stosowane są w brachyterapii sięgając 19Gy/fr (7).
8
Volume 52, Nr 1-2
Volume 52, Nr 1-2
9
Clinical
Management
Medicine
zaproponowali w 2012 r. schemat leczenia (5fr a 7Gy), ale
z zastosowaniem konwencjonalnego akceleratora stosującego wiązki prostopadłe do osi ciała chorego. Trzyletnie
obserwacje zaprezentowane w 2016 r. podczas dorocznej
konferencji ESTRO, wykazały akceptowalną toksyczność
takiego leczenia. Wyniki dotyczące jego skuteczności wymagają dłuższego czasu obserwacji. BED takiego schematu leczenia nie osiąga jednak założonego poziomu 80Gy
(78,8Gy), co budzi obawy co do jego skuteczności. Dużą
za to jego przewagą jest krótszy czas trwania pojedynczej
frakcji (kilka minut) w porównaniu z Cyberknifem (60-90minut). Należy podkreślić fakt konieczności zastosowania
bezfiltrowego akceleratora tj. takiego, który dla małych pól
napromienianych uzyskuje wysoką wydajność >2400 jednostek monitorowych (standardowy akcelerator z filtrem
spłaszczającym wiązkę generuje 500-600 j.m. co w znamienny sposób wydłuża czas napromieniania, zmniejszając
jego precyzję dla ruchomych narządów). (16)
Brachyterapia
Brachyterapia jest metodą polegającą na wprowadzaniu
czasowym lub stałym źródła promieniowania do guza nowotworowego za pomocą odpowiednich prowadnic. Stercz
jest narządem szczególnie predystynowanym do zastosowania tej metody, ze względu na łatwość przezkroczowego
dostępu, wrażliwość na wysokość dawki całkowitej oraz
znaczną ruchomość. Złotym standardem od lat pozostaje
brachyterapia z wykorzystaniem implantów stałych (Palladu
103 lub Jodu 125) wprowadzanych pod kontrolą ultrasonograficzną w obręb narządu. Technologia ta pozwala na podanie w warunkach pojedynczej frakcji leczenia z wykorzystaniem techniki LDR (lowdoserate) dawki 115-125Gy (I125)
lub 140Gy (Pd103). Jest stosowana jako metoda samodzielna w przypadkach chorych w niższych grupach ryzyka
(niska i pośrednia) oraz jako tzw. boost po teleterapii. (17)
Ze względu na ograniczenia w praktycznym zastosowaniu
(źródła są zamawiane dla konkretnego chorego i muszą być
użyte w określonym czasie wynikającym z krótkiego okresu
połowiczego rozpadu izotopów), jak również brak możliwości korekty położenia w trakcie zabiegu i wyższego odsetka
powikłań w stosunku do metody HDR (high doserate), metoda ta jest w Polsce stosowana incydentalnie. Powszechnie stosowana metoda HDR stosującą źródło ruchome
wykorzystujące izotop Irydu 192 wprowadzane do aplikatorów (igieł) wprowadzonych do stercza w analogiczny jak
w przypadku metody LDR sposób i w analogicznych wskazaniach. Jako metoda samodzielna stosowane są 2-3 frakcje po 10,5-15Gy (całkowita dawka biologiczna dla 3x10,5
98,4Gy, 2x15Gy -127.5Gy, 3x15Gy =191,2Gy dla α/β =2).
Bardzo wysoka dawka całkowita skutkuje wysoką skutecznością, jednak konieczne jest zastosowanie co najmniej
2 frakcji leczenia wymagającego każdorazowo trzydniowej
hospitalizacji oraz znieczulenia podczas zabiegu (zazwyczaj
podpajęczynówkowego). (18,19,20) Wadą metody jest też
niejednorodny rozkład dawki promieniowania powodujące
ograniczenie wskazań do grupy z niskim i pośrednim ryzykiem nawrotu. Optymalnym ze względu na wykorzystanie
zalet obu metod sposobem leczenia wydaje się połączenie
brachyterapii HDR z teleterapią. W badaniach retrospek-
10 Volume 52, Nr 1-2
tywnych ocenia się, że kojarzenie obu metod daje nawet
31% poprawę wyników leczenia. Powszechnie stosowane są schematy leczenia 15fr po 2,5Gy teleterapii +15Gy
HDR (dawka biologiczna 42,2Gy + 63,8Gy=106Gy, lub
20fr po 2,6Gy +12 Gy HDR – odpowiednio 59,8Gy + 42Gy
= 111,8Gy dla α/β =2). (21,22)
Wnioski
W oparciu o przedstawione dane w Centrum Radioterapii CSK MSWiA w Warszawie zaplanowaliśmy przeprowadzenie kontrolowanego badania klinicznego ze stopniową
eskalacją dawki frakcyjnej z teleterapii od poziomu 10x3,2Gy (BED=41,6Gy) do 5x4,9Gy (BED=42,3Gy) z boostem
HDR 1x 15Gy (BED=63,8Gy) z wykorzystaniem 3 znaczników oraz marginesem analogicznym jak w leczeniu aparatem CyberKnife i badaniu włoskim. Rozpoczęcie powyższego przewidujemy na koniec 2016 r. n
Prostate cancer – optimal radiotherapy
Norbert Piotrkowicz
The Centre for Radiotherapy at the Central Clinical Hospital of the Ministry of the
Interior and Administration in Warsaw
Corresponding author:
Norbert Piotrkowicz,
The Centre for Radiotherapy
at the CSK MSWiA
Summary
In the recent years the results of radiotherapy has become comparable
to those achieved by surgery. This improvement is a result of both the
technological progressand combination of different modalities – external
beam, brachytherapy and hormonal therapy. Considering clinical effectiveness
and patient’s comfort hypofractionatedteletherapycombined with single
fraction of HDR brachytherapy seems to be an optimal treatment option.
Abovementioned treatment ought to be supported by hormonal therapy
(maximal androgen blockade) in intermediate and high riskpatients.
Epidemiology
In 2013 prostate cancer was the second most common (12, 162 cases; 15,5% of all tumour patients), and
deadliest (4281; 8,2%) neoplasm in Poland. It is due to
the growing life expectancy (5% in 1965 vs. 11% in 2013)
of men over 65 years old and an increased detectability.
What truly increased the percentage of a 5-year survival
is as follows: introduction of radical prostatectomy (late
90’s), bringing in high dose 3D intensity modulated (IMRT)
and image guided radiotherapy (IGRT), radiosurgery
(SBRT), and progress in hormonal- and chemotherapy.
The percentage has grown from 54,3% (1995-1999), to
74,5% (2005-2009). (1)
Radiotherapy
Starting from 2000, due to: technological progress, new
treatment patterns, (which take the unique radiobiological
properties of prostatecancer into consideration), and the
use of hormones (maximal androgen blockade – MAB) in
patients with intermediate and high risk tumours, the results of radiation therapy have become comparable to the
results of surgical treatment. A patient’s choice is regarded
as the most influential factor in the decision making process. It is, however, acknowledged that surgical treatment
is preferable at the age of 70 (or more) or when it comes to
the lower risk patients. (2,3)
Radiobiologicalaspects
Prostate cancer is characterised by its unique radiobiological properties. The α/β coefficient describing tissue
reaction to radiation is estimated to be around 10 for the
most of tumours, while for prostate cancer it is estimated
to be between 1,5 and 3. The clinical effect of the abovementioned is higher effectiveness of increased fraction
doses (hyperfractionation). The outcome of in vitro research has been proved in clinical practice on the basis
of observation of the treatment results of more than 14
000 patients. (4) Standard fraction dose shall be defined
between 1,8 and 2Gy. In the case of prostate cancer, the
range is from 2,5 to 3,1Gy (5), whereas in the case of SBRT
it is 6-9,5Gy. (6) Even higher doses are used in the case of
brachytherapy (19Gy/fr). (7)
Conventional and hypofractionated
external beam radiotherapy
A number of randomized trials have shown that the total
dose within the range from 78 to 79,2Gy gives statistically significantly better results than the previously commonly
accepted 68Gy. At the moment, it is assumed that the total dose for conventionally fractionated radiotherapy (2Gy/
fr) is supposed to be at least 80Gy. (8,9,10) It is equivalent
to 40 fractions, which means that treatment lasts for about
8 weeks. This can exceed the patient’s acceptance level.
Increasing the total dose is associated with a higher toxicity
level, especially when it comes to the rectal wall. Hypo fractionation provides acceptable tolerance and at the same
time a higher biological dose. One of the most popular
patterns of treatment is the one proposed by Pollack. This
scheme – 26x2,7Gy, with the intermediate α/β coefficient of
2 taken into consideration, allows us to obtain a biological
equivalent of 82,5Gy dose (BED). (11) Further increasing of
fraction dose allows us to reduce fraction number even to 5.
The pattern of 5 fractions (7,25Gy), starting from the 90.’s,
is first used when it comes to the SBRT treatment, where
the Cyber Knife is applied. BED of such a treatment is estimated to be 83,3Gy (α/β=2). Here, the accelerator, which is
fixed to the arm of an industrial based robot, passes >180
on-coplanar (not perpendicular to the patient’s body) radiation beams, which focus within the prostate. This technique
gives very high dose gradient thus reducing the level of side
effects. In order to increase the speed and precision of operation, the newest Cyber Knife system therapeutic table is
fixed to another robot arm. The beam is activated each time
after radiological KV verification of the location of 3-4 gold
markers, including rotational movements. The markers are
inserted transrectally under US guidance into the prostate
7-10 days before starting the treatment (in order to prevent
marker migration). The whole procedure described above
makes it possible to diminish the tissue margin essential
to compensate for the mobility of the organ. The decrease
comes up to 5 mm – from 10 mm and 8 mm (on the rectum side) to (in the same order) 5 mm and 3 mm compared
with conventional treatment. (12,13,14,15) An Italian study
started in 2012, showed the possibility of similar fractionation (5fr/7Gy) delivered by a conventional (filterless) liniac.
Volume 52, Nr 1-2 11
Clinical
Medicine
Thiskind of an accelerator obtains high effectiveness in case
of small irradiated fields being capable of delivering up to
>2400 monitor units per minute while a standard accelerator
with a beam flattering filter generates 500-600 monitor units.
The higher the number of monitor units delivered per minute,
the shorter the time of irradiation. This increases the irradiation precision for movable organs. The big advantage of such
a technique is much shorter time of a single fraction. It takes
a few minutes compared to 60-90 minutes when it comes to
Cyber Knife (which is actually filterless too). A 3-year observation that has been presented this year during the annual
ESTRO conference has shown that such treatment has an
acceptable toxicity and high effectiveness. Longer follow-up
time is needed to establish the final results. BED of this
scheme does not come to assumed level of 80Gy (78,8Gy),
thus it is not a certainty whether it is sufficient. (16)
terns are as follows: 15fr x 2,5Gy of external beam+ 15Gy
of HDR (biological dose = 42,2Gy + 63,8Gy = 106Gy, or 20fr
x 2,6Gy + 12Gy of HDR which corresponds with BED of
59,8Gy + 42Gy = 111,8Gy as for α/β = 2). (21,22)
Brachytherapy
Piśmiennictwo/References
Brachytherapy is a method based on inserting a (temporarily – high dose rate – HDR or permanently- LDR- low
dose rate) radiation source into a tumour with the help of a
suitable applicator. The prostate is an organ that is highly
convenient for this kind of treatment, due to easy transperineal accessibility. For many years LDR permanent source
brachytherapy (Palladium 103 or Iodine 125) has been, and
still is, the most common treatment pattern, becoming the
gold standard in prostate cancer brachytherapy. The implants are inserted into the organ under transrectal ultrasound control by a set of 12-20 needles. The dose delivered
during a single LDR procedure reaches 115 – 125Gy (I125)
or 140Gy (Pd103). It is used as single modality in low and
medium risk patients and as a boost after external beam.
(17) Due to both: the logistical limitations (the sources are
ordered for an individual patient according to his prostate
volume and have to be used within a limited period of time,
due to an isotope short half-life), and lack of possibility to
correct/change the location during the operation. What is
more, the complication rate is higher when compared with
the HDR method. On account of the issues mentioned
above, LDR method is rarely used in Poland. The commonly
used HDR technique is based on the moving, single source
(Iridium 192). The source is moving and stopping (according
to a plan prepared in the computer planning system) inside
the needles previously inserted into the prostate. The insertion procedure is analogous to the LDR method (the indications are analogous, too). As a sole treatment, it is based on
2-3 fractions of 10,5-15Gy each (total biological dose as for
3x10,5Gy = 98,4Gy, 2x15Gy = 127,5Gy, 3x15Gy = 191,2Gy
again for α/β = 2). A very high total dose results in high effectiveness; it is, however, crucial to use at least 2 fractions
of treatment requiring a 3-day hospitalization (for each fraction) and spinal anaesthesia during the operation (18,19,20)
Another drawback is that the distribution of radiation is heterogeneous, which limits the indications. It seems, it would
be best to combine the advantages of both techniques – to
integrate the external beam with HDR brachytherapy. Retrospective studies have shown that combining the abovementioned methods provides up to a 31% improvement in
the results of treatment. The commonly used treatment pat-
Conclusion
Based on the above data we have planned to launch
a controlled prospective trial at our centre with with external
beam dose escalation, constant dose and HDR brachytherapy. Starting from the level of 10x3,2Gy (BED=41,6Gy) going up to 5x4,9Gy (BED=42,3Gy) from external beam using
3 markers and margins as were used with Cyber Knife and
by the Italian group. Radiotherapy will be delivered 5 times
a week. The single fraction HDR of 1x15Gy (BED=63,8Gy)
will be used in both groups during the second week of treatment. Initialization is planned for the end of 2016. n
1. Didkowska J., Wojciechowska U., NOWOTWORY ZŁOŚLIWE W POLSCE W 2013 ROKU Centrum
Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Warszawa 2015
2. Grimm P., BillietI, Bostwick D. iwsp. Comparative
analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk
prostate cancer treatment by radical therapy. Results
from the Prostate Cancer Results Study Group BJU
INTERNATIONAL 2012 109, SUPPLEMENT 1,22-29
3. Roach M. 3rd, Bae K., Speight J. iwsp. Short-termneoadjuvant androgen deprivation therapy and
external-beam radiotherapy for locally advanced
prostate cancer: long-term results of RTOG 8610.
J Clin Oncol. 2008 Feb 1;26(4):585-91
4. Dasu A., Toma-Dasu I. Prostate alpha/beta revisited
– an analysis of clinical results from 14 168 patients.
Acta Oncol 2012 Nov; 51(8):963-74
5. Tramacere F., Arcangeli S., Pignatelli A., Hypofractionated Dose Escalated 3D Conformal Radiotherapy for
Prostate Cancer: Outcomes from a Mono-Institutional Phase II Study Anticancer Res. 2015 May; 35(5):
3049-54
6. Fuller D.B., Naitoh J., Mardirossian G. iwsp. Virtual
HDR Cyber Knife SBRT for Localized Prostatic Carcinoma: 5-Year Disease-Free Survival and Toxicity
Observations. Front Oncol. 2014 Nov 24; 4:321
7. Prada P.J., Cardenal J., Blanco A.G., iwsp. Highdose-rate interstitial brachytherapy as monotherapy
in one fraction for the treatment of favorable stage
prostate cancer: Toxicity and long-term biochemical
results. Radiother Oncol. 2016 Jun; 119(3):411-6
8. Yeoh E.E., Botten R.J., Butters J. iwsp. Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy
for prostate carcinoma: final results of phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Dec 1;
81(5):1271-8
9. Kuban D.A., Tucker S.L., Dong L. iwsp. Long-term
results of the M.D. Anderson randomizeddoseescalation for prostatecancerInt J Radiat Oncol Bio Phys
2008 Jan 1; 70(1):67-74
10. Heemsbergen W.D., Hoogeman M.S., Witte MGiwsp. Increased risk of biochemical and clinical failure for prostate patients with a large rectum at radiotherapy planning: results from the Dutch trial of 68
GY versus 78 Gy. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2007
Apr 1; 67(5):1418-24
11. Pollack A1, Walker G., Horwitz E.M. iwsp. Randomized
trial of hypofractionated external-beam radiotherapy
for prostate cancerJ ClinOncol. 2013 Nov 1; 31(31)
12. Zietman A.L., DeSilvio M.L., Rossi C.J. Jr. iwsp.
Comparison of high dose vs high-doseconformalradiationtherapy in clinicallylocalizedadenocarcinoma
of the prostate: a randomizedcontrolledtrial JAMA
2005 Sep 14; 294(10) 1233-9
13. Song D.Y., Herfarth K.K., Uhl M. iwsp. A multi-institutional clinical trial of rectal dose reduction via
injected polyethylene-glycol hydrogel during intensity modulated radiation therapy for prostate cancer:
analysis of dosimetric outcomes.Int J RadiatOncolBiol Phys. 2013 Sep 1; 87(1):81-7
14. Davis J., Sharma S., Shumway R., Stereotactic Body
Radiotherapy for Clinically Localized Prostate Cancer: Toxicity and Biochemical Disease-Free Outcomes from a Multi-Institutional Patient Registry.
Cureus. 2015 Dec 4; 7(12)
15. Madsen B.L., Hsi R.A., Pham H.T. iwsp. Stereotactic
hypofractionated accurate radiotherapy of the prostate (SHARP), 33.5 Gy in five fractions for localized
disease: first clinical trial resultsInt J RadiatOncolBiol Phys. 2007 Mar 15; 67(4):1099-105
16. Alongi F., Fiorentino A., De Bari B. SBRT and extreme hypofractionation: A new era in prostate cancer treatments? Rep PractOncolRadiother. 2015
Nov-Dec; 20(6):411-6
17. Nag S., Beyer D., Friedland J. iwsp. American
Brachytherapy Society (ABS) recommendations for
transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer Int J RadiatOncolBiol Phys. 1999 Jul 1; 44(4):789-99
18. Vicini F., Vargas C., Gustafson G. iwsp. High dose
rate brachytherapy in the treatment of prostate cancerWorld J Urol. 2003 Sep; 21(4):220-8
19. Yamada Y., Rogers L., Pouliot J. iwsp. American
Brachytherapy Society consensus guidelines for
high dose rate prostate brachytherapy Brachytherapy 11 (2012) 20-32
20. Hoskin P.J., Colombo A., Henry A. iwsp. GEC/ESTRO recommendations on high dose rate afterloading brachytherapy for localisedprostate cancer: an
update. RadiotherOncol. 2013 Jun; 107(3):325-32
21. Hoskin P.J.1, Rojas A.M., Bownes P.J., Randomised
trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-dose-rate brachytherapy boost for
localised prostate cancer.RadiotherOncol. 2012
May; 103(2):217-22
22. Shen X., Keith S.W., Mishra M.V. iwsp.The impact of
brachytherapy on prostate cancer-specific mortality
for definitive radiation therapy of high-grade prostate cancer: a population-based analysis. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2012 Jul 15; 83(4):1154-9
Clinical
Management
Medicine
The cosmetic effect after Accelerated Partial
Breast Irradiation in patients with breast cancer
Paweł Banatkiewicz
The Centre for Radiotherapy at the Central
Clinical Hospital of the Ministry of the Interior
and Administration in Warsaw
Paweł Banatkiewicz, The Centre for Radiotherapy
at the CSK MSWiA
I
t is possible to detect Breast cancer in women at an
early stage using propagated screening in the growing
number of patients. Hence the growing group of patients
are candidates for breast conserving treatment, which
in turn requires the use of adjuvant breast irradiation.
The use of complementary breast irradiation significantly
reduces the risk of locoregional recurrancies. Conducted
research on the use and effectiveness of the accelerated irradiation from external fields as well as accelerated
brachytherapy post tumorectomy has been administered
for several years. The most frequent observations of local
occurance take place in the immediate vicinity of the lodge
post tumorectomy. In addition, interstitial BRTH reduces the
total treatment time from 5-6 weeks to 4-5 days, which is
not insignificant in a group of patients that are active in their
profession who want to decrease their absence from work
to a minimum, but also for the insurance systems/companies that endeavor minimalisation of the cost of medical
treatment(9).
The effectiveness of APBI (Accelerated Partial Brest Irradiation) Accelerated Partial Breast Irradiation vs WBI (Whole
Breat Irradiation) Irradiation of the entire breast in patients
with a low severity of breast cancer, local control evaluation (LC) free of disease, survival (DFS), and overall survival
(OS) have been previously proven based on a number of unrandomized studies/trials and a randomized GEC-ESTRO
Phase 3 study, where the results had been presented during
the recent ESTRO 2016 congress(1).
During the recent World Congress of Brachytherapy organized by the American Brachytherapy Association
in cooperation with ESTRO in San Francisco the results
of a multicenter GEC-ESTRO study had been presented “Late complications and cosmetic effects post APBI
vs. TBI (irradiation of the whole breast): 5 year study
GES-ESTRO Phase III.”
In a randomized study of the GEC-ESTRO phase III,
during the years 2004-2009, 1184 patients had participated that were above the age of 40 with O-IIA stage were
subjected to conserving surgery to remove the breast
cancer (Breast Conserving Surgery BCS). The first group
Figure 1. SAVI applicator
received complementary radiotherapy in the form of WBI
- 50 Gy in 25 fractions on the entire breast and a 10 Gy
boost to the lodge of of the removed tumor. The second
group received interstitial brachytherapy applications
at a dose of 30.1 Gy - Gy 34 with fractional doses of 3.4
Gy - 4Gy administered twice daily at an interval of a minimum of 6 hours. The total treatment time was 4-5 days
(1,3,4). The mean follow-up period was 5 years ranging
from 4-6 years. With this time respect, 942 patients had
been assessed which constituted 80% of the overall surveyed participants. The late symptoms of a radiation reaction of part of the skin and soft tissues were evaluated in
a/g scale RTOG / EORTC. The cosmetic effects were evaluated by the physician and the patient before irradiation
and annually. The occurrence of radiation to an extent of
2-3 by the skin in patients after 5 years occurred in 3.7%
of APBI patients and 6.1% in the WBI (p = 0.06). The frequency of skin color changes in the treated were noted in
5.7% and 10%of patients. An incidence of fat necrosis of
1.2% for the APBI and 0.9% for the WBI (p = 0.49). The
pain felt by the patient was also evaluated and reported by 0.6% of patients after APBI and 1.6% after WBI.
(P = 0.11). Finally, the cosmetic effects were assessed;
excellent / good in the evaluation of the patients 92.2% vs.
91.1% (p = 0.57), and the evaluation of the physicians 92.7%
vs 90.0% (p = 0.14). However, more patients assessed their
cosmetic results as a perfect group APBI 43.6% vs. 30,9
WBI. Similarly the assessment of the doctors was 39.7% vs.
30.7%. (P <0.002).(6.7, 8)
5 year old toxicity profiles and cosmetic effects are comparable in patients treated by BCS with low stages of breast
cancer where complimentary radiation had been applied
using interstitial applicators APBI as well as irradiating the
whole of the breast WBI. According to the opinion of the
expert panel of the Congress of Brachytherapy, the APBI
method is the method of choice in treating patients suffering from breast cancer in the low I-II stage, and should be
recommended as a standard procedure. n
Figure 2. Dose distribution in APBI using SAVI applicator, Baloon applicator, and interstitial applicators
Figure 3. Dose distribution in whole breast irradiation technique
UMÓW SIĘ NA
PREZENTACJĘ
JUŻ DZIŚ!
References
1. Accelerated partial breast irradiation with multi-catheter brachytherapy: Local control, side effects and
cosmetic outcome for 274 patients. Results of the
German–Austrian multi-centre trial Oliver J. Ott, Guido
Hildebrandt, Richard Pötter, Josef Hammer, Vratislav
Strnad et all.
2. Breast-Conserving Treatment With Partial or Whole
Breast Irradiation for Low-Risk Invasive Breast Carcinoma – 5-Year Results of a Randomized Trial Csaba
Polgár, János Fodo, Tibor Major, György Németh et all.
3. 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after
breast-conserving surgery for low-risk invasive and
in-situ carcinoma of the female breast: a randomised,
phase 3, non-inferiority trial Vratislav Strnad, MDa,
Oliver J Ott, MDa, Guido Hildebrandt, MDc, d, Daniela
Kauer-Dorner, MDe, Hellen Knauerhase, MDd, Tibor
Major, PhDb, Jaroslaw Lyczek, MD(f) et all
4. High-dose-rate brachytherapy alone versus whole
breast radiotherapy with or without tumor bed boost
after breast-conserving surgery: Seven-year results of
a comparative study Csaba Polgár, M.D., Ph.D.*,Tibor
Major, M.Sc., Ph.D., János Fodor, M.D., Ph.D.*, György Németh et all.
5. Image-guided breast brachytherapy: an alternative
to whole-breast radiotherapy. Rakesh R Patel, MDa,
Dr Rupak K Das, PhDa et all.
6. Late radiation toxicity after intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer: results from the randomized phase III trial TARGIT A Elena Sperk, Grit Welzel,
Anke Keller, Uta Kraus-Tiefenbacher et all.
7. Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group
based on clinical evidence (2009) Csaba Polgára, Erik
Van Limbergenb, Richard Pötterc, György Kovácsd
8. Accelerated partial breast irradiation: The need for
well-defined patient selection criteria, improved volume definitions, close follow-up and discussion of
salvage treatment Elizabeth C. Mosera, Conny Vrieling et. All.
9. The Evolving Role of Partial Breast Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. Mitchel Barry, Alice Ho, Monica Morrow.
Mapowanie i dokumentacja ciała z Bodystudio ATBM
Figure 4. Breast after insertion of interstitial
applicators
Wideodermoskopia i mapowanie ciała
» Kamera Medicam 800 HD – doskonała jakość obrazu w rozdzielczości Full HD
» Powiększenie zmian skórnych od 20 do 120x, zarówno z immersją, jak i w świetle
Fotodokumentacja
twarzy i ciała,
analiza stanu skóry
spolaryzowanym
» Program FotoFinder Moleanalyzer® automatycznie analizujący znamiona
– „druga opinia” dla lekarza
» Obrazy dermoskopowe przypisane do konkretnego znamienia i miejsca na ciele
» Możliwość wykonania w pełni zautomatyzowanej fotodokumentacji całej
powierzchni skóry - mapowanie ciała
» System pozycjonowania pacjenta i oprogramowanie prowadzące operatora
przez cały proces dokumentacji
» Profesjonalny program Bodyscan® - automatycznie oznaczający znamiona na
całym ciele i wskazujący na zmiany zachodzące w ich obrębie
» Możliwość porównania zmian skórnych zachodzących w czasie w trybie Compare
» Moduł estetyczny wraz z szablonami ustawień pacjenta, do profesjonalnej
dokumentacji ciała "przed i po" zabiegach
» Możliwość wykonywania badań trichoskopowych, także z usługą TrichoLAB!
» Dokładna analiza stanu skóry, wskazująca każdą niedoskonałość: przebarwienia, pory, pęknięte i rozszerzone naczynia,
zmarszczki, teksturę i nierówności skóry
» Wykonywanie powtarzalnych i standaryzowanych zdjęć,
umożliwiających porównywanie „przed i po” zabiegach
» Intuicyjne oprogramowanie prowadzące lekarza przez
wszystkie kroki badania i dokumentację
» Doskonałe narzędzie pozwalające na opracowanie indywidualnych planów leczenia, dostosowanych do potrzeb
pacjenta i oferty gabinetu
Consultronix
dystrybutorw
Polsce
Consultronix
ConsultronixSA
SA
SA -- wyłączny
wyłączny
wyłączny dystrybutor
dystrybutor
wwPolsce
Polsce
ul.Przemysłowa
Przemysłowa
Przemysłowa 17
17 || 32-083
32-083 Balice
Balice
tel.
12
290
2222
22
2222
|| www.consultronix.pl
www.consultronix.pl
ul.ul.
32-083
Balice|| |tel.
tel.12
12290
29022
| www.consultronix.pl
Clinical
Management
Medicine
Metastases of breast cancer to the skin
mimicking melanoma
Patrycja Wiślińska, Magdalena Jasińska, Monika Słowińska,
Małgorzata Kwiatkowska, Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
The Clinical Department of Dermatology
the Central Clinical Hospital of Ministry
of the Interior and Administration, Warsaw
Patrycja Wiślińska
The Clinical Department of Dermatology,
The Central Clinical Hospital of Ministry
of the Interior and Administration, Warsaw,
137 Wołoska St., 02-507 Warsaw,
e-mail [email protected]
B
reast cancer is the most common cancer
among females worldwide and the second most
common cancer overall. It is only exceeded by
lung cancer. The incidence of breast cancer
increases with age and its occurrence is most
common in the 50–60 age group. It now represents 25 per
cent of all cancers among women. In 140 of 184 countries
breast cancer is the most frequently diagnosed cancer
among women. Since 2008 worldwide breast cancer incidence has increased by more than 20%, whereas mortality
has increased by 14%. (1)
Breast cancer develops from breast tissue. Signs of
breast cancer may include a lump in the breast, a change
in breast shape, dimpling of the skin, fluid coming from the
nipple, or a red scaly patch of skin.(2)
Metastasis, which is the spread of breast cancer beyond
the original organ to other locations in the body, is the main
reason that leads to the mortality among the patients. Common sites of occurrence of metastasis include lymph nodes,
liver, lungs, brain, bone. The skin is relatively uncommon
site for presentation of metastasis, recorded frequencies
have waived from 0,7% to 9% of all cases of metastasis
malignant disease. In female the primary tumor site is most
often the breast (69%) while other important sources include large intestine (9%), melanoma (5%), ovaries (4%)
and uterine cervix (2%).(3)
The aim of the study is to present a case report of breast
cancer metastases to the skin mimicking melanoma.
A 43 year old female patient after mastectomy in 2004,
followed by breast reconstruction in 2008 with implantation
of a prosthesis type expander, an inflatable breast implant
designed to stretch the skin and muscle to make room for
a future more permanent, implant was admitted to the Department of Dermatology due to changes in pigmentation of
the skin located below the scar after mastectomy in breast
with an implant. During a physical examination taken at
home in 2013 the patient found a developed non-painful
nodule. In ultrasonography images the nodule was classified as BIRADS-3. Due to this diagnosis needle biopsy
Figure 1. Irregularly shaped pigmented lesion with ulceration in the central part and single satellite changes
was performed confirming the inflammatory nature of this
change. Three months later in control ultrasonography the
nodule was classified as BIRADS -2 with a recommendation of further observation.
In May 2014, the patient noticed a spreading superficial
pigmented lesion in breast above the nodule.
In a clinical study irregularly shaped pigmented lesion
with ulceration in the central part and single satellite changes were observed.
Dermoscopic evaluation showed asymmetrical edges,
color and structure, polymorphism of vessels, areas with
blue-whitish veil and the presence of ulcers, features which
in dermoscopy are characteristic for melanoma.
Further videodermoscopic study revealed additionally
a number of milia like structures, neovascularization, numerous peripheral dots, areas of regression against the background of co-present multiple colored structureless areas,
moreover, on the peripheral parts of change, there were no
pigment network. Differential diagnosis included skin melanoma and skin metastasis of the breast cancer. Due to the
large size of the change an initial diagnostic biopsy under
control of videodermoscopy was performed.
Histopathological examination was performed with
the preliminary conclusion that the observed change was
a cancer not a melanoma.
Further differential diagnosis was performed. Immunohistochemical examination, which is of particular value in
distinguishing between various carcenomas, was conducted for the HMB 45 and CKAE1/3 markers.
HMB-45 (Human Melanoma Black 45) melanocytic
marker, which is a monoclonal antibody that reacts against
an antigen present in melanocytic tumors such as melanomas, was negative. (4)
CKAE1/3 marker, which is a signature of metastatic from
primary tumors, was positive. (5)
Due to the positive results of CKAE1/3 and negative
HMB45 examination, additional tests were performed on
the presence of receptors of the breast cancer CK7 (cytokeratin 7) which has been shown to be expressed mainly
Figure 2. Asymmetrical edges, color and structure
from the lung and breast cancer. (6) Additionally hormonal
receptors for ER (Estrogen) and PR (Progesterone) which
were positive, confirmed infiltration of the skin by the mammary ductal carcinoma.
Conclusions: According to our opinion, this is the first
case report of metastasis of the breast cancer to the skin
mimicking melanoma.
The presented case illustrates the clinical similarity between skin metastasis of the breast cancer and skin melanoma and the need for differentiation of pigmented lesions
including skin metastases. The need of detailed prophylactic
diagnostic examination of skin lesions and breast cancer. n
References
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S,
Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F.
GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].
Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2014. Available from: http://globocan.iarc.fr,
accessed on 01/08/2016.
2. Saunders, Christobel; Jassal, Sunil (2009). Breast
cancer (1. ed.). Oxford: Oxford University Press.
p. Chapter 13. ISBN 978-0-19-955869-8
3. American Cancer Society, Surveillance and Health
Services Research, 2014
4. Gown AM, Vogel AM, Hoak D, Gough F, McNutt MA
(1986). “Monoclonal antibodies specific for melanocytic tumors distinguish subpopulations of melanocytes”. Am. J. Pathol. 1986 May;123 (2) 195-203.
5. Fan Lin, MD, PhD; Haiyan Liu, MD Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain
Origin. Arch Pathol Lab Med. 2014;138:1583-1610;
6. Chu PG, Wu E, Weiss LM. Cytokeratin 7 and cytokeratin 20 expression in epithelial neoplasms:
a survey of 435 cases. Mod Pathol. 2000;11:962-972.
Clinical
Medicine
Treatment of basal cell carcinoma
– a review of therapeutic options
Ida Yurtsever, Małgorzata Kwiatkowska, Elżbieta Szymańska, Irena Walecka
The Clinical Department of Dermatology the Central Clinical
Hospital of Ministry of the Interior and Administration, Warsaw
Ida Yurtsever
The Clinical Department of Dermatology,
The Central Clinical Hospital of Ministry of the Interior and
Administration, Warsaw,
137 Wołoska St., 02-507 Warsaw,
Figure 3. Asymmetrical edges, color and structure
Figure 4. N
umber of milia like structures, neovascularization, numerous peripheral dots, areas of regression
against the background of co-present multiple colored structureless areas
Figure 5. On the peripheral parts of change, no pigment network
B
asal cell carcinoma (BCC) is the most common
non-melanoma skin cancer, ranging up to 80%.
The tumor grows slowly and rarely metastizes. Although it is invasive to only surrounding
tissue, it may lead to the destruction of underlying structures: bones, nerves and muscles. BCC occurs
on sun-exposed sites such as the face, neck, upper extremities and trunk [1,2].
Mutation in the Hedgehog signaling pathway plays a pivotal role in the pathogenesis of basal cell carcinoma [2,16].
UV radiation is the primary risk factor for developing BCC.
Other risk factors include immunosuppression, trauma,
exposure to arsenic and coal tar, ionizing radiation, as well
as genodermatoses such as Gorlin-Goltz syndrome or xeroderma pigmentosum [1,2,3].
According to the WHO, basal cell carcinoma can be
classified in the following subtypes: superficial basal cell
carcinoma, nodular (solid) basal cell carcinoma, micronodular basal cell carcinoma, infiltrative basal cell carcinoma,
fibroepithelial basal cell carcinoma (Pinkus tumor), basal
cell carcinoma with adnexal differentiation, basosquamous
carcinoma, keratotic basal cell carcinoma [4,5].
A conventional surgical excision is used in less problematic locations. Surgical margins of 0.4–1 cm are recommended. If a 4 mm free surgical margin is obtained around a
small tumor (less than 6mm), or a wider 6 mm free surgical
margin is obtained around a larger tumor (greater than 6mm),
the cure rate is very high – 95% or better. The narrower the
free surgical margin is, the higher the recurrence rate. Exceptionally for multiple superficial BCCs, horizontal (shave) excision may be considered. Even though there are no controlled randomized studies comparing surgery with nonsurgical
therapeutic approaches for BCC, guidelines recommend
surgery as the treatment of choice due to low recurrence,
efficiency and control over a procedure. Disadvantages include the usual surgical risks (especially bleeding, infection,
and delayed wound healing) as well as aesthetically or functionally disturbing scars and pigment changes.
Surgical management should not be performed if complete excision is unlikely, the operation would lead to severe
deformation or morbidity, and if the patient’s general condition is not good. Nevertheless, even in advanced tumors,
surgery in combination with other treatment options may be
beneficial [1,2,5].
Treatment
Before deciding on a treatment for an individual BCC
patient, there are certain features that need to be taken into
consideration, such as: histologic subtype, location and
size, accompanying medical problems or immunosuppression. Although surgical excision is the gold standard treatment, there is a variety of alternative options. Topical agents
are also approved in superficial BCC. In more severe cases
(locally advanced or metastatic disease) radiation therapy
or systemic therapy may be taken into consideration [6].
Electrodessication and curettage
Superficial BCCs are successfully treated by electrodessication with curettage, with cure rates as high as 97-98.8%
[6]. A round knife, or curette, is used to scrape away superficial cancer, followed by burning with an electric current.
The cycle is repeated 3 to 5 times, with a safety margin of
curettage of normal skin around the visible tumor of 4 to
6 mm. Although cure rate depends on the size and type of
tumor, it is also very much user-dependent. In deeper BCCs
this therapeutic option is not recommended [7,8]
Surgical therapy
Surgical treatment options for basal cell carcinomas
include conventional surgical excision and microscopically
controlled surgery (Mohs, MMS).
MMS is usually performed on the face, where careful marking of the excision margins prevents re-excisions
and allows for as much healthy tissue sparing as possible.
Cryosurgery
In patients who wish to avoid surgery, cryosurgery is used
frequently. When accurately utilized with a temperature probe
and cryotherapy instruments, it can result in a very good cure
rate. At least two freeze-thaw cycles with liquid nitrogen at a
tissue temperature of -50º C are required to destroy basal cell
carcinoma. A margin of skin that clinically appears normal
Clinical
Management
Medicine
Figure 1. S
uperficial basal cell carcinoma. Macroscopic view
Figure 2. Superficial basal cell carcinoma. Videodermatoscopy
must also be destroyed to fully eradicate subclinical extension. Five-year basal cell carcinoma recurrence rates after
cryosurgery have been reported to range from 4-17%[7]. Disadvantages include a lack of margin control, tissue necrosis,
over or under treatment of the tumor, and a long recovery
time. Complications from cryosurgery include hypertrophic
scarring and post-inflammatory pigment changes. Other
concerns include the lack of histologic confirmation of malignancy removal and that recurrent carcinoma can become
extensive as it can be obscured by fibrous scar tissue [9,10].
Systemic therapy
Systemic therapy is performed with hedgehog inhibitors. The Hedgehog signaling pathway is a signaling
pathway that transmits information to embryonic cells
required for proper development. Different parts of the
embryo have different concentrations of hedgehog signaling proteins. Malfunction of this pathway plays a significant role in BCC. Systemic therapy is proposed only in
rare cases of patients with locally advanced BCC, which
reoccurred after surgery, and for patients who have contraindications to surgery or radiation therapy. The first drug
approved for the treatment of metastatic or locally advanced BCC is vismodegib. Another drug sonidegib, which
was approved by the FDA in July 2015. Systemic drug side
effects include muscle pain, muscle cramps, dysgeusia,
ageusia, diarrhea, weight loss and hair loss [13]. A patient
using vismodegib and sonidegib should use effective contraception during and for up to two years after therapy as it
may cause death or severe birth defects in the developing
fetus, because the Hedgehog signaling plays a pivotal role
in early embryogenesis [14].
Topical therapies
There are three topical therapies approved for the treatment of BCC. They are: imiquimod, 5-fluorouracil (5-FU),
and photodynamic therapy (PDT). Topical therapies are preferentially used for superficial BCC. The doctor is obliged to
inform the patient about the pros and cons of all therapeutic
options including surgery and assessed recurrence rates
after different treatments. Due to higher recurrence rates
after topical therapy, regular follow-up has to be scheduled.
Imiquimod as an immune response modifier is a drug
licensed for treatment of immunocompetent adults suffering
from superficial basal cell carcinomas. Aritis et al in a comparative study of topical methods in the treatment of superficial BCC rated imiquimod’s therapeutic success rate above 83% [10,11]. A typical drug regimen is to apply it 5 times
a week for at least 6 weeks. Results should be assessed 12
weeks after discontinuation of treatment. The most frequent side effects were local reactions like erythema, burning,
erosions, pruritus and ulcerations. In rare cases, systemic
reaction may also occur with symptoms resembling flu-like
fever, chills or malaise. 5-fluorouracil (5-FU) in a 5% cream
formulation is approved for the treatment of Bowen’s disease, and superficial BCCs. Aritis et al in a comparative study
of topical methods in the treatment of superficial BCC rated
5-fluorouracil’s therapeutic success rate above 80%. The
treatment regimen is to apply twice daily over a period of
3 to 6 weeks until erosion occurs. Typical side effects are
erythema, pruritus, pain, erosions, and ulcerations.
Photodynamic therapy (PDT) can be performed with one
of these sensitizers: 5-aminolevulinic acid (ALA) or methyl
ester of 5-aminolevulinic acid (MAL) combined with light of
an appropriate wavelength. Both ALA and MAL have the
capacity to selectively accumulate in tumor cells. ALA/MAL
in vivo convert to protoporphyrin IX. Protoporphyrin IX is
activated during exposure to light and leads to the formation of reactive oxygen species (ROS). An adequate amount
of ROS inside the tumor cells leads to necrosis of tumor
tissue. Use of incoherent light sources is currently considered standard. Aritis et al in a comparative study of topical
methods in superficial BCC rated the PDT therapy success
rate as 72.8% [11,12]. The most common side effects of
PDT are pain and burning sensations.
Mariele et all showed in their study that the effectiveness
of imiquimod is superior and fluorouracil not-inferior to MAL
-PD T in the treatment of patients with superficial basal cell
carcinoma (sBCC) [17].
Radiation therapy
Radiation therapy is an alternative method of treatment
if surgery is impossible or the surgical treatment was incomplete. The radiotherapeutic options, which have been used,
include superficial X-rays, electron beam, and low or high
-dose-rate brachytherapy. A recent meta-analysis showed
5-year therapeutic success rates of 83-95% for radiation
therapy [9,12]. Radiation therapy is contraindicated in Gorlin
– Goltz syndrome because it may provoke the formation of
secondary tumors.
Experimental therapies
Topical therapy with ascorbic acid. In the past 10 years
there have been suggestions that high-dose ascorbic acid
can lead to the generation of intracellular hydrogen peroxide, which leads to the release of free radicals. The effect of
ascorbic acid on cancer cells is great in contrast to its minor
effect on normal cells. In experiments conducted by Hollo et
al, a total of 4 tumors (out of 7) were resolved (1 superficial
BCC after 13 weeks, 1 nodular and 2 superficial BCCs after
22 weeks), whereas in 1 histologically tumor-free patient,
tumor recurrence was evident within an 18- month follow
-up period [15].
Topical therapy with diclofenac 3%
Brinhuizen et al proved that topical diclofenac has the
potential to clear superficial BCC. They observed complete
histologic tumor regression in 64.3% of cases. A significant
decreasing of expression levels of the proliferative marker Ki-67 and the antiapoptotic marker Bcl-2 was noticed.
Rarely reported site reactions were of mild to moderate severity, similar to those seen in other noninvasive therapies,
such as imiquimod and 5-florouracil [16].
Follow up
Annual follow up is recommended for patients with primary basal cell carcinoma. Patients with recurrent BCC
should receive semi-annual skin exams initially, followed by
annual exams. In basosquamous BCC, individual follow up
is required [4].
Conslusion
complete surgical resection is the treatment of choice
in basal cell carcinoma. Other therapies may be proposed
in certain cases such as difficult location, a patient’s disagreement with a proposed surgical procedure, comorbidity,
or advanced age. n
Clinical
Medicine
References
1. Atwood SX, Whitson RJ, Oro AE. Advanced treatment
for basal cell carcinomas. Cold Spring Harb Perspect
Med 2014;4:a013581.
2. Alter M, Hillen U, Leiter U, Sachse M, Gutzmer R. Current diagnosis and treatment of basal cell carcinoma
J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Sep;13(9):863-74; quiz
875. doi: 10.1111/ddg.12798.
3. Maha F, Nevien S, Maha N, Abdullah A, Alyousse F.
Topical colloidal indocyanine green-mediated photodynamic therapy for treatment of basal cell carcinoma
Pharm Dev Technol. 2016 Feb 19:1-6.
4. LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A. Pathology
and genetics of skin tumors (IARC WHO Classification of Tumors). 2006.
5. Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology. 3rd
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012.
6. Berking C, Hauschild A, Kölbl O et al. Basal cell carcinoma-treatments for the commonest skin cancer.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 389–95.
7. Rodriguez-Vigil T, Vázquez-López F, Perez-Oliva N.
Recurrence rates of primary basal cell carcinoma in
facial risk areas treated with curettage and electrodesiccation. J Am Acad Dermatol 2007,56:91-5
8. Barlow JO, Zalla MJ, Kyle A, DiCaudo DJ, Lim KK,
Yiannias JA (June 2006). Treatment of basal cell
carcinoma with curettage alone. J Am Acad Dermatol 54 (6): 1039–45.doi:10.1016/j.jaad.2006.01.041
9. Ceilley RI, Del Rosso JQ. Current modalities and new
advances in the treatment of basal cell carcinoma. Int
J Dermatol 2006;45:489-98.
10. Thissen MR, Neumann MH, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal
cell carcinomas. Arch Dermatol 1999;135:1177-83.
11. Arits AH, Mosterd K, Essers BA et al. Photodynamic
therapy versus topical imiquimod versus topical fluorouracil for treatment of superficial basal-cell carcinoma: a single blind, non-inferiority, randomised
controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14: 647–54.
12. Wiegell SR, Skodt V, Wulf HC. Daylight-mediated
photodynamic therapy of basal cell carcinomas –
an explorative study. J Eur Acad Dermatol Venereol
2014; 28: 169–75.
13. Jacobsen AA, Aldahan AS, Hughes OB, Shah
VV, Strasswimmer J. Hedgehog Pathway Inhibitor Therapy for Locally Advanced and Metastatic
Basal Cell Carcinoma: A Systematic Review and
Pooled Analysis of Interventional Studies. JAMA
Dermatol. 2016 Jul 1;152(7):816-24. doi: 10.1001/
jamadermatol.2016.0780.
14. Chen L, Silapunt S, Migden MR. Sonidegib for the treatment of advanced basal cell carcinoma: a comprehensive review of sonidegib and theBOLT trial with 12-month update. Future Oncol. 2016 May 18.
15. Holló P, Jókai H, Hársing J, Soós G, Kárpáti
S, Németh K. Topically applied ascorbic acid solution for the treatment of basal cell carcinoma (BCC).
J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):212-3. doi:
10.1016/j.j aad.2016.04.003.
16. B
rinhuizen T, Frencken KJ, Nelemans PJ, Hoff
ML, Kelleners-Smeets NW, Zur Hausen A, van der
Horst MP, Rennspiess D, Winnepenninckx VJ, van
Steensel MA, Mosterd K. The effect of topical diclofenac 3% and calcitriol 3 μg/g on superficial basal cell carcinoma(sBCC) and nodular basal cell carcinoma (nBCC): A phase II, randomized controlled trial.
J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):126-34. doi:
10.1016/j.jaad.2016.01.050. Epub 2016 Apr 7.
17. R
oozeboom MH, Arits AH, Mosterd K, Sommer
A, Essers BA, de Rooij MJ, Quaedvlieg PJ, Steijlen PM, Nelemans PJ, Kelleners-Smeets NW.
Three-Year Follow-Up Results of Photodynamic
therapy vs. Imiquimod vs. Fluorouracil for Treatment ofSuperficial Basal Cell Carcinoma: A Single
-Blind, Noninferiority, Randomized Controlled Trial.
J Invest Dermatol. 2016 Apr 23. pii: S0022202X(16)31056-9. doi: 10.1016/j.jid.2016.03.043.
Nowotwory a cukrzyca
Magdalena Walicka1, Edward Franek2
1. Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA,
Warszawa, Polska
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med.
Edward Franek
2. Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki
Człowieka, Instytut Medycyny
Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN, Warszawa, Polska
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Monika
Puzianowska-Kuźnicka
Prof. dr hab. n. med. Edward Franek
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA
ul. Wołoska 137,
02–507 Warszawa
tel: 22 508 14 05, fax: 22 508 14 00
C
Streszczenie
Cukrzyca jest jednym z poważniejszych, współczesnych problemów
zdrowotnych. Zachorowalność na tę chorobę wykazuje stałą tendencję
wzrostową. Liczba osób chorujących na cukrzycę na świecie osiągnęła
w ostatnich latach ponad 400 milionów. Wiele badań wskazuje, że cukrzyca
(szczególnie typu 2) zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe.
Możliwe powiązania biologiczne pomiędzy cukrzycą i nowotworami obejmują hiperinsulinemię, hiperglikemię oraz przewlekły stan zapalny. Na ryzyko nowotworzenia w cukrzycy mogą również wpływać stosowane leki hipoglikemizujące. U pacjentów z cukrzycą wykazano zwiększone ryzyko zachorowania
na raka piersi, jelita grubego, endometrium, trzustki, wątroby oraz chłoniaka
nieziarniczego. Na podstawie przeglądu ostatnio opublikowanych badań,
w pracy omówiono związek między cukrzycą a różnymi typami nowotworów
z uwzględnieniem danych z Polski. Dokonano również przeglądu piśmiennictwa oceniającego potencjalny wpływ poszczególnych leków stosowanych
w leczeniu cukrzycy na występowanie nowotworów.
Słowa kluczowe:
cukrzyca, insulina, leki hipoglikemizujące, nowotwór
ukrzyca jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata.
Badania epidemiologiczne jednoznacznie
wskazują na systematyczny wzrost częs
tości jej występowania. Najnowsze dane
Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF International DiabetesFederation) oraz Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO World Health Organization) wskazują że
w latach 2014-2015 na świecie było ponad 400 milionów
dorosłych chorujących na cukrzycę [1,2].Częstość
występowania tej choroby od 1980 roku do chwili obecnej uległa podwojeniu (z 4.7% do 8.5% dorosłej populacji)
[2].W Polsce średni wskaźnik chorobowości z powodu
cukrzycy w latach 2010-2014 wyniósł 4,47% (na podstawie
danych Narodowego Funduszu Zdrowia) [3]. Około 90%
przypadków cukrzycy stanowi cukrzyca typu 2.
Współczesna diabetologia poświęca wiele uwagi przewlekłym powikłaniom cukrzycy, z których najważniejsze są
zapewne nefropatia, retinopatia, neuropatia i powikłania sercowo-naczyniowe. Wiele badań wskazuje jednak również,
że cukrzyca zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory
złośliwe [4,5,6]. Dokładne mechanizmy zwiększające ryzyko rozwoju nowotworów u chorych z cukrzycą nie zostały w pełni wyjaśnione. Możliwe powiązania biologiczne
pomiędzy cukrzycą i nowotworami obejmują hiperinsulinemię, hiperglikemię i inne zaburzenia metaboliczne, przewlekły stan zapalny, stres retikuloendoplazmatyczny i zaburzenia procesu autofagii. [7,8]. Oprócz wyżej wymienionych,
potencjalnych mechanizmów, w zwiększeniu ryzyka nowotworzenia u chorych z cukrzycą dużą rolę odgrywa niewątpliwie otyłość. W dużych epidemiologicznych badaniach
obserwacyjnych jak również metaanalizach stwierdzono,
że wysoki wskaźnik masy ciała (BMI, Body Mass Index)
zwiększa ryzyko wystąpienia rożnych rodzajów nowotworów [9], co najpewniej jest związane z podwyższonym
stężeniem endogennej insuliny, insulinopodobnego czynnika wzrostu, cytokin prozapalnych i innych czynników
działających kancerogennie.
Najsilniejsze zależności między otyłością, a zwiększonym
ryzykiem wystąpienia nowotworu zostały wykazane dla
raka endometrium, pęcherza moczowego, przełyku (rak
gruczołowy), nerki, tarczycy, jajnika, piersi i jelita grubego.
Słabsza zależność, ale wciąż znamienna, była obserwowana dla białaczek, czerniaka, raka trzustki i chłoniaków nieziarniczych [9,10].
W odniesieniu do cukrzycy liczne metaanalizy, badania
kliniczno-kontrolne i kohortowe wykazały, że choroba ta
znamiennie zwiększa ryzyko raka piersi [11], jelita grubego
[12], endometrium [13] trzustki [14], wątroby [15] oraz chłoniaka nieziarniczego[16].
Również badania prowadzone w naszym kraju potwierdzają związek cukrzycy z nowotworami. Na podstawie
retrospektywnej analizy danych zawartych w rejestrach
Narodowego Funduszu Zdrowia (1.840.973 chorych na
cukrzycę) stwierdzono, że cukrzyca zwiększa częstość
występowania nowotworów złośliwych takich jak: rak
pęcherza moczowego, wątroby, jelita grubego, trzustki
i gruczołu krokowego [17].
W analizie zachorowalności na nowotwór złośliwy wśród
chorych na cukrzycę i bez cukrzycy w 2010 roku, stwierdzono 19.027 nowych nowotworów złośliwych u chorych
na cukrzycę i 107.165 u osób bez cukrzycy. U chorych na
Clinical
Management
Medicine
cukrzycę obserwowano zwiększone zachorowanie na raka
wątroby, trzustki, skóry, nerek, gruczołu krokowego i trzonu
macicy natomiast zmniejszenie zachorowania na raka płuc,
tarczycy, krtani, piersi, szyjki macicy i jądra [18]. Dokonano
również oceny częstości występowania wybranych nowotworów u pacjentów z cukrzycą w porównaniu do chorych
bez cukrzycy stwierdzając, że w populacji mężczyzn
z cukrzycą istotnie częściej występuje rak pęcherzyka
żółciowego (13,3 razy częściej), wątroby (8,3 razy częściej)
i skóry (7 razy częściej) a w populacji kobiet rak wątroby
(9,4 razy częściej), skóry (6,5 razy częściej), trzustki i pęcherzyka żółciowego (5,4 razy częściej) [4].
Wiele klinicznych badań i epidemiologicznych obserwacji wskazuje, że cukrzyca wpływa na umieralność z powodu różnych nowotworów złośliwych [19,20]. W cytowanej
już polskiej analizie, cukrzyca powodowała zwiększenie
wskaźników umieralności ogólnej u osób ze stwierdzonym
nowotworem złośliwym pęcherza moczowego, wątroby,
trzustki, gruczołu krokowego i trzonu macicy [17].
Trzeba sobie zdawać sprawę, że zwiększone ryzyko
nowotworzenia w cukrzycy może wynikać nie tylko z samej
choroby ale również z zastosowanego leczenia hipoglikemizującego [21]. Z opublikowanej niedawno metaanalizy wynika, że leczenie insuliną, pochodnymi sulfonylomocznika lub inhibitorami alfaglukozydazy zwiększa ryzyko
wystąpienia raka odpowiednio o 21%, 20% i 10%, ale nie
wpływa na śmiertelność z powodu choroby nowotworowej.
Tiazolidynediony zmniejszały ryzyko raka o 7% i również
nie wpływały na śmiertelność. Z kolei u pacjentów leczonych metforminą w porównaniu do nieleczonych tym lekiem,
obserwowano 14% redukcję ryzyka zachorowania na raka
i 30% redukcję śmiertelności z powodu nowotworu. Dla pozostałych leków hipoglikemizujących (inhibitorów DPP-4,
glinidów, agonistów receptora GLP-1 i dapagliflozyny) nie
stwierdzono znamiennych zależności, zarówno z wystąpieniem nowotworu jak i śmiercią z jego przyczyny [22].
Opublikowany w bieżącym roku przegląd systematyczny
wskazuje na znamienne zwiększenie ryzyka nowotworzenia u osób otrzymujących pochodne sulfonylomocznika
w porównaniu do otrzymujących metforminę [23]. W wielu innych badaniach obserwowano wpływ metforminy
na zmniejszenie częstości występowania nowotworów
[24] oraz poprawę przeżywalności pacjentów z chorobą
nowotworową [25,26,27]. Metaanaliza dwudziestu jeden
badań obserwacyjnych wykazała, że leczenie metforminą
wiąże się ze zmniejszeniem całkowitej śmiertelności wśród
chorych na raka z cukrzycą [28], jej autorzy podkreślają jednak, że należy zachować ostrożność przy interpretacji tych
wyników, ponieważ ograniczenia metodologiczne poszczególnych badań mogą powodować ich zafałszowanie. Mimo
że istnieją przedkliniczne, kliniczne i epidemiologiczne
dowody potwierdzające właściwości przeciwnowotworowe
metforminy, w celu dalszej oceny tej kwestii konieczne są
wysokiej jakości, poprawne metodologicznie badania z randomizacją o dużej sile statystycznej.
Niepokój budzą doniesienia o potencjalnej możliwości
wzrostu ryzyka nowotworów pęcherza moczowego u pacjentów leczonych pioglitazonem, szczególnie jeżeli jest to
terapia długotrwała, a lek jest stosowany w dużych dawk-
ach [29,30]. Problem ten wymaga jednak dalszej obserwacji, gdyż wyniki badań nie są spójne [31]. Wielu diabetologów pamięta również burzliwe dyskusje dotyczące zwiększonego ryzyka nowotworzenina
u chorych leczonych glarginą, długodziałającym analogiem insuliny. Inspiracją do przeprowadzenia analiz w tym
kierunku były zapewne wyniki badań eksperymentalnych in
vitro, które wskazywały na mitogenność i zwiększony potencjał proliferacyjny glarginy, związane z jej większym
powinowactwem do receptora IGF-1 [32]. Bezpośrednią
przyczyną pojawienia się pytań o ryzyko rozwoju nowotworu w przypadku stosowania glarginy stała się natomiast publikacja w czasopiśmie „Diabetologia”, oficjalnym
miesięczniku Europejskiego Towarzystwa Badań nad
Cukrzycą, autorstwa Hemkensa i wsp. badania kohortowego (z użyciem danych ubezpieczeniowych), obejmującego
grupę 127.031 dorosłych pacjentów chorych na cukrzycę,
leczonych insuliną w latach 1998-2005. Autorzy odnotowali
różną częstość występowania nowotworów w podgrupach
pacjentów przyjmujących niższe lub wyższe dawki insuliny
ludzkiej i glarginy. W grupie chorych przyjmujących mniej
niż 20 jednostek insuliny ludzkiej, częstość nowotworów na
100 tysięcy chorych rocznie wynosiła 8,83, a grupie leczonej
glarginą - 5,81, natomiast w grupie chorych przyjmujących
ponad 40 jednostek na dobę odpowiednio - 9,17 i 14,8 [33].
Trzeba jednak podkreślić, że dane uzyskane z badania niemieckiego nie pozwalały na wyciągnięcie jednoznacznych
wniosków, a późniejsze publikacje nie potwierdziły wpływu
terapii glarginą na występowanie nowotworów [34, 35].
Podsumowując: prowadząc pacjenta z cukrzycą trzeba
zdawać sobie sprawę ze zwiększonego ryzyka wystąpienia u niego choroby nowotworowej. Poza wykonywaniem
badań przesiewowych i dokładnym badaniem przedmiotowym warto w tej grupie chorych intensywnie walczyć
z otyłością. U pacjentów ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka choroby nowotworowej oraz dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka, należy ostrożnie dobierać
leki hipoglikemizujące, pamiętając o potencjalnym wpływie
niektórych na nowotworzenie. Nie ma jednak podstaw do
wprowadzenia zmian w wytycznych dotyczących leczenia
hipoglikemizującego w tej grupie pacjentów. Lekarze mogą
nadal bez obaw stosować dostępne leki przeciwcukrzycowe, najkorzystniejszym pod tym względem lekiem wydaje się być metformina, która wydaje się chronić przed
wystąpieniem choroby nowotworowej. Inne leki przeciwcukrzycowe wydają się być pod tym względem neutralne. n
Piśmiennictwo:
1. IDF Atlas seventh edition, 2015; Online version of IDF
Diabetes Atlas: http://www.diabetesatlas.org.
2. Global report on diabetes. World Health Organization
2016.
http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf.
3. Walicka M, Chlebus M, Brzozowska M et al. Prevalence of diabetes in Poland in the years 2010–2014.
ClinDiabet 2015; 4, 6: 232–237
4. Śliwczyński A, Kalinka-Warzocha E, Teter Z, Marczak
M, Karnafel W, Wierzba W. Does diabetes alter the risk of neoplasms? Real-world data analysis in
Poland: incidence rates for selected neoplasms in
patients with diabetes. Pol Arch Med Wewn.
2016;126: 435-437
5. Gini A, Bidoli E, Zanier L, Clagnan E, Zanette G, Gobbato M et al. Cancer among patients with type 2 diabetes mellitus: A population-based cohort study in
northeastern Italy. Cancer Epidemiol. 2016; 41:80-7,
6. Wang M, Hu RY, Wu HB, Pan J, Gong WW, Guo LH
et al. Cancer risk among patients with type 2 diabetes mellitus: a population-based prospective study in
China. Sci Rep. 2015; 5:11503
7. Wojciechowska J, Krajewski W, Bolanowski
M, Kręcicki T, Zatoński T. Diabetes and Cancer: a Review of Current Knowledge. ExpClinEndocrinol Diabetes 2016; 124: 263-275
8. Hua F, Yu JJ, Hu ZW. Diabetes and cancer, common
threads and missing links. Cancer Lett. 2016;374:54-61
9. R
enehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen
M. Body mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 371: 569–578
10. Druesne-Pecollo N, Touvier M, Barrandon E Chan
DS, Norat T, Zelek L. et al. Excess body weight and
second primary cancer risk after breast cancer:
a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2012;135:
647-654
11. Larsson SC, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of breast cancer: a meta-analysis. Int
J Cancer. 2007;121:856-862
12. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Diabetes mellitus and
risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl
Cancer Inst. 2005;97:1679-1687
13. Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes
mellitus and risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Diabetologia. 2007;50:1365-1374
14. Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de
González A, Barzi F, Woodward M. Type-II diabetes
and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies. Br J Cancer. 2005;92:2076-2083
15. El-Seraq HB, Hampel H, Javadi F. The association
between diabetes and hepatocellular carcinoma:
a systematic review of epidemiologic evidence.
ClinGastroenterolHepatol. 2006;4:369-380
16. Mitri J, Castillo J, Pittas AG. Diabetes and risk of
non-Hodgkin’s lymphoma: a meta-analysis of observational studies. DiabetesCare. 2008;31:2391-2397
17. Czeleko T, Śliwczyński A, Karnafel W.Cukrzyca
zwiększa zapadalność umieralność z powodu niektórych nowotworów złośliwych w Polsce: analiza
bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia obejmującej 1 840 973 osoby z cukrzycą w okresie 20082014. Medycyna Metaboliczna, 2015, 19 (1): 28-35
18. Czeleko T, Śliwczyński A, Karnafel W. Ocena
występowania nowotworów złośliwych w populacji chorych na cukrzycę w Polsce dokonana na
podstawie bazy danych Narodowego Funduszu
Zdrowia– rok 2010. Medycyna Metaboliczna, 2015,
19 (2): 26-34
19. Campbell PT, Newton CC, Patel AV. Jacobs EJ,Gapstur SM. Diabetes and cause-specific mortality in
a prospective cohort of one million U.S. adults. Diabetes Care. 2012; 35:1835-44,
20. Gong Z, Aragaki AK, Chlebowski RT, Manson JE,
Rohan TE, Chen C et al. J.Diabetes, metformin
and incidence of and death from invasive cancer in
postmenopausal women: Results from the women’s
health initiativeInt J Cancer. 2016; 138:1915-27.
21. Giovannucci E. Harlan DM, Archer MC, Bergenstal
RM, Gapstur SM, Habel LA et al. Diabetes and
cancer: a consensus report. CA. Cancer J. Clin,
2010: 60, 207–221
22. Wu L, Zhu J, Prokop LJ, Murad MH. Pharmacologic
Therapy of Diabetes and Overall Cancer Risk and
Mortality: A Meta-Analysis of 265 Studies Sci Rep.
2015; 5:10147
23. Chen Y, Du L, Li L, Ma J, Geng X, Yao X, Liu G, Sun
X.The cancer risk of sulfonylureas in patients with
type 2 diabetes mellitus: a systematic review. J Diabetes. 2016 Jun 6. doi: 10.1111/1753-0407.12435.
[Epubahead of print]
24. Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, Alessi
DR, Morris AD.Metformin and reduced risk of cancer
in diabetic patientsBMJ. 2005; 330:1304-5.Tseng
CH. Metformin use and cervical cancer risk in female
patients with type 2 diabetes. Oncotarget. 2016 Jul
29. doi: 10.18632/oncotarget.10934. [Epubahead of
print]
25. Xu H, Chen K, Jia X, Tian Y, Dai Y, Li D et al. Metformin Use Is Associated With Better Survival of
Breast Cancer Patients With Diabetes: A Meta-Analysis.Oncologist. 2015; 20:1236-44
26. Yang T, Yang Y, Liu S Association between Metformin Therapy and Breast Cancer Incidence and
Mortality: Evidence from a Meta-Analysis. J Breast
Cancer. 2015; 18:264-70
27. Lin JJ, Gallagher EJ, Sigel K, Mhango G, Galsky
MD, Smith CB et al. Survival of patients with stage
IV lung cancer with diabetes treated with metformin.
Am J RespirCrit Care Med. 2015; 191:448-54
28. Lega IC, Shah PS, Margel D, Beyene J, Rochon PA,
Lipscombe LL. The effect of metformin on mortality following cancer among patients with diabetes.Cancer EpidemiolBiomarkersPrev. 2014;
23:1974-84
Clinical
Medicine
29. Colmers IN, Bowker SL, Majumdar SR, Johnson JA.
Use of thiazolidinediones and the risk of bladder
cancer among people with type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ. 2012; 184:E675-E683
30. Tuccori M, Filion KB, Yin H, Yu OH, Platt RW, Azoulay
L. Pioglitazone use and risk of bladder cancer: population based cohort study. BMJ. 2016; 352:i1541
31. Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, Strom BL,
Peng T, Hedderson MM. Pioglitazone Use and Risk
of Bladder Cancer and Other Common Cancers in
Persons With Diabetes. JAMA. 2015; 314:265-77
32. Shukla A., Grisouard J., Ehemann V. Hermani
A, Enzmann H, Mayer D.Analysis of signaling pathways related to cell proliferation stimulated by insulin analogs in human mammary epithelial cell lines.
Endocr. Rel. Cancer, 2009; 16: 429–441
33. Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C,
Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT.Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human
insulin or insulin analogues: a cohort study.Diabetologia. 2009; 52: 1732-1744
34. Bordeleau L, Yakubovich N, Dagenais GR, Rosenstock J, Probstfield J, Chang Yu P et al. The association of basal insulin glargine and/or n-3 fatty acids
with incident cancers in patients with dysglycemia.
Diabetes Care. 2014; 37:1360-13666
35. Bronsveld HK, terBraak B, Karlstad Ø, Vestergaard
P, Starup-Linde J, Bazelier MT. Treatment with insulin (analogues) and breast cancer risk in diabetics;
a systematic review and meta-analysis of in vitro,
animal and human evidenceBreast Cancer Res.
2015; 17:100.
Wczesne wykrywanie chorób
hematoonkologicznych u pacjentów
pediatrycznych w gabinecie lekarza POZ
Bartłomiej Powrózek1
1. Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych Centralnego Szpitala
Klinicznego Ministerstwa Spraw
Wewnętrznych i Administracji,
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med.
Adam J. Sybilski
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych Centralnego
Szpitala Klinicznego MSWiA
ul. Wołoska 137, 02-591 Warszawa
Streszczenie
W populacji pediatrycznej choroby nowotworowe stanowią mały procent
zachorowań ogólnej liczby pacjentów. Tylko 0,5%-1,5% wszystkich chorób
onkologicznych stanowią zachorowania u dzieci. Kluczowym elementem
w ich terapii jest wczesne rozpoznanie i podjęcie odpowiedniej terapii. W wykrywaniu tych chorób ważny jest wnikliwy wywiad i badanie przedmiotowe,
poparte odpowiednimi badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi. Podjęcie
adekwatnych działań daje szanse pacjenta na szybką i skuteczną terapię.
Słowa kluczowe:
chłoniak, białaczka, rozpoznanie, dzieci
Epidemiologia
W Polsce rokrocznie diagnozuje się od 1000-1200
nowych zachorowań na choroby nowotworowe u dzieci.
Choroby hematoonkologiczne stanową z tego 41%, co
oznacza, że każdego dnia w gabinecie lekarza POZ rozpoznawane jest nowe zachorowanie na chłoniaka lub białaczkę. Wczesne wysunięcie podejrzenia i przekierowanie
pacjenta do ośrodka onkologicznego znacząco zwiększa
szanse na radykalne wyleczenie. W Polsce duża część pacjentów, bo aż 70%, trafia do ośrodków referencyjnych już
w wysokim stadium zaawansowania choroby, co utrudnia
postępowanie terapeutyczne i obniża szanse na całkowitą
remisję choroby. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrywanie i rozpoznawanie niepokojących objawów u pacjentów pediatrycznych. Im dłuższy czas mija od momentu
wystąpienia pierwszych objawów chorobowych do chwili
rozpoznania klinicznego, tym mniejsze szanse na zastosowanie łagodniejszej i skuteczniejszej terapii.(1,6)
Wczesne podjęcie leczenia daje 100% szanse wyleczenia, wraz z rozwojem choroby prawdopodobieństwo wyleczenia maleje do 20% w najwyższym stadium. Podczas
rutynowej wizyty w gabinecie pediatrycznym zawsze należy
być czujnym, gdyż w około 85% przypadków dzieci zgłaszają
objawy mogące sugerować rozwój choroby nowotworowej,
dlatego w przypadku zaobserwowania sygnałów niepokojących należy wykluczyć proces rozrostowy.(2,6)
Wywiad
Szczegółowe i dokładne zebranie wywiadu u dziecka
może nasunąć podejrzenie choroby hematoonkologicznej.
Liczne informacje uzyskane od rodziców mogą być nie specyficzne, ale zebranie ich w całość jest cenną wskazówką
odnośnie dalszego postępowania.
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na osłabienie,
niechęć do zabawy lub nauki. Szybsza męczliwość, a także
rozdrażnienie powinno wzbudzić czujność u lekarza rodzinnego. Utrata 10% wagi ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy
z towarzyszącymi nocnymi potami, a także nawracające lub
utrzymujące się stany podgorączkowe powinny wzbudzać
niepokój. Zahamowanie rozwoju psychomotorycznego
może świadczyć o rozwoju choroby ogólnoustrojowej.(5)
Liczne siniaki, zwłaszcza powstające na skutek banalnych urazów, czy obfite, nie dające się zatamować
krwawienia, wobec braku podobnych objawów w najbliższej rodzinie pacjenta, stanowią istotny element diagnostyczny nie tylko w chorobach układu krzepnięcia, ale
także choroby nowotworowej.
Bóle kostne są częstym objawem występującym u nastolatków, zwłaszcza w okresie wzrostu i dojrzewania, ale
ich ciągły charakter, występowanie w nocy, ograniczenie
ruchomości w stawach wraz z towarzyszącym im obrzękiem
czy zaczerwienieniem, są wskazaniem do rozszerzenia
diagnostyki i wykluczenia chorób nowotworowych, gdyż
w około 27-33% występują one jako objawy prodromalne
ostrej białaczki.(1)
Ponad 60% przyczyn wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego związane jest z chorobami o etiologii infekcyjnej.
Nietypowy przebieg typowych chorób, jak przewlekający
się kaszel, duszność bez wywiadu alergicznego, czy nie
leczące się o nietypowym przebiegu powszechne choroby,
mogą świadczyć o rozwoju innej choroby ogólnoustrojowej,
zaburzającej zdolności immunologiczne organizmu.(5,7)
Wywiad odnośnie zaburzenia połykania, problemów
z połykaniem pokarmów stałych czy uczucia przeszkody
w gardle nasuwają podejrzenie uciskającej masy w pobliżu
przełyku, mogącej odpowiadać rozrostowi układu chłonnego.
Zaobserwowano, że w pewnych przedziałach wiekowych występuje częstsza zapadalność na określone
nowotwory. Dzieci w wieku 2-5 r.ż. częściej zapadają na
ostrą białaczkę limfoblastyczną, chłoniaki ujawniają się
Clinical
Management
Medicine
Tabela I. Zespoły genetyczne predysponujące do chłoniaków i białaczek (1,3,6)
Zespoły chromosomowe
Ciężkie wrodzone zespoły niedoborów odporności
– Zespół Downa
– Zespół Klinefeltera
– Zespół Pataua
– Ataksja Telenagiektazja
– Agammablobulinemia
– Złożony zespół niedoborów odporności
– Zespół Wiskott-Aldrich
– Zespół zmiennej odpowiedzi immunologicznej
Zespoły związane z niestabilnością chromosomów
– Zespół Blooma
– Niedokrwistość Fanconiego
– Nijmegen Breakage Syndrom (NBS)
Inne
– Fakomatozy
– Naurofibromatoza
wykonywanie morfologii krwi obwodowej w przypadku podejrzenia zaburzeń którejkolwiek z linii komórkowej szpiku
kostnego a także w ramach rutynowych badań okresowych.
RTG klatki piersiowej.
Ocena miąższu płucnego wraz z oceną śródpiersia jest
bardzo pomocnym badaniem w ocenie, diagnostyce i różnicowaniu przyczyn kaszlu, duszności, bólów kostnych, które
mogą świadczyć o rozwoju choroby onkologicznej.
USG jamy brzusznej i węzłów chłonnych.
Ocena ultrasonograficzna narządów wewnętrznych
i struktury węzłów chłonnych, może wnieść istotny aspekt
w diagnostykę różnicową przyczyn powiększenia obwodu
brzucha, przyczyn powiększenia narządów, czy struktury
powiększonych węzłów chłonnych.(3,5)
Podsumowanie
u młodzieży w wieku 10-15 r.ż. Nie tylko wiek ale i płeć
sprzyja występowania chorób onkologicznych. I tak młodsi
chłopcy zapadają na chłoniaki i białaczki, a w wieku 10-14
to dziewczynki częściej zapadają na chłoniaki.(2)
Istotnym aspektem wywiadu, wskazującym konieczność „wzmożonej czujności nowotworowej” jest obecność wad i zespołów genetycznych, predysponujących do
wystąpienia nowotworów (Tabela1).
W praktyce lekarza rodzinnego należy pamiętać o konieczności monitowania dzieci, które w przeszłości były
poddawane radioterapii nowotworów, gdyż statystycznie
częściej występują u nich białaczki.
Badanie przedmiotowe
Dokładne badanie przedmiotowe pozwala zwrócić uwagę na specyficzne objawy, mogące nasunąć podejrzenie
choroby onkologicznej.
Pierwszym i podstawowym elementem badania przedmiotowego pacjenta jest oglądanie. Częstym objawem
wśród pacjentów pediatrycznych jest bladość powłok i śluzówek, która sugeruje niedokrwistość, ale może świadczyć
także o poważnej dysfunkcji szpiku kostnego i hematopoeazy. Należy zwrócić uwagę na obecność wybroczyn na
skórze i śluzówkach, a także zasinień, pojawiających się
bez poprzedzającego urazu.
Wytrzeszcz gałek ocznych, obecność krwiaków okularowych czy zwężenie szpary powiekowej może być objawem rozrostu tkanki chłonnej obejmującej oczodół.
Poszerzenie żył górnej połowy ciała, utrzymujące się
obrzęki kończyn górnych i przekrwienie skóry, nasuwa podejrzenie zespołu żyły głównej górnej, które sugeruje ucisk
na główne naczynie odprowadzające krew z górnej połowy
ciała przez nieprawidłowe masy, często pochodzenia limfatycznego, zlokalizowane w śródpiersiu.
W badaniu palpacyjnym, powszechnym objawem chorobowym jest powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, jednak ich szybkie powiększanie, brak ruchomości
względem podłoża, wzmożona konsystencja lub utrzymujące się powiększę przez 5-6 tygodni, a także asymetria powiększenia węzłów chłonnych, stanowią istotną przesłankę
do poszerzenia diagnostyki o choroby onkologiczne. Bacznej obserwacji wymagają węzły chłonne, których średnica przekracza 25 mm, a izolowane powiększenie węzłów
chłonnych w okolicy nad i podobojczykowej wymaga pilnej
diagnostyki.(1)
Narządami obwodowymi zajmowanymi przez białaczki często są narządy miąższowe jamy brzusznej, co może
powodować ich dysfunkcję lub powiększenie. Palpacyjna
ocena narządów jamy brzusznej i wykrycie powiększonych
narządów trzewnych może nasuwać rozpoznanie czynnego procesu rozrostowego. Wątroba jako narząd filtracyjny
jest podatna na akumulacje komórek nowotworowych także
innych typów, dlatego jej ocena jest tak ważna w badaniu
przedmiotowym u każdego pacjenta, zwłaszcza pediatrycznego. W obrębie jamy brzusznej znajduje się rozbudowany układ limfatyczny, którego nieprawidłowy rozwój może
objawiać się powiększeniem obwodu brzucha tzw. „duży
brzuch”, asymetrycznym brzuchem lub nieprawidłową masą
w badaniu palpacyjnym. To może nasuwać rozpoznanie
chłoniaka, gdyż aż 31 do 38% chłoniaków u dzieci ognisko
pierwotne ma zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej.(5)
Wysłuchanie zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza tachykardia, bez gorączki i widocznego zdenerwowania u pacjenta
pediatrycznego, może sugerować krążenie hiperkinetyczne,
wynikające z anemii lub zajęcia przez chorobę nowotworową szpiku kostnego.
Podstawowe badania laboratoryjne i obrazowe
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem mikroskopowym.
Choroby hematoonkologiczne u dzieci początkowo
przebiegają jako nieme klinicznie. Wystąpienie objawów
zależne jest od stopnia zaawansowania procesu rozrostowego. W początkowych etapach choroby, gdy proces
nowotworzenia zajmuje szpik kostny, może dochodzić do
zaburzeń w wytwarzaniu wszystkich linii komórkowych,
agranulocytozy anemii i małopłytkowości. W obrazie krwi
mogą pojawiać się nieprawidłowe komórki bez niepokojących objawów ogólnych, dlatego część rozpoznań może
zostać postawiona jedynie przypadkowo. Ważne jest więc
Choroby hemoatoonkologiczne mają bardzo różnorodny przebieg i bogatą symptomatologię. Początek choroby
może być skąpoobjawowy i bardzo niespecyficzny. Z uwagi
na nieczęste występowanie chorób nowotworowych w codziennej praktyce lekarza POZ, podejrzenie choroby onkologicznej jest rzadko wysuwane, a mnogość objawów i ich
potoczne występowanie utrudnia właściwe rozpoznanie.
Waga choroby nowotworowej nakazuje uwzględnienie jej
w większości rozpoznań różnicowych. Niezwykle istotne
jest szybkie wykrycie choroby i skierowanie pacjenta do
ośrodka referencyjnego, co daje mu szanse na radykalne
wyleczenie i istotnie poprawia rokowanie. n
Piśmiennictwo
1. Jerzy R. Kowalczyk: Wprowadzenie do onkologii
i hematologii dziecięcej, Warszawa 2011.
2. Maryna Krawczuk-Rybak: Kompendium onkologii
dziecięcej, Białystok 2004.
3. Walentyna Balwierz: Wczesna diagnostyka chorób
nowotworowych u dzieci, Poznań 2015.
4. Teresa Stachowicz-Stencel, Małgorzata Krawczyk,
Anna Balcerska: Wczesna diagnostyka choroby nowotworowej u dzieci, Wybrane Problemy Kliniczne
431-437, Via Medica 2010.
5. Michał Matysiak: Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych u dzieci, Klinika Pediatryczna 50645066, Agama 2013.
6. Jerzy R. Kowalczyk: Alarmujące objawy onkologiczne u dziecka, Pediatria po dyplomie 65-67, Medical
Tribune Polska 2014.
7. Rekomendacje postępowania w poza szpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010, NPOA 2010
Clinical
Medicine
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego a rak
Dyskusja
Agnieszka Surowiecka-Pastewka1, Marek Durlik1
Agnieszka Surowiecka-Pastewka
Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej
i Transplantologii CSK MSWiA w Warszawie
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA
w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
Streszczenie
Rak jelita grubego w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit w dalszym ciągu stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Rokowanie chorych
na wrzodziejące zapalenie jelit w przypadku obecności zmian dysplastycznych i nowotworowych zależy od ich wczesnego wykrycia i odpowiedniego
leczenia. Przeprowadzanie regularnych kolonoskopii, zwłaszcza u pacjentów z wieloletnim wywiadem colitis ulcerosa, wydaje się być kluczowym zadaniem w profilaktyce i leczeniu raka jelita grubego. Ponadto,
pankolektomia powinna być rozważona u każdego chorego z objawami
choroby trwającymi ponad dekadę.
Słowa kluczowe:
Wrzodziejące zapalenie jelit, colitis ulcerosa, rak jelita grubego,
kolonoskopia
W
rzodziejące zapalenie jelit jest znanym
czynnikiem ryzyka rozwoju raka jelita
grubego. Jako pierwszy raka jelita
grubego w przebiegu colitis ulcerosa
opisał Bernard Burrill Crohn w 1925 roku.
Pomimo prawie stuletniego doświadczenia, wiedza pacjentów i lekarzy jest wciąż niewystarczająca i istnieje potrzeba
edukacji personelu medycznego, chorych i ich rodzin. Europejska organizacja dla choroby Leśniowskiego-Crohna
i colitis ulcerosa (ECCO, ang. European Crohn’s and Colitis
Organisation) zaleca systematyczne wykonywanie profilaktycznych corocznych kolonoskopii u wszystkich pacjentów chorujących ponad dekadę na wrzodziejące zapalenie
jelita grubego lub posiadających czynniki ryzyka rozwoju
raka. Pomimo tych rekomendacji, brak jest ujednoliconych
schematów badań przesiewowych w tej grupie pacjentów. Ponadto, wielu pacjentów zwleka z decyzją o operacji
z obawy przed stomią.
Cel
Celem pracy była ocena częstości występowania oraz
czynników ryzyka incydentalnego raka jelita grubego w grupie chorych operowanych z powodu colitis ulcerosa na podstawie materiału własnego. Ponadto, dokonano przeglądu
aktualnego piśmiennictwa dotyczącego raka jelita grubego
w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Materiał i Metody
Dokonano retrospektywnej analizy historii chorób pacjentów operowanych z powodu nieswoistych zapaleń jelit
w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii
w okresie od początki 2000 roku do 30 kwietnia 2016 roku.
Spośród 525 pacjentów wyselekcjonowano przypadki,
w których histopatologicznie potwierdzono wrzodziejące
zapalenie jelit. Badana grupa pacjentów operowanych z powodu colitis ulcerosa liczyła 61 przypadków. 57% tej grupy
stanowili mężczyźni.
Zebrane dane analizowano pod kątem rodzaju operacji,
liczby operacji, wieku i płci pacjentów. Na podstawie wyni-
ków badań histopatologicznych wyróżniono trzy podgrupy
chorych: z zapaleniem jelit bez cech atypii i neoplazji (w dalszej części „Zapalenie”); z dysplazją niskiego lub wysokiego
stopnia (w dalszej części „Dysplazja”); z gruczolakiem lub
gruczolakorakiem (w dalszej części „Rak”).
Analizę statystyczną wykonano w programie Statistica,
version 12.
Rysunek 1. Stan po pankolektomii, materiał posŁano
do badania histopatologicznego.
Zmienna/Wiek
80
70
60
50
Wiek
1. Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej
i Transplantologii CSK MSWiA w Warszawie
02-507 Warszawa, Wołoska 137
40
Wyniki
30
Rak jelita grubego zdiagnozowano w 5 przypadkach,
co stanowiło 8% badanej grupy [Rycina 1]. U 3 chorych
w badaniu histopatologicznym stwierdzono występowanie
ognisk dysplazji niskiego i wysokiego stopnia.
W każdym przypadku dysplazji zmiany o niskim i wysokim stopniu atypii współistniały i były wieloogniskowe
[Rysunek 1].
Średni wiek pacjentów, u których rozpoznano raka jelita grubego był wyższy niż w pozostałych grupach (58 lat)
[Rycina 2]. Najmłodsi byli chorzy z zapaleniem bez cech
dysplazji (38 lat). Różnica wieku między podgrupami była
istotna statystycznie (p=0,03). Średni wiek chorych z dysplazją wynosił 41 lat.
Płeć okazała się nie mieć istotnego statystycznie wpływu na rozwój raka jelita grubego. W podgrupie „Zapalenie”
mężczyźni stanowili 55% populacji, w podgrupie „Dysplazja” – 66%, a w podgrupie „Rak” – 80%.
Śmiertelność okołooperacyjna w całej badanej grupie
wynosiła 5%. W podgrupie „Rak” stwierdzono 20% zgonów. Różnice nie były jednak istotne statystycznie (p=0,29).
Pacjenci, u których rozpoznano w materiale histopatologicznym dysplazje lub raka byli w średnim wieku 44 lat.
Mediana okresu hospitalizacji wynosiła 14 dni [Tabela 1].
Śmiertelność okołooperacyjna tej części populacji wynosiła
12,5%. Średni czas od rozpoznania do wykrycia zmian dysplastycznych wynosił w badanej populacji 14 lat.
U jednego chorego w chwili zgłoszenia się do Kliniki celem
leczenia operacyjnego stwierdzono rozsiany proces nowotworowy ze zmianami przerzutowymi w wątrobie [Rysunek 2].
Czas trwania CU u tego chorego wynosił 8 lat.
20
10
0
średnia
Dysplazja
Zapalenie
średnia +/- błąd
Rak
średnia +/- odch.
Rycina 1. Wykresy, ramka, wąsy, porównująca średni
wiek pacjentów z trzech podgrup.
Rak: 8%
Dyzplazja: 5%
Zapalenie: 87%
Rycina 2. Częstość występowania raka jelita
grubego w grupie badanej.
Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit wymagają indywidualnego postępowania. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Organizacji choroby Crohna i colitis ulcerosa ECCO
za prowadzenie terapii chorego z zapaleniem jelit odpowiedzialny jest gastroenterolog. Jednak chirurg jest ważnym
partnerem w planowaniu i prowadzeniu leczenia [1]. ECCO
zaleca, aby leczenie operacyjne pacjentów z zapaleniami
jelit odbywało się w wielospecjalistycznych, doświadczonych ośrodkach.
CAC, rak jelita grubego powstały na bazie colitis ulcerosa określa się CAC (ang. colitis- associated carcinoma),
rozwija się u młodszych chorych w porównaniu do sporadycznego raka. Wiek, w którym najczęściej rozpoznawano CAC wynosił w obserwacjach Yoon i wsp. 52 lata,
w pracy Sameshima i wsp. 58 lat, a w pracy Nowacki
i wsp. 55 lat [2,3,4]. Obserwacje te są zbieżne z naszymi
danymi. Średni wiek podgrupy, w której zdiagnozowana
raka jelita grubego wynosił w naszym materiale 58 lat. Ryzyko rozwoju raka jest bezpośrednio związane z czasem
trwania choroby. Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelit w dzieciństwie wiąże się ze względnym ryzykiem
43,8 rozwoju raka jelita grubego. Natomiast, pojawienie
się objawów zapalenia jelit u młodych dorosłych, między
19 a 39 rokiem życia, niesie ze sobą ryzyko względne rozpoznania raka 2,65 [5]. Ryzyko jest wyższe u pacjentów
z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku występowania raka jelita grubego [3].
Czas trwania zapalenia jelit wydaje się być najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka jelita grubego.
Uznaje się, że ryzyko rozwoju raka jelita grubego znacząco zwiększa się po 8-10 latach od pierwszych objawów
colitis ulcerosa. Kilka badań klinicznych oceniało częstość występowania CAC w zależności od czasu choroby. W pracy Eaden i wsp. po 30 latach trwania colitis
ulcerosa raka jelita grubego rozpoznano u ponad 20%
chorych [5, 6]. W innym brytyjskim badaniu Ruttera i wsp.
raka diagnozowano u 7,6% badanych po 30 latach.
W naszym materiale zmiany neopalstyczne były wykrywane u pacjentów po około 14 latach trwania choroby.
Wieloogniskowość zmian to kolejnym aspektem odróżniający raka jelita grubego powstałego na bazie nieswoistego zapalenia jelit od zmian sporadycznych, które
najczęściej są jednoogniskowe. W przebiegu colitis ulcerosa charakterystyczne są zmiany mnogie oraz wielomiejscowe [3]. Ponadto, w różnych lokalizacjach rozpoznaje się różne stopnie dysplazji czy raka. Nawet w 67%
przypadków, w których rozpoznano dysplazję wysokiego
stopnia w śluzówce jelita grubego, w innych odcinkach
jelita grubego odnajdywano ogniska raka [7]. Ważnym
czynnikiem ryzyka rozwoju CAC jest rozległość zmian.
Pancolitis podwyższa względne ryzyko CAC do 5,4% [3].
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
(PSC, ang. primary sclerosing cholangitis) nie tylko zwiększa ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych, ale również
CAC. U 70% chorych z PSC stwierdzane są nieswoiste
zapalenia jelit. Współistnienie PSC i colitis ulcerosa znacząco zwiększa szanse rozwoju CAC, które jest rozpoznawane u 21% chorych. Stosowanie kwasu ursodeok-
Clinical
Management
Medicine
Tabela I.. Dane opisowe podgrupy „Dysplazja” i podgrupy „Rak”
Zmienna
Średnia
Mediana
Minimum
Maksimum
Odch.std
Wiek
43,90
40,00
28,00
72,00
14,72
Liczba hospitalizacji
1,80
1,00
1,00
4,00
1,23
Dni hospitalizacji
12,29
14,00
1,00
23,00
7,39
Czas trwania choroby
13,88
10,00
2,00
30,00
11,37
Tabela II.. Zalecenia ECCO co do częstości wykonywania profilaktycznych kolonoskopii
Rysunek 2. O
braz TK jamy brzusznej przy przyjęciu do szpitala. Strzałkami zaznaczono naciek na odbytnicę
oraz zmiany typu meta w wątrobie.
sycholowego według niektórych autorów może zmniejszać
ryzyko CAC [8].
Istnieją doniesienia sugerujące, że CAC częściej rozpoznawany jest u mężczyzn [9]. Stosowanie agonistów
receptora estrogenowego może mieć działanie ochronne
[9]. W naszym materiale podgrupie z rozpoznanym CAC
w 80% stanowili mężczyźni. Dla porównania w podgrupie
„Zapalenie” mężczyzn było 55%, a w podgrupie „Dysplazja” 66%. Różnice te jednak okazały się nie mieć statystycznej istotności.
Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów z CAC nie
różniła się istotnie statystycznie w omawianej populacji.
Odległe przeżycia również nie zależały od rozpoznania
histopatologicznego (p=0,7). Podobnych obserwacji
dokonali Leowardi i wsp., którzy porównali przeżycia odległe chorych z CAC i rakiem sporadycznym. Ograniczeniem
porównywania populacji z CAC i rakiem sporadycznym jest
zakres operacji. Często resekcje w colitis ulcerosa są bardziej rozległe niż w guzach (dla przykładu kolektomia kontra
hemikolektomia). Różnice znajdują się również podczas radio- i chemioterapii, co jest związane z koniecznością wygojenia zbiornika i ryzykiem pauchitis.
Wykonanie profilaktycznej pankolektomii zalecane jest
u wszystkich chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita
grubego po około 15 latach od pojawienia się objawów choroby. Konsensus ECCO uznaje, że każde ognisko dysplazji
niskiego i wysokiego stopnia to wskazanie do pankolektomii ze względu na wysokie ryzyko (do 67%) jednoczasowego raka w innej lokalizacji. Stwierdzenie w biopsji pobranej
podczas kolonoskopii ognisk dysplazji wymaga weryfikacji
przez dwóch niezależnych histopatologów. Zgodnie z ECCO
również niegruczołowe egzofityczne zmiany jelita grubego
są wskazaniem do kolektomii. Zalecaną przez ECCO metodą resekcyjną jest pankolektomia z wytworzeniem zbiornika
J-Pauch i wyłonieniem ileostomii obarczającej oraz onkologiczna limfadenektomia. Do zespolenia preferowane są
staplery, gdyż szwy ręczne obarczone są ryzykiem nieszczelności. Nie ma danych potwierdzających skuteczność
mukozektomii, i metoda ta nie jest zalecana przez ECCO [7].
Nie tylko wskazania medyczne są ważne przy podejmowaniu decyzji o kolektomii. Niezwykle istotne są aspekty
psychologiczne. Badanie Bewrta i wsp. dotyczyło preferencji chorych co do metody leczenia: zachowawcze kontra
operacyjne [10]. Duża część badanych akceptowała ryzyko nowotworzeni w obawie przed ileostomią i zabiegiem.
Doświadczenia naszego Ośrodka są podobne. Decyzja
o profilaktycznej kolektomii nie jest prosta, wymaga szczegółowej rozmowy z chorym, wyjaśnienia czynników ryzyka
i wskazań do zabiegu. Pierwszym etapem procesu przygotowania do kolektomii, przed wizytą u chirurga, jest rozmowa z lekarzem prowadzącym, czyli gastroenterologiem
czy lekarzem rodzinnym. Właściwa edukacja jest gwarancją
optymalnego doboru pacjentów do zabiegu. Potrzebny jest
zatem program szkoleń dla lekarzy i pacjentów. Ponadto,
niezbędny jest ujednolicony ogólnopolski program profilaktycznych kolonoskopii. Standardy ECCO proponują
program profilaktycznych kolonoskopii u chorych z colitis
ulcerosa w zależności od obciążeń i czasu trwania choroby. W pierwszej dekadzie trwania choroby, u pacjentów
bez dodatkowych czynników ryzyka, zaleca się wykonywanie endoskopii co 3-4 lata [Tabela 2]. Natomiast u chorych
z dodatnim wywiadem rodzinnym lub pancolitis co 1-2 lata.
W kolejnych dekadach badanie należy powtarzać co roku.
Podobnie w przypadku rozpoznania zapalenia dróg żółciowych wskazane jest przeprowadzenie kolonoskopii co
roku od momentu rozpoznania PSC [7]. Rutynowe profilaktyczne kolonoskopie dają szanse wczesnego rozpoznania
zmian geoplastycznych i wczesnej interwencji chirurgicznej.
Czas trwania CU/ Czynnik ryzyka
Zalecane odstępy profilaktycznej kolonoskopii
Pierwsza dekada CU
Co 3-4 lata
Druga i kolejne dekady
Co 1-2 lata
Dodatni wywiad rodzinny*
Co 1-2 lata
Pancolitis*
Co 1-2 lata
PSC*
Co 1-2 lata
* niezależnie od czasu trwania choroby
Nie rozpoznanie nowotworu we wczesnym stadium wiąże
się z ryzykiem szybkiego rozwoju i uogólnienia choroby,
czemu sprzyja leczenie immunosupresyjne. Ponadto objawy
raka mogą być niezauważalne na tle colitis i mogą imitować
zaostrzenie choroby.
Podsumowanie
CAC w odróżnieniu od raka jelita grubego charakteryzuje
się wielomiejscowymi ogniskami. Najczęściej rozwija się na
tle pan colitis i jest niezależny od zapalenia odbytnicy czy
obecności polipów jelita grubego. Zakres operacji w CAC
bywa bardziej rozległy niż ż w rakach sporadycznych, jednak chemio- i radioterapia często jest mniej agresywna.
Niezbędne jest stworzenie ujednoliconego ogólnopolskiego programu profilaktycznej endoskopii oraz prowadzenie
edukacji lekarzy i pacjentów. n
Piśmiennictwo:
1. A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lémann,
J. Söderholm, J.F. Colombel et al.; The second European evidence-based consensus on the diagnosis
and management of Crohn’s disease:Current management; Journal of Crohn’s and Colitis (2010) 4,
28-62
2. Yong Sik Yoon et al., Surgical outcomes of Korean
ulcerative colitis patients with and without colitis- associated cancer, World j Gastroenterol 2015 March
28; 21(12):3547-3553
3. Shinichi Samechima et all, Surgical resections of
ulcerative colitis associated with dysplasia or carcinoma, Worlds J of Surgical Oncology, 2015 13:70
4. Tobias Nowacki et al., The risk of Colorectal Cancer
in Patients with Ulcerative Colitis, Dig Dis Sci 2015
60:492-501
5. Masakazu Yashiro; Ulcerative colitis- associated colorectal cancer, World J Gastroenterol 2014 November 2014 28; 20(44) 1639-16397
6. Rogler Gerhard; Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer; Cancer Letters 2014 April, Volume 345,
Issue 2, pages 235-241
7. Tom Øresland et all.; European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis; Journal of
Cronh’s and Colitis; 2015, 4-25
8. Herrinton LJ et all, Incidence and mortality of colorectal adenocarcinoma in persons with inflammatory
bowel disease from 1998 to 2010, Gastroenterology
2012; 143, 382-389
9. Christine Leowardi et all, Prognosis of Ulcerative
Colitis- Associated Colorectal Carcinoma Compared
to Sporadic Colorectal Carcinoma: a Matched Pair
Analysis; Ann Surg Oncol 2016 23;870-876
10. Meenakshi Bewrta et all., Patients Preferences for
surgical versus medical therapy for ulcerative colitis
Clinical
Medicine
Ulcerative colitis and cancer
Discussion
Agnieszka Surowiecka-Pastewka1, Marek Durlik1
Agnieszka Surowiecka-Pastewka
Clinical Department of Gastroenterological
Surgery and Transplantation at the Central
Clinical Hospital of the Ministry of the Interior
and Administration in Warsaw
02-507 Warszawa, Wołoska 137,
Abstract
Colorectal cancer associated with inflammatory bowel disease continues to pose a diagnostic and therapeutic challenge. If dysplastic and
neoplastic lesions are present, the prognosis for patients with ulcerative
colitis depends on early detection and administering the right treatment.
Carrying out regular colonoscopic examinations, especially in patients
with a long history of colitis ulcerosa seems to be the key task in colorectal
cancer prevention and treatment.Furthermore, pancolectomy procedures
need to be considered in all patients presenting signs of the disease for
over a decade.
Keywords:
Ulcerative colitis, colitis ulcerosa, colorectal cancer, colonoscopy
U
lcerative colitis is a known risk factor in the
development of colorectal cancer. Colorectal
cancer associated with colitis ulcerosa was first
described in detail in 1925, by Bernard Burril
Crohn. Despite over 100 years of experience,
the knowledge that patients and physicians have access to
is still wanting, and healthcare professionals, patients, and
their families alike all need to be educated. The European
Crohn’s and Colitis Organisation recommends performing systematic, annual colonoscopic examinations in all
patients who have had ulcerative colitis or presented cancer
risk factors for over a decade. Despite these guidelines, no
uniform screening schemes have been put in place for this
particular patient population. Furthermore, many patients
are reluctant to undergo the procedure due to concerns
about living with a stoma.
Objective
The purpose of this publication was to evaluate the frequency of occurrence, and the risk factors associated with,
incidental colorectal cancer in a group of patients undergoing surgery for colitis ulcerosa. Furthermore, recent literature
on colorectal cancer associated with ulcerative colitis has
been reviewed as well.
Materials and methods
A retrospective analysis of the medical histories of patients operated for inflammatory bowel diseases has been
performed, taking into account patients treated at the Clinical Department of Gastroenterological Surgery and Transplantation between early 2000 and 30 April 2016. Among
the total population of 525 patients, cases with histopathologically proven ulcerative colitis were selected.
The test group of patients who undergone surgery due
to colitis ulcerosa consisted of 61 cases, 57% of the group
being male patients.
The collected data were analysed in terms of procedure
type, procedure number, as well as patient age and sex.
Histopathological examination results allowed to distinguish three patient sub-groups: patients with inflammatory bowl disease and no signs of atypia or neoplasia (herineafter referred to as ‘inflammation’); patients with low or
high grade dysplasia (hereinafter referred to as ‘dysplasia’);
and patients with adenoma or adenocarcinoma (hereinafter
referred to as ‘cancer’). Statistical analyses were carried out
with the use of Statistica software, ver 12.
Image 1. Post-pancolectomy condition. Material
collected for histopathological examination.
Zmienna/Wiek
80
70
60
50
Wiek
1. Clinical Department of Gastroenterological
Surgery and Transplantation of the Central
Clinical Hospital of the Ministry
of the Interior and Administration in Warsaw,
02-507 Warszawa, Wołoska 137,
40
30
20
Results
5 cases have were diagnosed with colorectal cancer
(which amounted to 8% of the test group). Three patients
showed low- and high-grade dysplasia foci in histopathological examinations.
Each case of dysplasia was associated with concomitant
low- and high-grade atypia, the lesions being multifocal.
The mean age of patients diagnosed with colorectal
cancer was higher than in the remaining groups (58 years)
Patients with inflammation and no signs of dysplasia constituted the youngest group (38 years). The age difference between the sub-groups was statistically significant (p=0.03),
with the mean age of patients with dysplasia at 41 years old.
The patients’ sex proved to have no statistically significant
impact on colorectal cancer development. Men constituted
55%, 66% and 80% of the population in the ‘inflammation’,
‘dysplasia’, and ‘cancer’ sub-groups respectively. Perisurgical mortality in the entire test group amounted to 5%. 20% of
fatalities were found in the ‘cancer’ sub-group. However, the
differences were not statistically significant (p=0.29)
Patients whose histopathological material revealed dysplasia or cancer had a mean age of 41 years.Median admission time amounted to 14 days [Table 1], with a 12.5%
perioperative mortality rate identified in this group. The mean
diagnosis-to-dysplasia-detection time amounted to 14 times
across the tested population.
A single patient had been diagnosed with a metastatic
neoplastic process with metastases in the liver. This patient
had had CU for 8 years.
10
0
średnia
Dysplazja
Zapalenie
średnia +/- błąd
Rak
średnia +/- odch.
Figure 1. Box plot graph comparing the mean patient
age in the three sub-groups
Rak: 8%
Dyzplazja: 5%
Zapalenie: 87%
Figure 2. Częstość występowania raka jelita
grubego w grupie badanej.
Patients with inflammatory bowel disease require
individual approach. Pursuant to the guidelines issued
by European Crohn’s and Colitis Organisation, it is the
gastroenterologist who is supposed to be responsible for
treating patients with bowel inflammations. However, surgeons are significant partners in treatment planning and
administration [1]. ECCO recommends that patients with
inflammatory bowel disease are treated at experienced
multidisciplinary facilities.
CAC (colitis-associated carcinoma) occurs in younger patients as compared with sporadic cancer. The patient age at which CAC was diagnosed the most often
was as follows: 52 years according to Yoon et. al., 58
years according to Sameshim et. al., and 55 years according to Nowacki et. al. [2, 3, 4]. These observations
are in line with our data. In the case of our own research
material, the mean age of the sub-group diagnosed with
colorectal cancer amounted to 58 years. Risk of cancer
is directly connected with disease duration. History of
ulcerative colitis in the childhood involves a relative risk
43.8 risk of developing colorectal cancer. On the other
hand, presence of signs of inflammatory bowel disease
in young adults aged between 19 and 39, involves a relative 2.65 risk of cancer being diagnosed [5]. This risk
is higher in patients with a familial history of colorectal
cancer [3].
Inflammatory bowel disease duration seems to be the
most important risk factor with regard to the likelihood of
developing colorectal cancer. It is assumed that the risk of
developing colorectal cancer increases significantly after
8 to 10 years since the first symptoms of colitis ulcerosa present. Several clinical studies attempted to evaluate
CAC prevalence rate depending on the duration of the
disease. Eaden et. at. reported that colorectal cancer was
diagnosed in 20% of patients who had had colitis ulcerosa for 30 years [5, 6]. Another British study, conducted by
Rutter et. al. found cancer in 7.6% of patients who had
had colitis ulcerosa for 30 years. In the authors’ material,
neoplastic lesions were identified in patients after approx.
14 years of disease’s progression.
The multifocality of lesions is another aspect that sets
colorectal cancer associated with inflammatory bowel
disease apart from sporadic lesions, which tend to be
unifocal. Lesions occurring in the course of colitis ulcerosa are typically numerous and present at multiple sites
[3]. As much as 67% of cases diagnosed with high-grade
dysplasia in the mucosa of the colon were also diagnosed
with cancer in other sections of the colon [7]. The extent
of the lesions is a significant factor in CAC development.
Pancolitis increases the relative risk of CAC to 5.4% [3].
PSC – primary sclerosing cholangitis not only increases the risk of occurrence of bile duct cancer, but also of
CAC. 70% of patients with PSC are diagnosed with inflammatory bowel disease,PSC concomitant with colitis
ulcerosa significantly increases the risk of occurrence
of CAC, which is found in 21% of cases. Some authors
claim that the use of ursodeoxycholic acid may reduce
the risk of CAC [8].
Clinical
Management
Medicine
Table I.. Descriptive data for the ‘dysplasia’ and ‘cancer’ sub-groups
Variable
Average
Median
Minimum
Maximum
St. var.
Age
43,90
40,00
28,00
72,00
14,72
Number of admissions
1,80
1,00
1,00
4,00
1,23
Admission days
12,29
14,00
1,00
23,00
7,39
Disease duration
13,88
10,00
2,00
30,00
11,37
Table II.. ECCO guidelines on the frequency of preventive colonoscopic examinations
Image 2. A
bdominal CAT scan on admission. The arrows point to neoplastic invasions on the anus and
metastases in the liver.
There have been reports suggesting that CAC is more
often diagnosed in males [9]. For comparison, the ‘inflammation’ sub-group consisted of men in 55%, whereas
the ‘dysplasia group’ in – 66%. However, these distances
proved not to be statistically significant.
Perioperative mortality of CAC patients did not differ
in a statistically significant manner within the population in
question. Furthermore, long-term survival was not connected with histopathological results (p=0.7). Leowardi et. al.
made a similar observation when they compared thelong-term survival of patients with CAC and those with
sporadic cancer. The extent of the surgical procedure constitutes a restriction in the comparison between the population with CAC and sporadic cancer. In the case of colitis
ulcerosa, resections are often more extensive than in the
case of tumours (for example: colectomy vs. hemicolectomy). Other differences involve radio- and chemotherapty,
which is connected with the necessity to heal and the risk
of pauchitics.
Preventive pancolectomy is recommended in all patients with ulcerative colitis who have been living with the
disease for about 15 years. ECCO’s consensus states that
every low- and high-grade dysplasia focus is an indication
for pancolectomy due to high risk (up to 67%) of simultaneous cancer at a different site. Lack of dysplasia foci in
biopsy material taken during a colonoscopic examination
needs to be verified by two independent histopathologists.
According to ECCO guidelines, also non-glandular exophytic colon lesions are a colectomy indication. The ECCO-recommended resection method is a J-Pauch pancolectomy with an ileostomy and oncological lymphadenectomy.
Wound sealing should preferably be carried out with staplers, as manual sutures involve the risk of leakage. There is
no data attesting to the effectiveness of mucosetomy, and
this is not an ECCO-recommended method [7].
Extra-medical indications are also important with regard
to making a decision about performing a colectomy. The
psychological aspect is of crucial significance. Bewtr et. al.
conducted a study on the patients preferences as to treatment method: conservative vs. surgical treatment. Our facility has had similar experience. The decision to undergo preventive colectomy is not an easy one to make, and it calls for
a detailed conversation with the patient in order to explain
all the relevant risk factors and indications for the procedure.
The first step of the colectomy preparation procedure, before
the appointment with the surgeon, is a conversation with the
patient’s attending physician: a gastroenterologist or a GP.
The right education guarantees the optimum selection of patients for the procedure. Therefore a training programme for
patients and physicians is in order. Furthermore, a uniform,
country-wide preventive colonoscopy program is needed.
ECCO standards suggest a preventive colonoscopy programme for patients with colitis ulcerosa depending on the
strain and duration of the disease. During the first decade
of the disease, patients with no additional risk factors are
recommended to undergo endoscopic examinations every 3
or 4 years [Table 2]. On the other hand, patients with a positive family history or pancolitis should be examined every 1
or 2 years. In subsequent decades the examination needs
to be repeated on an annual basis. Similarly, should a bile
duct inflammation be detected, it is recommended to perform colonoscopic examinations on an annual basis starting
from the time of the diagnosis with PSC [7]. Routine preventive colonoscopy provides opportunity for early detection of
geoplastic lesions and early surgical intervention. Failure to
detect a neoplasm in an early stage involves the risk of fast
progression and generalisation of the disease, which is fostered by immunosuppressive treatment. Furthermore, signs
of cancer may remain unnoticeable with concomitant ulcerative colitis, and imitate an acute phase of this disease.
Ulcerative colitis duration/Risk factors
Recommended preventive colonoscopy intervals
First decade of the disease
Every 3-4 years
Second and subsequent decades
Every 1-2 years
Positive family history*
Every 1-2 years
Pancolitis*
Every 1-2 years
PSC*
Every 1-2 years
* regardless of the duration of the disease
Summary
Unlike colorectal cancer, CAC is characterised by multiple lesion sites. It is usually associated with pancolitis,
and is in depended from procititis or colon polyp presence.
Although the extent of surgery can be greater in the case
of CAC than in sporadic cancer, chemotherapy and radiation therapy are also often less invasive. It is necessary
to establish a uniform, country-wide system for preventive
endoscopic examinations as well as to educate physicians
and their patients. n
Bibliography:
1. A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay, M. Lémann,
J. Söderholm, J.F. Colombel et al.; The second European evidence-based consensus on the diagnosis
and management of Crohn’s disease:Current management; Journal of Crohn’s and Colitis (2010) 4, 28-62
2. Yong Sik Yoon et al., Surgical outcomes of Korean ulcerative colitis patients with and without colitis- associated cancer, World j Gastroenterol 2015 March 28;
21(12): 3547-3553
3. Shinichi Samechima et all, Surgical resections of ulcerative colitis associated with dysplasia or carcinoma,
Worlds J of Surgical Oncology, 2015 13:70
4. Tobias Nowacki et al., The risk of Colorectal Cancer in
Patients with Ulcerative Colitis, Dig Dis Sci 2015 60:
492-501
5. Masakazu Yashiro; Ulcerative colitis- associated colorectal cancer, World J Gastroenterol 2014 November
2014 28; 20(44) 1639-16397
6. Rogler Gerhard; Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer; Cancer Letters 2014 April, Volume 345,
Issue 2, pages 235-241
7. Tom Øresland et all.; European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis; Journal of
Cronh’s and Colitis; 2015, 4-25
8. Herrinton LJ et all, Incidence and mortality of colorectal adenocarcinoma in persons with inflammatory
bowel disease from 1998 to 2010, Gastroenterology
2012; 143, 382-389
9. Christine Leowardi et all, Prognosis of Ulcerative Colitis- Associated Colorectal Carcinoma Compared to
Sporadic Colorectal Carcinoma: a Matched Pair Analysis; Ann Surg Oncol 2016 23; 870-876
10. Meenakshi Bewrta et all., Patients Preferences for
surgical versus medical therapy for ulcerative colitis.
Clinical
Medicine
Lekarz POZ – kluczowa rola w rozpoznawaniu
chorób nowotworowych u dzieci
Katarzyna Kozikowska¹, Katarzyna Szklarska¹, Katarzyna Tolak-Omernik¹,
Adam J. Sybilski¹
1. Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych
CSK MSWiA, Warszawa
Kierownik: dr hab. n.med. Adam J. Sybilski
Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych
CSK MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
B
iałaczki występują u dzieci od niepamiętnych
czasów. W przeszłości często prowadziły do
śmierci w bardzo krótkim czasie. W dobie
dynamicznego rozwoju medycyny, proces
diagnostyczny i terapeutyczny w większości
przypadków umożliwia całkowite wyleczenie. Istnieje wiele
leków i schematów ich zastosowania w terapii ostrych
białaczek. Powodzenie leczenia i rokowanie w dużym
stopniu zależą jednak od szybkiego ustalenia rozpoznania. Podstawową umiejętnością lekarza pierwszego
kontaktu w zakresie diagnostyki chorób nowotworowych
u dzieci powinna być zatem trafna identyfikacja pacjentów,
których objawy mogą być związane z rozwojem choroby
nowotworowej. Przedstawiony przypadek kliniczny ma za
zadanie przybliżyć ten ważny problem kliniczny wszystkim
lekarzom, w szczególności lekarzom pierwszego kontaktu,
ponieważ od nich w dużej mierze zależy ostateczne powodzenie terapii.
Opis przypadku
15-letni pacjent został przywieziony do Oddziału Chorób
Dziecięcych i Noworodkowych przez Zespół Ratownictwa
Medycznego z powodu duszności wdechowo-wydechowej
w stopniu średnim, nasilonego, suchego kaszlu i gorączki
maksymalnie do 39,8oC. Od dwóch tygodni stany podgorączkowe do 38oC oraz stopniowo nasilający się kaszel,
które były powodem wcześniejszej konsultacji u lekarza
rodzinnego. Rozpoznano infekcję dróg oddechowych. Podejrzewając etiologię bakteryjną rozpoczęto empiryczną
antybiotykoterapię amoksycyliną, bez efektu. Z powodu
utrzymujących się objawów zakażenia wykonano RTG klatki piersiowej uwidoczniając zagęszczenia okołooskrzelowe
w dolnym polu płuca prawego. W warunkach ambulatoryjnych zmodyfikowano antybiotykoterapię włączając klarytromycynę. Gorączka, męczący kaszel i duszność narastające pomimo kontynuowanego leczenia stały się powodem
skierowania dziecka do szpitala.
Badanie podmiotowe
Pacjent skarżył się na nasilający się od około dwóch
tygodni suchy kaszel, narastające trudności w oddychaniu
oraz pogorszenie wydolności fizycznej. Od ponad dwóch
tygodni pojawiały się stany podgorączkowe oraz epizody
gorączki bez nocnych potów. Utrzymywał stabilną masę
ciała. Matka chłopca zauważyła uogólnioną bladość powłok
skórnych. Na skórze warg, pomimo stosowanego leczenia
miejscowego acyklowirem, utrzymywały się rozsiane, okresowo podkrwawiające zmiany opryszczkowe.
W przeszłości orzeczono o niepełnosprawności intelektualnej dziecka w stopniu lekkim. Chłopiec uczęszczał do
szkoły specjalnej. W wywiadzie nie stwierdzono innych chorób towarzyszących ani przewlekłych infekcji. Dziecko nie
przyjmowało na stałe żadnych leków. Bez alergii.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny średni. Duszność wdechowo-wydechowa w stopniu średnim z widoczną pracą dodatkowych
mięśni oddechowych. Masa ciała 46 kg (3-10 pc), wzrost
165 cm (10-25 pc), BMI 16,9 kg/m2 (25 pc). Tętno 140/min,
ciśnienie tętnicze 120/73 mmHg, temperatura ciała 38,1oC.
Bladość skóry i spojówek. Liczne plamy bielacze na skórze tułowia i kończyn górnych. Rozsiane zmiany opryszczkowe na wargach i skórze wokół ust. Powiększone do
15 mm węzły chłonne szyjne i podżuchwowe oraz pachwinowe maksymalnie do 20 mm. Węzły chłonne miękkie, niebolesne, przesuwalne względem podłoża, skóra nad węzłami
niezmieniona. Gardło zaczerwienione, migdałki podniebienne niepowiększone, bez nalotów. Serce osłuchowo bez
nieprawidłowości. Nad polami płucnymi obustronnie szmer
pęcherzykowy zaostrzony, ponadto obustronnie liczne świsty i furczenia oraz trzeszczenia u podstawy prawego płuca. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka obecna, objawy
otrzewnowe ujemne. Hepatosplenomegalia. Wątroba wyczuwalna 5 cm poniżej prawego łuku żebrowego, śledziona
schodząca do lewego dołu biodrowego. Narządy moczowo
-płciowe prawidłowe, stosownie do wieku. W orientacyjnym
badaniu neurologicznym bez odchyleń.
Badania dodatkowe
1. W badaniach laboratoryjnych: w morfologii krwi
obwodowej hiperleukocytoza (WBC=66,87 tys/
µl), niedokrwistość (RBC=2,2 mln/µl, Hgb=7,3 g/dl,
Hct=22,2%) i małopłytkowość (PLT=68 tys/µl); podwyższone wykładniki stanu zapalnego (CRP=189,4
mg/L, PCT=0,68 ng/ml); pozostałe parametry w granicach normy (Tabela 1.)
2. Badanie ogólne moczu: bez odchyleń.
3. RTG klatki piersiowej: sylwetka serca w granicach
normy, krążenie płucne wydolne, zagęszczenia okołooskrzelowe w dolnym polu płuca prawego.
Postawiono wstępne rozpoznanie: infekcja dolnych
dróg oddechowych, zapalenie płuc. Z uwagi na objawy
pacjenta do leczenia włączono B2-mimetyki i kortykosteroidy podawane wziewnie, nawodnienie pozajelitowe oraz
leki przeciwgorączkowe. Kontynuowano antybiotykoterapię
klarytromycyną.
W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono infekcję dróg
oddechowych, mononukleozę zakaźną oraz zaburzenia hematologiczne z uwzględnieniem chorób nowotworowych.
W celu szybkiej, wstępnej diagnostyki ostrych białaczek, jako przyczyny gwałtownie postępującej i wymagającej bezzwłocznej interwencji terapeutycznej, zlecono
wykonanie rozmazu ręcznego krwi obwodowej, w którym
stwierdzono obecność 50% blastów (Tabela 2)
Na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych postawiono rozpoznanie ostrej białaczki. Uzgodniono
przeniesienie pacjenta do Kliniki Onkologii i Hematologii celem dalszej diagnostyki i leczenia.
Dyskusja
Choroby nowotworowe w populacji dziecięcej występują znacznie rzadziej niż u dorosłych i stanowią około
1% wszystkich zachorowań. W przeliczeniu na 1 mln dzieci
w wieku od 0 do 14 r.ż. w większości krajów Europy, w tym
w Polsce, stwierdza się od 110 do 145 nowych zachorowań
rocznie [7]. Na przestrzeni ostatnich lat liczba dzieci zapadających na choroby nowotworowe w skali roku utrzymuje
się mniej więcej na stałym poziomie [1]. Stopniowo zwiększa się jednak grupa pacjentów, którzy w przeszłości byli
leczeni z powodu nowotworu. Dzieje się tak dlatego, iż dysponujemy coraz lepszymi metodami diagnostyki i leczenia,
pozwalającymi na całkowite wyleczenie coraz większej liczby pacjentów. Jest to o tyle istotne, że ta grupa pacjentów
w przyszłości będzie wymagała aktywnego nadzoru pod
kątem ewentualnego nawrotu choroby lub późnych konsekwencji leczenia onkologicznego zastosowanego w okresie
intensywnego wzrostu i rozwoju.
Aktualnych danych na temat częstości występowania
poszczególnych nowotworów w populacji dziecięcej w Polsce dostarcza prowadzony od 1995 r. rejestr nowotworów [1].
Inaczej niż u dorosłych, nowotwory wieku rozwojowego klasyfikujemy według rodzaju tkanki z jakiej powstały,
niezależnie od lokalizacji ogniska pierwotnego [2]. Międzynarodowa Klasyfikacja Nowotworów Dziecięcych wyróżnia
12 grup klasyfikacyjnych (Tabela 3). Wśród nowotworów
w populacji pacjentów pediatrycznych największą grupę
stanowią białaczki (26%), chłoniaki (15%) i nowotwory OUN
(22%). Oznacza to, że najczęstszym punktem wyjścia nowotworów u dzieci jest układ krwiotwórczy, a najczęstszą
lokalizację guzów litych stanowi ośrodkowy układ nerwowy.
Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszą postacią białaczki u dzieci. Rozpoznaje się ją u przeszło 80%
pacjentów poniżej 18 r.ż. cierpiących na białaczkę. Na drugim miejscu pod względem częstości występowania są nowotwory ośrodkowego układu nerwowego. Trzecią pozycję
zajmują chłoniaki [2].
W różnych grupach wiekowych częstość występowania poszczególnych nowotworów jest inna. Najwięcej
przypadków ostrej białaczki limfoblastycznej występuje
w grupie dzieci pomiędzy 2 a 5 r.ż., zaś nowotwory pochodzenia embrionalnego (neuroblastoma, retionoblastoma
i hepatoblastoma), są najliczniej rozpoznawane w populacji poniżej 1 r.ż.
Generalnie częstość występowania nowotworów u dzieci nie zależy od płci. Obserwuje się minimalnie większą zapadalność wśród chłopców niż u dziewczynek. Nadal nie
ustalono zależności pomiędzy pochodzeniem etnicznym,
a częstością występowania nowotworów. Niektóre typy np.
nowotwory złośliwe jąder dotyczą głównie przedstawicieli rasy białej, inne np. guz Wilmsa częściej obserwuje się
u rasy czarnej i żółtej [3]. W dalszym ciągu poszukuje się
zależności pomiędzy częstością występowania określonych
nowotworów, a warunkami środowiskowymi występującymi
na danym terenie. Istnienia takiego związku dowodzi fakt,
że coraz częściej obserwuje się nieoczekiwanie duży wzrost
zapadalności na poszczególne nowotwory w grupach żyjących na tym samym obszarze geograficznym [4].
Ostra białaczka limfoblastyczna występuje najczęściej
spośród wszystkich nowotworów obserwowanych w populacji pediatrycznej. Zapoznanie się z najczęściej występującymi w jej przebiegu objawami oraz uwzględnianie choroby nowotworowej w diagnostyce różnicowej, może mieć
zatem decydujące znaczenie dla ratowania zdrowia i życia
poszczególnych pacjentów już na poziomie gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Ostra białaczka limfoblastyczna jest klonalnym rozrostem zmutowanych prekursorów limfocytów B lub rzadziej
T. Szczyt zachorowań przypada na wiek między 3 a 5 rokiem
życia. Częściej występuje u chłopców i w populacji dzieci
białych. Udowodniono związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zachorowaniem na ostrą białaczkę limfoblastyczną
a narażeniem na promieniowanie jonizujące we wczesnym
etapie życia. [4] Pewne zespoły genetyczne np. zespół
Downa, zespół Blooma, anemia Fanconiego, predysponują
do rozwoju tego nowotworu [5].
Niedojrzałe, dysfunkcyjne limfoblasty początkowo gromadzą się w szpiku kostnym, a następnie dostają do krwi
obwodowej i narządów miąższowych. Taka sekwencja rozwoju białaczki ma konkretne implikacje kliniczne. W początkowym stadium choroby, gdy dochodzi do proliferacji
limfoblastów i wypierania pozostałych linii komórkowych ze
szpiku kostnego, możemy obserwować z jednej strony podwyższoną temperaturę ciała jako wynik zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych i podatności na infekcje, z drugiej
zaś strony osłabienie, senność, bladość powłok i skłonność
do krwawień jako rezultat stopniowo zmniejszającej się
Clinical
Management
Medicine
Tabela I. Badania dodatkowe
Tabela II.. Rozmaz mikroskopowy
Morfologia krwi obwodowej
Rozmaz mikroskopowy krwi obwodowej
WBC (4.50 - 10.00)
66.87 H [tys/µl]
NEU-PAL (1 - 5)
7.0 H [%]
RBC (4.7 - 6.1)
2.20 L [mln/µl]
NEU-SEG (45 - 68)
18.0 L [%]
HGB (14.0 - 17.0)
7.3 L [g/dl]
MONO (3 - 8)
3.0 [%]
HCT (42.0 - 52.0)
22.2 L [%]
LIMFOC (25 - 40)
6.0 L [%]
MCV (79.0 - 95.0)
100.9 H [fl]
ANIC
+
MCH (27.0 - 33.0)
33.2 H [pg]
PROM
12.0 [%]
MCHC (31.0 - 38.0)
32.9 [g/dl]
MIEL
3.0 [%]
RDW-CV (11.5 - 14.5)
15.2 H [%]
METAMIE
1.0 [%]
RDW-SD (35.1 - 43.9)
54.0 H [fl]
BLASTY
50.0 [%]
PLT (150 - 400)
68 L [tys/µl]
P-LCR (19.2 - 47.0)
15.1 L [%]
PCT (0.08 - 1.00)
0.06 L [%]
MPV (8.0 - 11.0)
8.9 [fl]
PDW (9.8 - 16.2)
8.5 L [fl]
CRP
CRP 189.4 [mg/L]
PCT
P-KALC (- 0.50) 0.68 [ng/ml]
ALT
ALT (5 - 31) 16 [IU/l]
AST
AST (5 - 31) 21 [IU/l]
Glukoza
GLU (70 - 99) 109 H [mg/dl]
Mocznik
UREA (17 - 49) 22 [mg/dl]
Tabela III. Klasyfikacja Nowotworów Dziecięcych
wg. ICCC
I. Białaczki
II. Chłoniaki
Chłoniaki Hodgkina
Chłoniaki nieziarnicze
III. Nowotwory OUN
IV. Nowotwory układu współczulnego
V. Retinoblastoma
VI. Nowotwory nerek
Kreatynina
KREA (0.70 - 1.20) 0.90 [mg/dl]
VIII. Nowotwory kości
Mięsak kościopochodny
Mięsak Ewinga
Magnez
MG (1.60 - 2.60) 2.02 [mg/dl]
IX. Mięsaki tk. miękkich
Potas
K (3.10 - 5.10) 3.63 [mmol/L]
X. Nowotwory zarodkowe
Sód
NA (132 - 145) 132 [mmol/L]
Wapń
CA (2.09 - 2.54) 2.19 [mmol/L]
XI. Nowotwory nabłonkowe
Rak nadnerczy
Rak tarczycy
Rak jamy nosowo-gardłowej
7.453 H
PCO2 (35 - 45)
32 L [mmHg]
PO2 (72 - 107)
34 L [mmHg]
HCO3A (21.0 - 27.0)
22.0 [mmol/L]
HCO3S (21.0 - 25.0)
23.5 [mmol/L]
BE
-1.3 [mmol/L]
BEECF
-1.9 [mmol/L]
SO2C (94 - 99)
Bibliografia
1. Krajowy Rejestr Nowotworów, Białaczki, 2010.
2. Kowalczyk J., Wprowadzenie do onkologii i hematologii dziecięcej, Warszawa, 2011.
3. Gurney J.G., Severson R.K., Davis S, Robinson L.L.,
Incidence of cancer in children in the United States.
Sex-, race-, and 1-year age-specyfic rates by histologic type. Cancer, 1995.
4. Belson M., Kingsley B., Holmes A., Risk factors for
Acute Leukemia in children, Enviromental Health Prospectives, 115, 1, 2007.
5. Bogusławska-Jaworska J., Kowalczyk J.R., Ostre
białaczki u dzieci. W: Onkologia kliniczna (Red.: M.
Krzakowski), Borgis, Warszawa, 2006.
6. Dobrzańska A., Ryżko J., Onkologia dziecięca. W: Pediatria (Red.: E. Błażejewska), Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2014.
7. Balwierz W., Wprowadzenie do onkologii i hematologii dziecięcej (Red.: J. Kowalczyk), CMKP, Warszawa,
2011.
8. International Classification of Childhood Cancer,
WHO, 2008.
XII. Inne
Równowaga kwasowo-zasadowa
PH (7.350 - 7.450)
liczby erytrocytów i płytek krwi. Niespecyficzne bóle kostno-stawowe wynikają z niszczenia struktur kostnych przez
proliferujące w niekontrolowany sposób limfoblasty. Zajęcie narządów pozaszpikowych objawia się powiększeniem
śledziony, wątroby i węzłów chłonnych [5].
W diagnostyce różnicowej powinniśmy uwzględnić
przede wszystkim choroby infekcyjne jak mononukleoza
zakaźna, zapalenie kości i posocznica, a także anemię
aplastyczną, gorączkę reumatyczną i inne typy chorób
nowotworowych. Dokładnie przeprowadzone badanie kliniczne, opierające się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym może nasunąć podejrzenie choroby nowotworowej,
a wstępne rozpoznanie w gabinecie lekarza podstawowej
opieki zdrowotnej można ustalić posługując się w pierwszej
kolejności badaniem morfologii krwi obwodowej.
W opisanym powyżej przypadku klinicznym, niespecyficzne objawy ostrej białaczki limfoblastycznej – osłabienie,
gorączka i bladość, pojawiały się stopniowo. Dodatkowym
utrudnieniem w szybkim ustaleniu właściwego rozpoznania
były silnie wyrażone objawy infekcji dróg oddechowych,
będącej następstwem upośledzonej odporności. Wykonanie w warunkach szpitalnych morfologii krwi obwodowej
i uzupełnienie diagnostyki o rozmaz mikroskopowy okazały
się wystarczające do postawienia właściwego rozpoznania
i skierowania pacjenta do odpowiedniej placówki.
Podsumowując, należy podkreślić, że: utrzymujące się
podwyższenie temperatury ciała, postępujące osłabienie,
zmiana usposobienia dziecka, bladość powłok skórnych,
bóle kostno-stawowe, wybroczyny na skórze, niespecyficzne bóle brzucha oraz niegojące się owrzodzenia na skórze
lub błonach śluzowych zawsze powinny budzić podejrzenie
choroby nowotworowej i skłonić lekarza do podjęcia działań
zmierzających do potwierdzenia bądź wykluczenia białaczki.
Kluczem do sukcesu terapeutycznego jest przede wszystkim
wczesne rozpoznanie choroby mające bezpośrednie odzwierciedlenie w stopniu klinicznego jej zaawansowania. Pamiętajmy, że ostra białaczka limfoblastyczna zawdzięcza swą
nazwę gwałtownemu rozwojowi objawów i szybkiej progresji,
więc każdy dzień zwłoki w ustaleniu właściwego rozpoznania
i wdrożeniu celowanego leczenia oddala nas od nadrzędnego
celu jakim jest ratowanie zdrowia i życia małego pacjenta. n
VIII. Nowotwory kości
Mięsak kościopochodny
Mięsak Ewinga
68 L [%]
Management
From cat walk to high street
– the battle against breast cancer
The role of the celebrity as a champion of causes is apparent everywhere one looks. As ambassadors for the United Nations
and Unesco or patrons of charities, they raise public awareness of the need to prevent disease and deprivation, and to support
those who suffer as a result. Last year, we featured the work of Hugh Grant as patron of Pancreatic Cancer Action in the UK.
He was motivated to take up the fight after his mother sadly died from the disease in 2001. Now in this issue, dedicated to the
fight against cancer, we focus on the 20th Anniversary of Fashion Targets Breast Cancer, which was founded by fashion designer
Ralph Lauren.
I
n 1994, Ralph Lauren founded Fashion Targets Breast
Cancer in the US. He had just lost a close friend to
the disease and, together with the Council of Fashion
Designers of America, he was determined to galvanise
the world of fashion as a force against breast cancer.
Two years later, the campaign was launched in the UK and
residents there woke up to find posters all over the country
empowering them to take part in the fight against breast
cancer. The campaign featured the supermodels Kate
Moss and Naomi Campbell, who had been specially photographed by world-renowned fashion and portrait photographer Mario Testino OBE. Since then the campaign has
developed an unmistakable identity and voice – a declaration of the power of fashion, charity and womanhood.
Earlier this year, Ralph Lauren said, “Over twenty years
ago, I lost a good friend to breast cancer, and I promised
that I would do my best to fight the disease that took her
life. Since then, Fashion Targets Breast Cancer has enabled breakthroughs and discoveries that are transforming
the outlook for women everywhere. Though I’m heartened
by the news that more women survive breast cancer today than ever before, I’m more determined now to reach
the day when no one has to face this disease, including
their families and friends who are so touched by it as well.
Together, we can make it happen.”
Since the two supermodels helped launch the iconic campaign in 1996, Fashion Targets Breast Cancer has
raised £14 million for Breast Cancer Now’s vital research.
This year Moss and Campbell reunited with Testino to
re-invent their original bold and beautiful poses, 20 years
on. When asked about returning to the campaign after so
many years, Mario Testino OBE said, “When I was asked to
photograph Fashion Targets Breast Cancer’s original faces,
Naomi Campbell and Kate Moss, to mark its 20th anniversary I couldn’t say no. Sadly, we have all been affected
by cancer at some point in our lives and there is nothing
worse than knowing that a woman close to your heart has
breast cancer. That is why this campaign is so important.
We know that when we join together we can achieve great
things; the last twenty years of Fashion Targets Breast Cancer has shown us this. We must continue to stand together,
for the next twenty years and beyond, to raise more money
for crucial research that will ultimately save lives now and
in the future.”
The campaign calls on British shoppers to show their
support by buying something from the 2016 Fashion Targets Breast Cancer collection, which is hand-picked from
some of the London high street’s most popular retailers,
including Marks & Spencer, Debenhams, River Island, Topshop, Laura Ashley, Simply Be, Hush, The Fold, SVP and
Photographer: Walterlan Papetti
Jansson J. Antmann
It’s great to be returning to support Fashion Targets Breast
Cancer on this very special anniversary year. Since its UK
launch in 1996, when I first appeared in the campaign
poster, Fashion Targets Breast Cancer has gone on to
impact so many lives by funding vital research into this
devastating disease. – Kate Moss
Blow Ltd. Every item in the collection carries a donation of
30% to 100% towards Breast Cancer Now, which is the
UK’s largest breast cancer charity.
Photographer: Arnaldo Anaya-Lucca
The empowerment of the general public and everyday
consumers in the fight against the disease is what underlies the campaign’s success. Few are fortunate enough to
have not been touched by breast cancer in some way, but
all can contribute to the fight against the disease. This is
something that model, actor and activist, Naomi Campbell
is keen to focus on. She said, “I never could have expected
back in 1996 that I would go on to experience first-hand
the harrowing effect this disease can have on individuals,
families and loved ones. For the last twenty years Fashion Targets Breast Cancer has united us all – scientists,
models, designers, mothers, photographers, retailers – as
a powerful force against the disease. That’s two decades of
incredible support for cutting-edge breast cancer research
and it’s vital that we don’t stop now. With 2016’s campaign,
I’m honoured to stand with people across the UK, united in
our belief that, together, we will win this fight.” Over the last two decades the campaign has benefitted
from the support of some of the biggest names in fashion, including Claudia Schiffer, Elle Macpherson, Kylie Minogue, Georgia May Jagger, Sienna Miller, Lily Donaldson,
Twiggy, Yasmin le Bon and Abbey Clancy. Behind the camera, celebrated photographers such as Ellen von Unwerth,
Patrick Demarchelier, Rankin and Simon Emmett have lent
their creative vision to the campaign that has raised £14
million since its inception.
The money raised helps fund the groundbreaking research of Breast Cancer Now into the disease and to reach
its target that, by 2050, no woman will die from breast
cancer. Breast Cancer Now’s projects focus on four key
areas – risk and prevention, early detection and diagnosis, treatment, and secondary (or advanced/metastatic)
breast cancer, for which there is currently still no cure. One
of their current projects, led by Professor Valerie Speirs at
the University of Leeds, is developing new techniques to
study oestrogen receptor beta. Although much is known
about ERα – a receptor which oestrogen binds to, driving
the growth of up to 80% of breast cancers – ERα’s sister
molecule, ERβ, is less well understood, even though it also
binds with oestrogen and is often found in triple-negative
breast cancer, which is a sub-type of the disease with fewer
treatment options. What has held back research into ERβ is
the lack of a reliable technique to identify it in breast cancer
cells in order to study it. By developing new ways to identify ERβ, it is hoped that Professor Speirs’ work will breathe
new life into ERβ research and ultimately open up new
approaches to diagnosis and treatment of breast cancer,
including hard-to-treat breast cancers like triple negative.
Launching the 20th Anniversary campaign in April this
year, Baroness Delyth Morgan, Chief Executive of Breast
Cancer Now, said, “Over the last 20 years Fashion Targets
Breast Cancer has united the world of fashion as a force
against breast cancer. The heartfelt backing of our retail
partners, celebrity supporters and UK shoppers means that
we are 20 years closer to finding a way to stop this dreadful
disease.”
“However, this month alone 1,000 women in the UK will
die from breast cancer – and this isn’t acceptable. As Fashion Targets Breast Cancer moves in to its third decade of
decisive action, we’re more determined than ever to reach
the day when no one dies from this disease. That’s why
we’re asking the UK public to continue to stand with us and
‘Wear Your Support’ with pride.” n
Over twenty years ago, I lost a good friend to breast
cancer, and I promised that I would do my best to fight
the disease that took her life. Since then, Fashion Targets
Breast Cancer has enabled breakthroughs and discoveries
that are transforming the outlook for women everywhere.
– Ralph Lauren
Guidelines
Abstracts of review papers should be 100-150 words
long unstructured summaries.
Key words: up to 5, listed in alphabetical order
Author Guidelines
1. General
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine is accepting manuscripts in various fields of science and clinical medicine and management. Articles must
be written in correct scientific English or English and Polish
suitable for publication.
Medical Problems, Journal of Experimental and Clinical
Medicine accepts the following types of submissions:
• original papers
• review papers
• dissertation reports
• chronicles and obituaries
• letters to the editors
• conference coverage
• book reviews
• announcements
• interviews and expert commentaries
Each submission is subject to review by independent
reviewers – selected experts in the particular field. The
review process is fully anonymous.
Authors submitting a paper do so on the understanding that the manuscript has been read and approved by all
authors and that all authors agree to the submission of the
manuscript to the Journal.
2. The manuscript
The manuscript (only English or English and Polish version) should be submitted via e-mail to [email protected]. The Polish version should be submitted in
a separate file. The structure of this version must be equivalent to English version.
• Authors are required to disclose any potential conflicts of interest. These include financial interests (for
example patent, ownership, stock ownership, consultancies, speaker’s fees, etc.) or provision of study materials by their manufacturer for free or at a discount.
• Patients’ Rights and Informed Consent. When reporting experiments on human subjects, authors should
indicate whether the procedures followed were in
accordance with the Helsinki Declaration of 1975, as
revised in 2000 (concerning the ethical principles for
the medical community and forbidding releasing the
name of the patient, initials or the hospital evidence
number) and with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national). Information regarding the ethical
committee’s approval for conducting the research and
the informed consents of patients for participating in
the studies should be included in the section of those
articles that relates to methods, in which the diagnostic intervention or the treatment do not follow routine
procedures. The authors presenting case studies are
obligated not to disclose patients’ personal data. In
the case of photographs, should there be any doubt
that the picture inadequately protects the patient’s
anonymity, their consent is required for publication.
Articles describing animal studies should contain
information of being in accordance with local regulations (institutional and national).
The body text should be organized in the following manner:
A. Title page
• title in English (length less than 100 characters, should
be concise and informative but not descriptive)
• s hort title of less than 50 characters
• full names of the author (s), the address of the academic institution they are members of, and the academic title and full name of the head of that institution
• t he name of the department, hospital or laboratory in
which the study was conducted, and the name of the
department to which the work should be attributed
• t he corresponding author’s full name and mailing
address along with telephone and fax numbers, and
an e-mail address
B. A
bstracts of original papers should be 200-250
words in length and structured as follows:
• background (including the aims of the study)
•m
ethods. If there is insufficient space, report only
the primary outcomes
• results
• conclusions
C. Text
The text of original papers is limited to:
• less than 5,000 words not including the abstract,
figure legends and references (please supply a word
count)
• up to 40 references in the Journal’s style (see below)
• up to10 figures and/or tables (total). If longer, reasons for the increase in length, the number of figures,
tables or reference numbers should be stated in the
cover letter
The main text should be structured as follows:
a. Introduction
b. Aims
c. Material and methods used for the study: The methods, equipment and procedures should be clearly
stated. References to the methods presented should
be given (also for statistical data), and the medical
and chemical agents used should be defined in detail, along with original names and doses.
d. Results should be presented as running text (sentences), tables or figures.
e. Discussion of the results
f. References in the order in which they appear in the
body text. The references in the body text should be
numbered consecutively in the order in which they
are cited; the numbers should be presented in square
brackets ([ ]). The list of references at the end of the
article should indicate the authors’ surnames and
initials (if there are more than six authors, the names
of the first six are to be given, followed by et al.),
title of the paper, abbreviated journal title (as per
Index Medicus), year of publication, volume number
and pages. Book chapters and monographs should
be identified using the author’s surname and initial,
title of the chapter, title of the book, the surname(s)
and initial(s) of the editor(s) of the volume, name of
the publisher, place of publication, year, volume and
pages.
Examples of correct references:
Journal article: Akin C, Jaffe ES, Raffeld M, et al.
An immunohistochemical study of the bone marrow
lesions of systemic mastocytosis: expression of stem
cell factor by lesional mast cells. Am J Clin Pathol
2002; 118: 242-7.
Book: French MAH. Immunoglobulins in health and
disease. MTP Press. Lancaster, UK 1986.
Book chapter: Bron JD. Early events in the infection
of the arthropod gut by pathogenic insect viruses. In:
Invertebrate Immunity. K Maramorosch, RE Shope
(eds). Academic Press. New York, San Francisco,
London 1976; 80-111.
g. Figures and photographs should be numbered using
Arabic numerals, and identified with the author’s
name and paper title. Figures, each printed in the
main text, should also be submitted in electronic
format in a separate file, saved as.cdr,.tif,.jpg or.eps
files. Photographs submitted to the journal in an
electronic format should have a resolution of 300 dpi
and be saved in a .tif or.jpg file.
h. Each table should be included in the main text, and
numbered using Roman numerals reflecting the
order in which the tables appear in the body text.
3. Conditions
• Authors receive no payment for publication in Medical
Problems, Journal of Experimental and Clinical Medicine.
• When publishing data, the author(s) should bear in
mind the requirements of the Declaration of Helsinki (an
international medical ethics act, signed in 1975, which
stipulates that it is prohibited to name the patients,
or disclose their initials or hospital record numbers).
The ethical committee’s declaration of approval for the
study, along with the patients’ conscious agreement
to participate, should be included in the Material and
Methods section of all papers in which the diagnostic
and therapeutic actions do not follow routine procedures. For photographs, the patient’s written permission to publish must always be obtained.
• Authors of papers presenting results of clinical studies
of drugs and medical procedures are expected to describe in detail how the study was financed, what the
sponsor’s role was in the planning and execution of
the study and in the analysis of the results, and what
the influence of the sponsoring institution was on the
contents of the paper.
• Irrespective of the topic of the submission, international drug names should be used in the text.
• Abbreviations used in the text should be explained
upon first mention (this also applies to the abstract).
Other than in exceptional situations, abbreviations
should not be used in the title of the submission.
• The results of laboratory studies and the relevant
standards and standard deviations should be expressed using SI units.
• Although articles are subject to review and editing, the
journal is not responsible for any statements made by
contributors.
• With regard to summaries of rehabilitation: it is necessary to include all articles in the bibliography, upon
which the scientific achievements described were
based.
• PhD thesis report - publication in the quarterly journal
Medical Problems constitutes a description of doctoral studies conducted and does not take precedence
over prior publication in other titles. n
Guidelines
W streszczeniu należy zamieścić nagłówki: wstęp,
cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski.
Pod każdym streszczeniem należy zamieścić 3-7 słów
kluczowych, odpowiednio w języku polskim i angielskim, które należy wybrać na podstawie katalogu MeSH
(Medical Subject Headings Index Medicus http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Słowa kluczowe nie
powinny być powtórzeniem tytułu pracy.
Zasady ogłaszania
i przyjmowania prac do druku
1. Informacje ogólne
Redakcja Problemów Lekarskich przyjmuje do druku
prace w języku angielskim lub angielskim i polskim z zakresu różnych dziedzin medycyny doświadczalnej i klinicznej.
Publikowane są:
a. oryginalne prace
– doświadczalne
– kliniczne
– kazuistyczne (opisy przypadków)
b. artykuły poglądowe
c. sprawozdania ze zjazdów i konferencji
d. oceny książek
e. listy do Redakcji
Każda praca przed przyjęciem od druku podlega recenzji przez wybranych specjalistów z określonej dziedziny,
z zachowaniem wzajemnej anonimowości autorów pracy
i recenzentów.
2. Maszynopis pracy
Prace powinny być nadsyłane do redakcji w 2 egzemplarzach, przygotowane starannie, zgodnie z niniejszym
regulaminem, z zachowaniem obowiązującej pisowni i mianownictwa (wg Wielki Słownik Medyczny, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 1996). Pracę należy przesłać na adres redakcji
dołączając wersję elektroniczną w pliku tekstowym WORD
na płycie CD lub mailem.
Adres redakcji:
CSK MSW
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. +48 22 508 12 20; fax: +48 22 845 14 68
e-mail: [email protected];
[email protected]
Do maszynopisu pracy należy dołączyć list przewodni,
w którym powinno znajdować się oświadczenie, że praca
nie była dotychczas publikowana i nie została złożona do
druku w innym czasopiśmie wraz z podpisami wszystkich
autorów i akceptacją kierownika instytucji, w której praca
powstała.
Jednocześnie w liście przewodnim autorzy powinni
podać do wiadomości wszelkie informacje mogące wskazywać na istnienie konfliktu interesów, takie jak:
a. z ależności finansowe (zatrudnienie, płatna ekspertyza, doradztwo, posiadanie akcji, honoraria)
b. zależności osobiste
c. w
spółzawodnictwo akademickie i inne mogące mieć
wpływ na stronę merytoryczną pracy.
d. sponsorowanie całości lub części badań na etapie projektowania, zbierania, analizy i interpretacji
danych lub pisania raportu
Prace powinny być pisane komputerowo (czcionka
Times New Roman, rozmiar 12), jednostronnie z zachowaniem 2,5 cm marginesu po obu stronach i podwójnego odstępu między wierszami. Strony powinny być numerowane.
Tekst nie powinien być formatowany.
Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie może
przekraczać 10-15 stron, a kazuistycznych 6 stron z piś
miennictwem, ze streszczeniami, tabelami i rycinami.
W szczególnych wypadkach redakcja może wyrazić zgodę
na przekroczenie objętości.
3. Układ pracy
Układ prac przeglądowych może być dowolny, prac
kazuistycznych: wstęp (powód zainteresowania przypadkiem), opis przypadku, omówienie charakterystycznych
objawów, wyników leczenia itp.
Tekst pracy oryginalnej należy przygotować w następującej kolejności:
• Strona tytułowa – powinna zawierać: tytuł pracy w języku polskim i angielskim, imiona i nazwisko autora
(autorów), instytucję z którego pochodzi praca, tytuł
naukowy, imię i nazwisko kierownika. Na dole strony
trzeba umieścić imię, nazwisko (wraz z tytułem naukowym) oraz adres autora odpowiedzialnego za korespondencję (w tym e-mail)
• Streszczenie – (w języku polskim i angielskim) powinny mieć ustrukturalizowany charakter i objętość
200-250 słów w pracach oryginalnych a w wypadku prac poglądowych i kazuistycznych do 150 słów.
• Wprowadzenie – zawierający założenia i cel pracy
• Materiał i metody – metody powinny być opisane
w sposób umożliwiający ich weryfikację, nie należy jednak dokładnie opisywać metod powszechnie
znanych. W pracach doświadczalnych, w których
wykonano badania na ludziach lub zwierzętach, należy
umieścić informację o uzyskaniu zgody komisji etyki
badań naukowych.
• Wyniki – powinny zostać zaprezentowane w postaci
zdań (tekst), tabel bądź rycin.
• Omówienie wyników
• Wnioski
• Piśmiennictwo – piśmiennictwo należy przytoczyć
w porządku odzwierciedlającym kolejność cytowań
w tekście. Każdą pozycję oznacza się cyfrą arabską,
którą podaje się w tekście pracy w nawiasie kwadratowym, np. [1-4, 10, 14]. W pracach oryginalnych
piśmiennictwo nie powinno przekraczać 30 pozycji,
w pracach poglądowych 40, natomiast w wypadku
prac kazuistycznych – 10.
Każda pozycja piśmiennictwa powinna być pisana od
akapitu, poprzedzona cyfrą porządkową i zawierać: nazwiska i pierwsze litery imion autorów (jeżeli autorów jest więcej niż czterech, wymieniamy trzy nazwiska i po trzecim
należy dopisać „i wsp.”), tytuł artykułu, skróconą nazwę
czasopisma (zgodnie z Index Medicus), rok, tom, stronę
początkową i końcową. Przykłady:
Schnur J.: Asperger syndrome in children. J Am Acad
Nurse Pract. 2005; 17: 302-8.
Baron-Cohen S., Scott F., Wheelwright S. i wsp.: Can
Asperger syndrome be diagnosed at 26 months old?
A genetic high-risk single-case study. J Child Neurol. 2006;
21: 351-6.
Dla pozycji książkowych podaje się: nazwiska autorów
i pierwsze litery imion (pierwszych trzech), tytuł, wydawcę, miejsce wydania, i rok wydania. Dla rozdziału z książki
podaje się nazwiska i pierwsze litery imion autorów, tytuł rozdziału, nazwiska i pierwsze litery imion redaktorów
tomu, tytuł książki, wydawcę, miejsce wydania i rok wydania, stronę początkową i końcową. Przykłady:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills
for nurses. 2nd ed. Publishers, Albany (NY) 1996; 125-127.
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.
W: Laragh JH, Brenner BM, red. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. Raven Press,
New York 1995; 465-478.
4. Ryciny i tabele
Tabele numerowane kolejno cyframi rzymskimi należy
dołączyć do pracy oddzielnie, każda na oddzielnej stronie.
Tabele powinny być opatrzone tytułem w języku polskim
i angielskim oraz odpowiednimi objaśnieniami. W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach kolejne
numery tabeli, np.: (tab. I), (tab. II) itd.
Ryciny i fotografie numerowane cyframi arabskimi,
należy dołączyć do pracy wydrukowane każda na oddzielnej stronie. Ryciny należy również przesłać w formie
elektronicznej, w jednym z wymienionych formatów: *.cdr,
*.tif, *.eps lub *.jgp (rozdzielczość 300 dpi). Opisy rycin,
w języku polskim i angielskim, powinny znajdować się na
oddzielnych stronach. W odpowiednim miejscu tekstu
należy podać w nawiasach kolejne numery ryciny np.:
(ryc. 1), (ryc. 2) itd.
5. Informacje końcowe
Prace kliniczne muszą pozostawać w zgodzie z wymogami Deklaracji Helsińskiej (podpisana w 1975 r.,
dotycząca etyki lekarskiej, zabraniająca podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji
szpitalnej). Autorzy prac i badań doświadczalnych prowadzonych na ludziach powinni uzyskać zgodę Komisji
Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji
Bioetycznej). Autorzy prac i badań doświadczalnych na
zwierzętach powinni również uzyskać zgodę odpowiedniej
komisji etycznej. Informacja o zgodzie komisji powinna
być umieszczona w rozdziale Materiał i metody każdej
pracy. Fotografie muszą być przygotowane w sposób wykluczający rozpoznanie pacjenta, chyba że wyrazi on na to
pisemną zgodę.
Pod rozdziałem Dyskusja należy podać źródła finansowania pracy w formie krótkiej informacji (np. granty, sponsorzy indywidualni).
Od autorów przedstawiających wyniki badań klinicznych dotyczących leków i procedur medycznych oczekuje
się wyczerpującego opisu sposobów finansowania badania
i roli sponsora w planowaniu, realizacji i analizie wyników
oraz o wpływie instytucji finansującej na treść artykułu.
Niezależnie od tematyki pracy, w tekście należy używać
międzynarodowych nazw leków.
Skróty stosowane w tekście należy zawsze objaśnić
przy pierwszym wystąpieniu skracanego terminu (dotyczy
także streszczenia).
Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy
i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść zamie
szczanych reklam.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie jeden okazowy
egzemplarz czasopisma. Nie otrzymują honorarium. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia usterek stylistycznych i mianownictwa bez porozumienia z autorem. n
Fundacja przy
Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW
w Warszawie
Gorąco zachęcamy do wspierania naszej Fundacji.
Serdecznie dziękujemy wszystkim
naszym dotychczasowym darczyńcom.
Wasza pomoc to dla naszych Pacjentów szansa
na szybszy powrót do zdrowia.
Wspomóż przekazując 1% podatku

Clinical Medicine Experimental Medicine

Transkrypt

Podobne dokumenty

polish american - Amber Coalition

Ulmus - Henryk Różański