Wisznia Mała, dnia - Gmina Wisznia Mała

Urząd Gminy Wisznia Mała
Nr: FZ49
Data wydania: 29.07.2016
Wnioskodawca:
Wersja: 1.0
Wisznia Mała, dnia .......................................................
…………………………………………………………………......
(pełna nazwa, imię, nazwisko)
………………...............…………………………….……………
(adres)
…………………………………………………………….………
……………………………………………………….…….…...…
(telefon kontaktowy, faks, e-mail)
Pełnomocnik:
……………………………………..………………………………
……………………………………..………………………………
……………………………………..………………………………
(telefon kontaktowy, faks, e-mail)
Wójt Gminy Wisznia Mała
ul. Wrocławska 9
55-114 Wisznia Mała
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu działki
w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego/
studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego
Proszę
o
wydanie
zaświadczenia
o
przeznaczeniu
działki / działek
o
nr
ewidencyjnym
…………………………………………….………………,
obręb
wsi………………………………………………................................,
według aktualnego planu zagospodarowania przestrzennego*/studium uwarunkowań i kierunków
zagospodarowania przestrzennego* Gminy Wisznia Mała.
Jednocześnie proszę o informację, czy ww. działka/ działki są objęte specjalną Strefą Rewitalizacji,
o której mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji.
Zaświadczenie:
1. odbiorę osobiście *
2. proszę przesłać na wskazany adres*
................................................................................
podpis wnioskodawcy
lub osoby przez niego upoważnionej
Do wniosku załączam:*
1) dowód uiszczenia opłaty skarbowej – zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej– 17 zł;
2) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa,
3) dowód uiszczenia opłaty za udzielenie pełnomocnictwa - zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej17 zł (nie dotyczy pełnomocnictw udzielanych małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą
jest podmiot zwolniony od opłaty skarbowej).
* niepotrzebne skreślić
Data wydruku: 29 lipca 2016r.
Proces: PG01 Świadczenie usług w zakresie administracji
strona 1 z 1