konkurs ,,najdłużej razem” formularz zgłoszeniowy

KONKURS ,,NAJDŁUŻEJ RAZEM”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Data zgłoszenia do konkursu:
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej:
Imiona i Nazwiska pary zgłaszanej do konkursu:
Telefon kontaktowy:
Data ślubu:
Staż małżeński:
Krótka historia związku małżeńskiego:
KONKURS ,,NAJDŁUŻEJ RAZEM”
Krótka historia związku małżeńskiego c.d. :
Załączniki: np. zdjęcia ślubne, listy, zaproszenia na ślub itp.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych:
Wypełniając formularz zgłoszeniowy dla WCRS – Wrocławskiego Centrum Seniora oświadczam, że wyrażam
zgodę na umieszczenie moich danych osobowych na stronie internetowej Wrocławskiego Centrum Seniora
oraz ich gromadzenie i przetwarzanie zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych, jak również o udostępnianie moich danych osobowych podmiotom trzecim (w
przypadku umieszczeni publikacji dotyczących konkursu w mediach). Oświadczam iż powyższe dane
udostępniam dobrowolnie, zostałam/em poinformowana/y o celu zbierania danych i zakresie ich
przetwarzania oraz o tym, że podanie danych jest dobrowolne aczkolwiek niezbędne do wzięcia udziału w
Konkursie, a ponadto przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
………………………………………………..
Data i Podpis
…………………………………………………..
Data i Podpis osoby przyjmującej formularz
...…………………………………………………
Data i Podpis