DANE OSOBOWE

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY
do celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu
wykonywania umowy zlecenia/umowy o dzieło
Ja niżej podpisany
Imię i nazwisko…………………………………………..
Adres zamieszkania………………………………………
PESEL…………………………………………………….
Oświadczam, że:
1. jestem / nie jestem* studentem lub uczniem i mam nie więcej niż 26 lat (załączam
kserokopię ważnej legitymacji studenckiej lub uczniowskiej),
2. jestem / nie jestem* zatrudniony w …………………………… na podstawie umowy o
pracę . Moje wynagrodzenie brutto jest wyższe*/ równe*/ niższe* od minimalnego
wynagrodzenia (od 1 stycznia 2016r . – 1 850,00 zł), są / nie są odprowadzane składki na
ubezpieczenie społeczne na zasadach ogólnych,
3. przebywam/nie przebywam * na urlopie bezpłatnym,
4. przebywam/nie przebywam * na urlopie wychowawczym,
5. podlegam /nie podlegam obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z
tytułu zawartej innej umowy zlecenia i łączna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe(uzyskane w danym miesiącu wynagrodzenie) jest równa co najmniej
minimalnemu wynagrodzeniu.
6. prowadzę/nie prowadzę* pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam
składki od preferencyjnej podstawy wynoszącej 30% minimalnego wynagrodzenia,
7. prowadzę/nie prowadzę* pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której jestem
uprawniony do opłacania preferencyjnych składek, a mimo to odprowadzam z jej tytułu
składki od podstawy wynoszącej co najmniej kwotę minimalnego wynagrodzenia,
8. prowadzę/nie prowadzę* pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam
standardowe składki - od podstawy wymiaru wynoszącej co najmniej 60% prognozowanej
przeciętnej płacy miesięcznej,
9. niniejsze zlecenie jest zgodnie/nie zgodne z profilem prowadzonej przeze mnie
działalności gospodarczej,
10. mam, nie mam* ustalone prawo do emerytury lub renty,
11. jestem/nie jestem żołnierzem zawodowym,
12. wnoszę / nie wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym,
13. wnoszę / nie wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym,
14. jestem / nie *jestem emerytem*, rencistą.*
15. umowę zlecenia zawieram z własnym / obcym* pracodawcą.
16. Oświadczam, że jestem / nie* jestem zarejestrowany/a jako bezrobotny w
Rejonowym Urzędzie Pracy w (dokładny adres)………………………………………......
……………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że powyższe dane podałem zgodnie z prawdą. Jestem świadomy, że podanie nieprawdziwych informacji może
skutkować konsekwencjami prawnymi, w tym w szczególności obowiązkiem wynagrodzenia szkody poniesionej z tego tytułu
przez Jednostkę Wojskową 3964. Ponadto zobowiązuję się zawiadamiać Jednostkę Wojskową 3964 o wszelkich zmianach
przekazanych danych lub informacji w terminie 5 dni od nastąpienia odpowiedniej zmiany. Jestem świadomy
odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych informacji-także pod względem rozliczeń składkowych z ZUS i w przypadku,
gdyby podane przeze mnie dane okazały się błędne, co skutkowałoby koniecznością uregulowania dodatkowych składek wobec
ZUS zobowiązuję się do ich pokrycia.
…………………………….
data i podpis zleceniobiorcy
* niepotrzebne skreślić
DANE OSOBOWE
1. Nazwisko i imiona ……………………………………………………………………
2. Nazwisko rodowe …………………………………………………………………….
3. Imię ojca ………………………………………………………………………………
4. Imię matki …………………………………………………………………………….
5. Data miejsce urodzenia ……………………………………………………………….
6. Nr NIP …………………………………………………………………………………
7. Nr PESEL ………………………………………………………………………………
8. Miejsce zameldowania:
- kod pocztowy…………………………………………………………………………….
- poczta …………………………………………………………………………………….
- ulica, nr domu, mieszkania ……………………………………………………………….
- miejscowość ………………………………………………………………………………
- gmina/dzielnica …………………………………………………………………………...
- województwo ……………………………………………………………………………..
- kraj ………………………………………………………………………………………..
9. Miejsce zamieszkania (podać w przypadku, gdy jest inne niż zameldowania)
- kod pocztowy …………………………………………………………………………….
- poczta …………………………………………………………………………………….
- ulica, nr domu, mieszkania ……………………………………………………………….
- miejscowość ………………………………………………………………………………
- gmina/dzielnica …………………………………………………………………………..
- województwo ……………………………………………………………………………..
- kraj ………………………………………………………………………………………..
10. Urząd Skarbowy-adres ………………………………………………………………….
11. Kasa Chorych …………………………………………………………………………...
12. Nazwa Banku …………………………………………………………………………...
13. Nr konta bankowego ……………………………………………………………………
14. Nr telefonu-praca ………………………………………………………………………
15. Nr telefonu kontaktowy ………………………………………………………………...
………………………
podpis zleceniobiorcy