Załącznik nr 4 do SIWZ

Załącznik nr 4
Pieczątka firm ow a W ykonaw cy / W ykonaw ców
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku
wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem
terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
- w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania,
oraz dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane
zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone
Wykaz musi zawierać co najmniej 1 robotę budowlaną polegającą na wykonaniu remontu
dachu o wartości brutto minimum 150 000,00 PLN, wraz z dokumentem potwierdzającym,
że robota została wykonana zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończona.
Lp.
Przedmiot zamówienia
(zakres rzeczowy)
Odbiorca
(Zamawiający)
Wartość
zamówienia
Daty wykonania
zamówienia
W załączeniu: dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami
sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
UWAGA:
Dokumenty muszą odnosić się do konkretnych robót budowlanych wymienionych w wykazie.
W przypadku, gdy Wykonawca wykazuje, że polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale
technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych
innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków,
do wykazu zobowiązany je st załączyć pisemne zobowiązanie podmiotów oddających
do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu
zamówienia.
..dnia..............................
pieczątka firmowa podmiotu oddającego
do dyspozycji wykonawcy niezbędne zasoby
....................................................................................
podpisy osób uprawnionych do reprezentacji
W ykonawcy lub pełnomocnika