Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E)

,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Załącznik nr 1 do SIWZ
Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
………………………………………………………………..……
...............................................................................................
Adres: ..................................................................................
TEL.: .........…………................………
REGON: …………………..................
NIP: …………………………………....
FAX/mail,
na
który
zamawiający
ma
przesyłać
korespondencję
..................................................
FORMULARZ OFERTY
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie:
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 do 31.05.2017 r.”
1.
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na następujących warunkach:
Cena oferty wraz z podatkiem od towarów i usług w ustawowej wysokości (suma pozycji
„razem” z Tabeli od Nr 1 do Nr 7):
...................................................................................................................................... zł brutto
słownie:.........................................................................................................................................
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Tabela nr 1. - dla ceny z podatkiem akcyzowym, taryfa PSG O/Gdańsk W-5.1 (1 ppg):
Obiekt (moc
umowna
większa od 710,
mniejsza niż 6
580 kWh/h)
1
Ilość ppg
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w %
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
2
3
4
5
6
7
484 575
kWh
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego Opłata sieciowa
zmienna
Opłata sieciowa
stała (ilość
jednostek = ilość
godzin w trakcie
trwania umowy
x moc umowna)
12 miesięcy
1
484 575
kWh
2 560 248
kWh/h
(5832 h x 439
kWh/h)
Razem:
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Tabela nr 2. – dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW) Taryfa PSG O/Gdańsk W-4 (1
ppg):
Obiekt (moc
umowna
mniejsza lub
równa 110
kWh/h)
1
Ilość ppg
2
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w
%
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
3
4
5
6
7
111 542 kWh
12 miesięcy
1
Opłata sieciowa
zmienna
111 542
kWh
Opłata sieciowa
stała
1
12 miesięcy
Razem:
Tabela nr 3. – dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Gdańsk W-4 (2 ppg):
Obiekt (moc
umowna
mniejsza lub
równa 110
kWh/h)
1
Ilość ppg
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto (9 ppg)
2
3
4
220 416
kWh
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego
12 miesięcy
2
Opłata sieciowa
zmienna
Opłata sieciowa
stała
220 416
kWh
2
12 miesięcy
Razem:
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w
%
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
5
6
7
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Tabela nr 4. – dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Gdańsk W-3.6 (1
ppg):
Obiekt (moc
umowna
mniejsza lub
równa 110
kWh/h)
1
Ilość ppg
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto (9 ppg)
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w
%
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
2
3
4
5
6
7
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego
156 060 kWh
12 miesięcy
1
Opłata sieciowa
zmienna
Opłata sieciowa
stała
156 060 kWh
1
12 miesięcy
Razem:
Tabela nr 5. - dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW), taryfa PSG O/Poznań W-5.1 (3
ppg):
Obiekt (moc
umowna
większa od 710,
mniejsza niż 6
580 kWh/h)
1
Ilość ppg
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w %
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
2
3
4
5
6
7
1 521 960
kWh
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego Opłata sieciowa
zmienna
12 miesięcy
3
1 521 960
kWh
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Opłata sieciowa
stała (ilość
jednostek = ilość
godzin w trakcie
trwania umowy
x moc umowna)
7 884 000
kWh/h
(8760 h x 900
kWh/h)
Razem:
Tabela nr 6. – dla ceny bez podatku akcyzowego (ZW) Taryfa PSG O/Poznań W-4 (1
ppg):
Obiekt (moc
umowna
mniejsza lub
równa 110
kWh/h)
1
Ilość ppg
2
Paliwo gazowe
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w
%
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
3
4
5
6
7
107 814 kWh
12 miesięcy
1
Opłata sieciowa
zmienna
107 814 kWh
Opłata sieciowa
stała
1
12 miesięcy
Razem:
Tabela nr 7. – dla ceny z podatkiem akcyzowym, Taryfa PSG O/Poznań W-4 (1 ppg):
Obiekt (moc
umowna
mniejsza lub
równa 110
kWh/h)
1
Paliwo gazowe
Ilość ppg
Liczba
jednostek
Cena
jednostkowa
netto (9 ppg)
Wartość
netto (kol
2 x kol 3 x
kol 4)
Stawka
VAT w
%
Wartość brutto
(kol 5 + kol 5 x
kol 6)
2
3
4
5
6
7
138 076
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
kWh
Opłata –
abonament za
sprzedaż paliwa
gazowego
12 miesięcy
1
Opłata sieciowa
zmienna
Opłata sieciowa
stała
138 076
kWh
1
12 miesięcy
Razem:
2.
Oświadczamy, że:
2.1. Zapoznaliśmy się z SIWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy wszelkie
informacje potrzebne do właściwego opracowania oferty.
2.2. Poniesiemy wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania przedmiotu zamówienia
w sposób kompletny i zdatny do realizacji celu, któremu ma on służyć.
2.3. Zamówienie zostanie wykonane w terminie od dnia 01.06.2016 r. do dnia 31.05.2017 r.
2.4. Uważamy się za związanych z ofertą przez okres wskazany w SIWZ.
2.5. Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy
na warunkach w niej określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
2.6.
Płatność za fakturę zostanie dokonana w terminie do 30 dni od daty wystawienia
faktury Vat.
3.
Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach.
4.
Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
1) .........................................................................................................................................
2).........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................
5)…......................................................................................................................................
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Miejsce i data ……………………
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
Załącznik nr 2 do SIWZ
............................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Dotyczy przetargu nieograniczonego na:
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 do 31.05.2017 r.”
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej
z art. 297 §1 K.K. oświadczam/y, że przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, spełniam/y
warunki udziału w postępowaniu
o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1-4 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), w
zakresie wskazanym przez Zamawiającego, a dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności,
jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia,
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Miejsce i data ……………………
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
Załącznik nr 3 do SIWZ
………………………………………………..
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Dotyczy przetargu nieograniczonego na:
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 do 31.05.2017 r.”
OŚWIADCZENIE
Świadomy
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
oświadczenia
wynikającej
z art. 297 §1 K.K. oświadczam/y, że przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego
na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych
będące podstawą do wykluczenia
Miejsce i data ……………………
( Dz. U. z 2015r. poz. 2164) (w tym nie zachodzą przesłanki
w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy).
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa
każdy z wykonawców w swoim imieniu.
Załącznik nr 4 do SIWZ
............................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Dotyczy przetargu nieograniczonego na:
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 do 31.05.2017 r.”
WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRYCH WYKONANIE WYKONAWCA
ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
Poniżej podajemy części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć
podwykonawcom.
l.p.
1
2
Nazwa oraz opis powierzonej części zamówienia podwykonawcom
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
3
Miejsce i data ……………………
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
Załącznik nr 5 do SIWZ
............................................................
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZACE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego na: ,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego
wysokometanowego (grupa E) dla jednostek Powiatu Człuchowskiego w okresie od
01.06.2016 do 31.05.2017 r.”
oświadczam że:
1. należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo
zamówień publicznych ( Dz. U. z 2015 r., 2164), i w związku z tym składamy listę
podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*:
1) ………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………
4) ………………………………………………………………………………………
,,Kompleksową dostawę gazu ziemnego wysokometanowego (grupa E) dla jednostek
Powiatu Człuchowskiego w okresie od 01.06.2016 r. do 31.05.2017 r.”
2. nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy
Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) *;
II. (*) niepotrzebne skreślić
Miejsce i data ……………………
Podpis i pieczęć uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy …………………………………