przeglad-seksuologic.. - Przegląd Seksuologiczny

Transkrypt

ISSN 2353-8988
Przegląd
Seksuologiczny
SEXOLOGICAL REVIEW
KWARTALNIK • 2016 • tom XII • zeszyt 1 • nr 45
Techniki psychologii pozytywnej i dialog motywujący
w terapii sprawców przestępstw seksualnych
Przegląd współczesnego podejścia do leczenia
przestępców seksualnych
The techniques of positive psychology and motivating dialogue
in the therapy of sex offenders
Overview of the current approaches to the treatment of sex offenders
mgr farm. Kamila Czajkowska, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz
Sprawozdanie z Osiemnastego Kongresu Europejskiego
Towarzystwa Medycyny Seksualnej
Jarosław Stusiński, Małgorzata Normantowicz-Zakrzewska, Justyna Holka-Pokorska,
Patrycja Piasecka-Sulej
Tajemnica zawodowa w praktyce lekarza seksuologa
Professional Secret in the Practice of Sexologist
lek. Daniel Obara
www.przeglad-seksuologiczny.pl
Przegląd
Seksuologiczny
SEXOLOGICAL REVIEW
KWARTALNIK • 2016 • tom XII • zeszyt 1 • nr 45
Komitet redakcyjny
Rada naukowa
Redaktor naczelny
Przewodniczący Rady naukowej
dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, FECSM
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz (Warszawa)
Zespół redakcyjny
Członkowie Rady naukowej
Redaktor prowadzący
prof. Michaela Bayerle-Eder MD, PhD, FECSM, MBA (Wiedeń,
Austria)
prof. Eli Coleman (Minneapolis, USA)
prof. Giovanni Corona MD, PhD (Bolonia, Włochy)
prof. dr hab. n. med. Barbara Darewicz (Białystok)
prof. dr hab. n. med. Romuald Dębski (Warszawa)
prof. dr hab. n. med. Sławomir A. Dutkiewicz (Kielce)
prof. dr hab. Tadeusz Gałkowski (Warszawa)
prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert (Warszawa)
prof. Louis Joseph Ignarro (Los Angeles, USA)
prof. dr hab. n. med. Kazimierz Krajka (Gdańsk)
prof. dr hab. n. hum. Stanislav Kratochvíl (Brno, Rep. Czeska)
prof. Tillmann Kruger MD, FECSM (Hannover, Niemcy)
prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz (Warszawa)
prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński (Łódź)
prof. dr hab. Aleksander Ronikier (Warszawa)
dr n. med. Ronny Shtarkshall (Jeruzalem, Izrael)
prof. dr n. psych. Petr Weiss (Praga, Rep. Czeska)
prof. Beverly Whipple (New Jersey, USA)
prof. Kevan Wylie, MD, PhD, FECSM (Sheffield, UK)
prof. dr n. med. Jaroslav Zverina (Praga, Rep. Czeska)
mgr Agnieszka Bereźnicka-Serafin
[email protected]
tel. + 48 608 354 777
Redaktorzy tematyczni
dr hab. n. med. Krzysztof Nowosielski
– Redaktor działu „Seksuologia medyczna”
dr n. społ., mgr psych. Filip Szumski
– Redaktor działu „Psychoseksuologia”
dr n. hum. Alicja Długołęcka
– Redaktor działu „Edukacja seksualna”
Redaktor statystyczny
dr n. hum. Konrad S. Jankowski
Członkowie zespołu
mgr Aleksandra Bartnik
mgr Magdalena Linke
mgr Jonasz Wethacz
Patronat naukowy
Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum
Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Punktacja
Punkty MNiSW: 6 pkt
Punktacja Index Copernicus: 47,76 (wartość znormalizowana
wskaźnika ICV: 5, 25 pkt)
Wersja pierwotna czasopisma
Wersja elektroniczna czasopisma jest wersją pierwotną
Opracowanie graficzne
DTP Service
Wydawca
Wydawnictwo Leo Media
Dzielna 21 m. 5
01-029 Warszawa
tel. + 48 608 439 026
www.leomedia.pl
Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie w części lub w całości
bez uzyskania zezwolenia wydawcy jest zabronione.
Rada recenzentów
Shalini Andrews MD, MRCP, dipGUM, dipHIV, DFSRH, dipIPM,
FECSM (Guilford, Wlk. Brytania)
dr n. med. Goran Arbanas MD, FECSM (Karlovac, Chorwacja)
dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop (Katowice)
dr n. med. Bertrand Janota (Cottbus, Niemcy)
dr n. hum. Hercules Eli Joubert, ECPS (Guilford, Wlk. Brytania)
dr n. med. Robert Kowalczyk (Kraków, Warszawa)
Boris Milkin MD, FECSM (Yarolsavl, Rosja)
dr n. hum. Marta Rawińska (Warszawa)
dr n. med. Piotr Świniarski, FEBU FECSM (Bydgoszcz)
Maia Tchavtchanidze MD, FECSM (Tbilisi, Gruzja)
Drodzy Czytelnicy,
Spis treści
Oddajemy w Wasze ręce kolejny numer Przeglądu Seksuologicznego,
tym razem z dwoma interesującymi
pracami dotyczącymi terapii przestępców seksualnych i aspektów
prawnych pracy seksuologa oraz
sprawozdanie z dorocznej konferencji European Society
for Sexual Medicine (ESSM) w Madrycie. Kontynuujemy
prace nad podwyższaniem jakości Przeglądu Seksuologicznego, czego wyrazem jest m.in. publikowanie tekstów
w języku polskim i angielskim, międzynarodowy zespół
recenzentów oraz obserwowany wzrost wskaźników bibliometrycznych (punktacja MNiSW, Index Copernicus).
W procesie tym czasem trudno jest uniknąć opóźnień
publikowania kolejnych numerów, za co w imieniu całego
Zespołu Redakcyjnego przepraszamy.
Techniki psychologii pozytywnej i dialog motywujący
w terapii sprawców przestępstw seksualnych
Przegląd współczesnego podejścia do leczenia
przestępców seksualnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
The techniques of positive psychology and motivating
dialogue in the therapy of sex offenders
Overview of the current approaches to the treatment
of sex offenders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
mgr farm. Kamila Czajkowska,
prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz
Sprawozdanie z Osiemnastego Kongresu
Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej . . . . 21
Jarosław Stusiński, Małgorzata Normantowicz-Zakrzewska,
Justyna Holka-Pokorska, Patrycja Piasecka-Sulej
Tajemnica zawodowa w praktyce lekarza
seksuologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Professional Secret in the Practice of Sexologist . . . . . . . . . . . . . . . . 45
lek. Daniel Obara
Autorzy pierwszej pracy wskazują na rolę technik psychologii pozytywnej, w tym dialogu motywującego, w terapii
przestępców seksualnych i możliwość ich wykorzystania
w zintegrowanych programach leczenia. Czytelnicy, którzy
nie mieli okazji uczestniczyć osobiście w XVIII Kongresie
ESSM, mogą zapoznać się z tematyką najciekawszych wystąpień wybranych przez Autorów sprawozdania. Ostatni
artykuł zawiera praktyczne wskazówki dotyczące obowiązku dochowania tajemnicy zawodowej przez seksuologa
lub możliwości zwolnienia z tego obowiązku w sytuacjach
wyższej konieczności. Cennym dopełnieniem wiedzy teoretycznej jest dyskusja nad przedstawionymi przypadkami
klinicznymi.
Jak zawsze, zachęcam do nadsyłania ciekawych, badawczych i poglądowych prac z obszaru seksuologii oraz interdyscyplinarnych powiązanych z szeroko pojętą seksualnością. Pierwsze zgłoszenie może być przesyłane w wersji
wyłącznie polsko- lub anglojęzycznej, zaś przyjęcie pracy
do druku wiąże się z koniecznością przygotowania wersji
anglojęzycznej, w czym również Autorów wspieramy dostępnością wsparcia translacyjnego.
Z życzeniami przyjemnej lektury,
dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz
www.przeglad-seksuologiczny.pl
Techniki psychologii pozytywnej
i dialog motywujący w terapii
sprawców przestępstw seksualnych
Przegląd współczesnego podejścia
do leczenia przestępców seksualnych
The techniques of positive psychology and motivating
dialogue in the therapy of sex offenders
Overview of the current approaches to the treatment of sex offenders
XX
mgr farm. Kamila Czajkowska1, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz2
1
doktorantka w Zakładzie Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
w Warszawie
Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
2 Streszczenie
Celem pracy było przedstawienie współczesnego podejścia do terapii przestępców seksualnych oraz oceny jej
wyników. W literaturze psychologicznej wielokrotnie opisywano, że niskie poczucie własnej wartości i uczucie
wstydu powstrzymuje klientów przed zmianami w życiu oraz blokuje wiarę w możliwość ich wprowadzenia.
Bojąc się porażki unikają nowych zadań i działań. Przestępcy seksualni w większości mają niską samoocenę
oraz wstydzą się tego jak są postrzegani, stąd można się spodziewać braku zaufania oraz chęci udziału w terapii
z ich strony. Zastosowanie technik psychologii pozytywnej, w tym dialogu motywacyjnego, jest skuteczne
w uzyskaniu pożądanych zmian u uczestników terapii. Badania pokazują, że metody poznawczo-behawioralne
ukierunkowane na znane, konkretne czynniki ryzyka są najbardziej skuteczne w zmniejszaniu recydywy
wśród przestępców seksualnych, co sugeruje, że zastosowanie empirycznych modeli, integrujących różne
podejścia i metody jest najbardziej efektywne i prowadzi do poprawy jakości życia przestępców seksualnych
oraz przyczynia się do zwiększenia bezpieczeństwa społeczeństwa.
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
Techniki psychologii pozytywnej i dialog motywujący w terapii sprawców przestępstw seksualnych
Abstract
The aim of the research was to present contemporary approach to the treatment of sex offenders and to
assessment of the therapy induced – changes. It has been frequently reported in the psychological literature
that low self-esteem and shame prevents clients from making changes in their life and blocks the belief in
the possibility of their introduction. The fear of defeat makes them avoid the new tasks. Sex offenders mostly
have low self-esteem and are ashamed of how they are perceived, so we can expect a lack of confidence
and involvement in the therapy. Positive psychology techniques with motivational interviewing are effective
in obtaining the desired changes in participant’s therapies. Research further demonstrates that targeting
specific known risk factors using cognitive-behavioral methods, is most effective in reducing recidivism
among sexual offenders, what suggests that treatment of sexual offenders can be most effective when it is
based in empirically-demonstrated models in a manner integrates various approaches improving offenders’
lives, and contributing to community safety and growth.
Słowa kluczowe:
przemoc seksualna, wykorzystywanie seksualne, terapia
Key words:
sexual violence, sexual abuse, therapy
praca oryginalna, praca recenzowana
Wstęp
Badania przeprowadzone przez Manna i Webstera [1] pokazały, że przestępcy seksualni, którzy
przyznali się do popełnienia zbrodni, odmawiali
uczestnictwa w terapii głównie z powodu jej ukierunkowania na popełnione przez nich przestępstwa,
a nie na zmiany oraz wizję lepszego życia. Z literatury
psychologicznej wiadomo, że niskie poczucie własnej wartości i uczucie wstydu powstrzymuje klientów
przed zmianami w życiu oraz blokuje wiarę w możliwość ich wprowadzenia. Bojąc się porażki unikają
nowych zadań i działań. Przestępcy seksualni w większości mają niską samoocenę oraz wstydzą się tego
jak są postrzegani, stąd można się spodziewać braku
zaufania oraz chęci udziału w terapii z ich strony [2].
Przegląd metod terapii
Na początku lat 80-tych w Ameryce Północnej
większość programów dla przestępców seksualnych
była oparta na wprowadzonym przez Marquesa programie zapobiegania nawrotom (RP), opartym na
modelu Marlatta [3]. Celem tych programów było
identyfikowanie ryzyka oraz opracowanie strategii
jego unikania przez przestępców seksualnych, w niespodziewanych sytuacjach. Nie zwracano uwagi na
rozwój mocnych stron uczestników. Z punktu widzenia uczestnika program ten uświadamiał mu, że jest
tylko przestępcą seksualnym. Analiza wyników programów leczenia dość wyraźnie pokazuje brak efektów zapobiegania recydywie. Meta-analizy zarówno
przeprowadzone przez Hanson i in. [4], jak i Losel
i Schmucker [5], pokazały, że średnie współczynniki
recydywy wśród leczonych przestępców seksualnych
były odpowiednio 12,3% i 11,1%, natomiast u nieleczonych 16,8% i 17,5%. Podobnie jak wyniki jednej
z ostatnich meta-analiz opracowanej przez Hanson
i in. [6], dotyczącej 23 programów poznawczo-behawioralnych (CBT, Cognitive – Behavioral Treatment),
gdzie ponowne popełnienie przestępstwa dotyczyło
odpowiednio 10,9% leczonych przestępców seksualnych oraz 19,2% u nieleczonych. Programy te jednak
oparte były w przeważającej części na CBT RP, z dużym naciskiem na model Marlatta – zapobiegania nawrotom. Dane te pokazują, że próby zrozumienia i zapobiegania recydywie wśród przestępców seksualnych
nie przynoszą, jak dotąd, zadowalających rezultatów.
Pierwsze wnioski z programów opartych na bardziej pozytywnym podejściu do uczestników terapii,
które koncentrują się na rozwijaniu ich mocnych
stron w celu osiągnięcia lepszego życia i na wizji poprawy przyszłości, pokazują znaczny spadek recydywy wśród leczonych. Ocena przeprowadzona przez
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
3
4
K. Czajkowska, Z. Lew-Starowicz
Marshall et al. [7] na podstawie statystycznych oszacowań ryzyka recydywy, pokazuje bardzo obiecujące
wyniki – 3,2% u leczonych przestępców seksualnych
w porównaniu do 21,6% u nieleczonych.
Dialog motywacyjny
W ciągu ostatnich 25 lat koncepcja motywacji
i dialogu motywacyjnego (DM) zainteresowała specjalistów różnych profesji. Badania naukowe dotyczące
dialogu motywacyjnego są imponujące [8, 9]. Technika ta wykorzystywana jest zarówno w psychoterapii
np. we wprowadzaniu zdrowych zachowań takich jak
ćwiczenia fizyczne, zdrowe odżywanie, terapii rodzinnej, jak też w terapii uzależnień od alkoholu, narkotyków oraz w leczeniu zaburzeń odżywiania [9]. Dialog
motywujący (DM) jest formą prowadzenia terapii,
która polega na rozmowie ukierunkowanej na wzmacnianie wewnętrznej motywacji i zobowiązanie osoby
do zmiany [10]. Wyniki niektórych badań sugerują,
że zastosowanie technik dialogu motywacyjnego,
w terapii przestępców seksualnych jest bardziej skuteczne w uzyskaniu pożądanych zmian u uczestników
terapii niż opartej na CBT RP [11,12,13,14,15]. Zastosowanie Krótkiego Programu Motywacyjnego (SMP,
ang. Short Motivational Program) w Departamencie
Więziennictwa w Nowej Zelandii, polegającego na
połączeniu dialogu motywacyjnego z CBT, pokazało,
że podczas sesji z wykorzystaniem DM przestępcy
byli bardziej skorzy do rozmowy, mieli większą motywację do zmiany oraz byli bardziej związani z terapeutą [16].
Badanie przeprowadzone przez Anstiss et al., na
grupie więźniów skazanych z różnych powodów pokazało statystycznie istotne zmniejszenie współczynnika recydywy, w grupie przestępców średniego i wysokiego ryzyka ponownego popełnienia przestępstwa.
W grupie więźniów, uczestniczących w programie
z zastosowaniem dialogu motywacyjnego wskaźnik
recydywy był o 17% niższy [13]. Z kolei Wong et al.
w opracowanym przez siebie programie redukcji przemocy, w którym zaimplementowano techniki dialogu
motywacyjnego, w szczególności w celu wspierania
motywacji do zmiany potrzeb jak i zachowań, uzyskali
zmniejszenie ryzyka recydywy w grupie najbardziej
opornych przestępców [11].
Podstawą terapii opartej na dialogu motywacyjnym jest chęć ze strony profesjonalisty do rozwijania
partnerskiej relacji z uczestnikami podczas terapii,
akceptacji z jednoczesnym zachowaniem autonomii
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
klienta. Wielu terapeutom dialog motywacyjny wydaje się być prostą formą prowadzenia terapii, uczą
się tylko podstawowych technik DM i nie są w stanie
w pełni wykorzystać jego możliwości. Uczestnicy terapii, zazwyczaj są negatywnie nastawieni i zamknięci,
częściej gotowi do walki z terapeutą niż na poddanie
się terapii. Terapeuci nieświadomie odpowiadają na
to zaproszenie, co może prowadzić do niezdrowych
i nieefektywnych praktyk [15,17].
Typowe ćwiczenia dotyczące prowadzenia dialogu
motywacyjnego polegają na zachęcaniu uczestników
zarówno do odgrywania roli zarówno klientów jak
i terapeuty. Po zamianie ról okazuje się, że uczestnicy łatwiej odnajdują się w roli klienta, którą uważają
za naturalną. Łatwiej jest zagrać niechęć do zmiany
niż do niej nakłonić. Rola terapeuty jest zazwyczaj
odbierana, jako męczące oraz trudne ćwiczenie – należy włożyć dużo pracy dla niewielkiego efektu, gdyż
wydaje się, że ten rodzaj prowadzenia terapii niesie
mało korzyści. Jednak zmieniając rolę z klienta na
terapeutę, uczestnicy mają silniejsze poczucie odpowiedzialności. Co jasno pokazuje, że terapeuci powinni podchodzić do każdego uczestnika indywidualnie,
nawiązując odpowiednią formę współpracy. Zadanie
terapeuty powinno polegać głównie na słuchaniu,
a nie narzucaniu klientowi swoich rozwiązań. Ma go
skłonić do przemyśleń i działań, ułatwić osiągnięcie
zmiany. Naprawdę dobry terapeuta wchodzi w interakcję z pacjentem z ciekawością, akceptacją, obiektywizmem, empatią. Pokazuje, że aktywnie słucha,
udziela uwag i porad w odpowiednich do tego sytuacjach. Terapeutom często wydaje się, że przestępcy
seksualni są zobowiązani poddać się terapii i współpracować z terapeutą, ale nie znajduje to odzwierciedlenia
w rzeczywistości. Przestępcy seksualni są zazwyczaj
zamknięci, nastawieni obronnie oraz skorzy do kłótni [15]. Co powoduje, że łatwiej jest wywołać konflikt
i zaburzyć równowagę podczas terapii, niż zmotywować klientów do zmian. W terapii przestępców seksualnych, w kontekście dialogu motywacyjnego kluczowe
jest uświadomienie im odczuwania ambiwalentnych
uczuć, aby pokazać, że przeżywają przeciwstawne
uczucia w stosunku do danej sytuacji, zachowań i czynów, co może stać się pierwszym krokiem do nawiązania współpracy i chęci zmiany [15,17,18,19].
Istnieją cztery podstawowe zasady rozmowy motywacyjnej: wyrażenie współczucia – empatii, pogłębienie rozdźwięku wewnętrznego, przełamanie oporu
i wspieranie własnej pewności siebie [15,17].
Celem okazania empatii, wyrażenia współczucia w rozmowie motywacyjnej jest pokazanie chęci
i zamiaru zrozumienia ze strony terapeuty sytuacji,
w jakiej znalazł się klient. Terapeuci nie powinni
traktować przestępców seksualnych, którzy przyjęli
konsekwencje swoich czynów inaczej niż pozostałych
klientów [15,17].
Pogłębienie rozdźwięku wewnętrznego polega na
podkreśleniu różnicy między sytuacją w jakiej klient
się znajduje, a tą w jakiej chciałby być w stosunku do
konkretnego problemu. W przypadku przestępców
seksualnych rozpoznanie i rozwijanie wewnętrznej
sprzeczności nie powinno być trudne. W rzeczywistości bardzo niewiele osób chce być uważanych za przestępców seksualnych. Dla większości klientów przestępstwo seksualne jest aktem pełnym sprzeczności
i ambiwalencji. Jednakże uświadomienie i pokazanie
czynników, które w znaczący sposób przyczyniły się
do popełnienia przestępstwa wymaga zazwyczaj dużo
ciężkiej i żmudnej pracy [15,17].
Z kolei opór ze strony klienta jest to dynamiczna postawa, która daje terapeucie informacje zwrotną, i pokazuje, że terapia nie zmierza w założonym
przez niego kierunku. Jest to również czynnik, nad
którym profesjonalista może pracować, rozwijać lub
próbować zminimalizować poprzez zmianę podejścia
do klienta. W drugim przypadku ważne jest, aby mieć
jasny obraz sytuacji i wiedzieć, co klient chce zmienić
w swoim życiu. Opór pojawia się najczęściej, gdy czuje
się on niezrozumiany i niewysłuchany, ale może też
stanowić sposób ukrycia rzeczywistych uczuć takich
jak gniew, strach i wstyd. Dlatego kluczowe dla tego
rodzaju terapii, niezbędne do rozpoczęcia, a następnie prowadzenia procesu zmian, jest ustalenie jasnych
granic autonomii pacjenta. Terapeuci często wychodzą
z założenia, że przestępcy seksualni nie potrafią podejmować dobrych decyzji dla siebie. Nie stanowią oni
jednak jedynie „sumy” obraźliwych zachowań, a nawet
najbardziej zdeterminowani powstrzymują się czasem
przed popełnieniem przestępstwa. Jeśli specjaliści
podchodzą do uczestników terapii tylko jako do przestępców seksualnych, zazwyczaj terapia kończy się brakiem chęci do współpracy z ich strony [15,17,18,19].
Podstawowe zasady prowadzenia dialogu motywacyjnego wydają się często terapeutom sprzeczne
z dobrą praktyką i uważają je za niestosowne w pracy
z przestępcami seksualnymi. Jednakże przy odpowiednim poziomie praktyki, szkoleń uzyskują lepsze efekty.
Terapeuci powinni rozwijać cztery podstawowe metody/techniki pracy. Są to: pytania otwarte,
afirmacja, słuchanie refleksyjne i refleksja, podsumowanie, często określane jako OARS, (akronim z ang.:
open-ended questions, afirmation, reflections, summaries) [15,17,18].
Pytania otwarte mają na celu udzielnie przez pacjenta odpowiedzi przy użyciu więcej niż jednego lub
dwóch słów. Otwarte pytanie przekazuje komunikat,
że terapeuta jest naprawdę zainteresowany tym, co
uczestnik ma do powiedzenia. Często wystarczy
zmienić formę i „otworzyć” pytanie, aby zainspirować
uczestników do dalszej dyskusji. Najistotniejszym
czynnikiem jest to, że skłaniają one uczestników do
rozmowy i w naturalny sposób powodują, że mówią
oni więcej, a terapeuci mniej, co pozwala na uzyskanie
lepszej jakości oceny postępów terapii [15,17,18,19].
Afirmacja pokazuje prawdziwe uznanie dla wysiłku i osiągnięć uczestnika. Największą skuteczność
osiąga, kiedy towarzyszy jej głębokie zrozumienie
sytuacji pacjenta i jego światopoglądu. Prawdziwa,
zwerbalizowana afirmacja to więcej niż tylko ciepły
wyraz twarzy, postawa ciała i zaangażowany, przyjazny uśmiech terapeuty [15,17,18,19].
Refleksyjne słuchanie jest formą aktywnego
słuchania i jedną z najbardziej efektywnych metod
uzyskania informacji od klienta. W praktyce stanowi
podstawę dialogu motywacyjnego i jest sposobem wyrażenia zarówno empatii, jak i zrozumienia. Polega na
werbalnej reakcji na słowa klienta, zrozumieniu jego
toku myślenia oraz budowaniu wypowiedzi w oparciu o to, co zostało przez niego powiedziane. W celu
nauczenia się tej techniki niektórym terapeutom pomaga wyobrażenie sobie lustra i „odbicie” odpowiedzi rozmówcy. Należy skrupulatnie rozważyć, które
fragmenty wypowiedzi rozmówcy chcemy podkreślić.
Wyznacza to kierunek dalszej konwersacji. Refleksyjne słuchanie obejmuje nie tylko dokładne powtórzenie słów rozmówcy, ale też ich parafrazowanie.
Celem jest nakłonienie klienta do uświadomienia sobie jego własnych emocji i spojrzenia na opisywaną
przez niego sytuację z innej strony. Terapeuta ma taką
możliwość, podejmując konstruktywne ryzyko i odpowiednio parafrazując słowa rozmówcy. Jak również
podsumowując usłyszane wypowiedzi, w jedną spójną
całość. Daje mu to możliwość pokazania klientowi jak
sytuacja wygląda „z boku” i jest odbierana przez osobę
trzecią [15,17,18].
Wypowiedzi klientów, najczęściej opisywane jako
DARN (od akronimu desire, ability, reasons and need),
wyrażają chęć, zdolność/możliwość, powód do oraz
potrzebę zmiany postawy u uczestnika terapii. Rolą
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
5
6
terapeuty jest ich zauważenie, rozwinięcie i wzmocnienie. Są to zdania, które rozpoczynają się od:
1.Chcę…,
2. Mogę…, Mógłbym…,
3. Mam powody, aby…,
4. Muszę…, Potrzebuję...
Pomimo że wielu z uczestników ma problem
ze sformułowaniem swojego zdania w stylu i duchu
dialogu motywacyjnego i często odpowiadają w agresywny sposób, jednak można zauważyć, że klient
podjął kroki w celu zmiany postawy i zaczął liczyć się
z konstruktywną opinią terapeuty. Metoda „Zapytaj
– Udziel – Zapytaj”, jest dobrym punktem wyjścia
dla terapeutów. Polega na zapytaniu o pozwolenie
udzielenia porady, udzielenie jej i zapytaniu co rozmówca o niej sądzi. Pozwala zarówno na utrzymanie
odpowiedniej atmosfery współpracy jak i szacunku
dla niezależności uczestników [15,17].
W literaturze opisano różne poziomy wiktymizacji seksualnej wśród przestępców seksualnych. Wielu
z nich doświadczyło traumatycznych zdarzeń w życiu,
co może mieć wpływ na ich relację z terapeutą. Często
też dopiero pogodzenie się z własną wiktymizacją,
stanowi początek pracy nad postawą i czynami. Niektórzy dorastali w środowisku związanym z przemocą
i postrzegają świat, jako wrogie miejsce, gdzie ludzie
albo są wykorzystywani albo wykorzystują innych.
W niektórych przypadkach rozmowa z terapeutą stosującym techniki dialogu motywacyjnego jest jednym
z pierwszych ciepłych i empatycznych doświadczeń,
jakich doznali. Zdarza się, że przestępcy seksualni
świadomie prowokują terapeutę, testując jego granice
i próbując wywołać agresywne zachowanie. Różnie też
reagują na płeć terapeuty. Mężczyźni, którzy seksualnie wykorzystywali kobiety, często mają negatywną
postawę wobec kobiet w ogóle [20]. Przejawia się to
np. w oczekiwaniu, że kobiety-terapeuci zdradzą ich
podobnie jak ich własna matka, która nie reagowała
i nie interweniowała, kiedy byli wykorzystywani przez
ojców. Z kolei mężczyzn-terapeutów będą próbować
zastraszyć i poniżyć za pomocą przemocy, jak też przy
użyciu dialogu motywacyjnego. Ponadto terapeuci,
stosując rozmowę motywacyjną powinny pozostać
wrażliwi na fakt, że często podczas terapii wychodzą
na jaw przestępstwa, wcześniej nie zgłoszone oraz,
że ujawnienie ich ma dramatyczne konsekwencje dla
uczestników. Terapeuta powinien również pamiętać,
że przestępcy seksualni mają nierozwinięte zdolności
interpersonalne, a zarazem niezwykłe umiejętności
dostosowania się do sytuacji i udawania współpracy
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
w celu uniknięcia kary za swoje czyny [21]. Dodatkowo w przypadku terapii grupowej, pokazanie i nauczenie grupy jak korzystać z OARS może zapobiec
sytuacjom, prowadzącym do zwiększenia oporu ze
strony uczestników czy frustracji w całej grupie np.
kiedy członkowie grupy udzielają rad innym, którzy sobie ich nie życzą. Terapeuta powinien zapytać
uczestnika, czy chce uzyskać poradę, czy sam woli
się wypowiedzieć na temat problemu. Chęć bycia wysłuchanym i zrozumianym, jest uniwersalną zasadą
w psychoterapii.
Model samoregulacji
Model samoregulacji (SRM) został opracowany
w związku z brakiem zadowalających efektów terapii
modeli opartych na RP [22, 23]. Pierwotnie model
składał się z dziewięciu faz przygotowanych na podstawie analizy procesu popełniania przestępstw oraz
oparty został na zasadach samoregulacji zachowania
i opracowany specjalnie na potrzeby leczenia przestępców seksualnych [24]. Przestępcy seksualni kierują się różnymi motywami, popełniając wykroczenia,
co znajduje odzwierciedlenie w modelu SRM, który
uwzględnia ich cele oraz sposoby, jakie stosują aby
wpływać na swoje zachowanie. Przestępcy seksualni
wykazują zarówno zachowania hamujące i unikające,
ukierunkowane na uniknięcie niepożądanych stanów
i skutków – próbują powstrzymać się od popełnienia
przestępstwa, jak również kierowani pożądaniem
i chęcią osiągnięcia celu – aktywnie poszukują możliwości popełnienia przestępstwa. Cele terapii opar
tej na modelu SRM skupiają się na indywidualnej
możliwości samokontroli przestępcy. Niektórzy nie
potrafią kontrolować swojego zachowania (odhamowanie), inni próbują aktywnie je kontrolować przy
użyciu nieefektywnych i nieskutecznych strategii
(nieprawidłowa kontrola), a jeszcze inni nie próbują
się kontrolować i wykazują zupełny brak samokontroli [25,26,27,28].
Według SRM, przestępcy mogą podążać jedną
z czterech ścieżek popełniając przestępstwo:
„Bierne unikanie” (ang. avoidant-passive pathway) wiąże się z dążeniem przestępcy do powstrzymania się od popełniania przestępstw seksualnych
(cel unikanie), ale często brakuje im odpowiedniej
wiedzy i umiejętności, aby skutecznie kontrolować
swoje zachowanie. Wykazują brak samokontroli przy
możliwości popełnienia przestępstwa, odhamowanie
zachowania, impulsywność i lęk, co powoduje, że nie
udaje im się osiągnąć celu.
„Czynne unikanie” (ang. avoidant-active pathway)
ma miejsce, kiedy przestępca aktywnie stosuje swoje
własne strategie, w celu radzenia sobie z chęcią i uniknięciem popełnienia wykroczenia. Jednak stosowane
metody są nieskuteczne, a w niektórych przypadkach
mogą nawet powodować zwiększenie prawdopodobieństwa popełnienia przestępstwa np. przestępca
może onanizować się do dewiacyjnych obrazów, próbując uniknąć popełnienia przestępstwa, lub stosować substancje regulujące nastrój, co w efekcie może
spowodować umocnienie się dewiacyjnych zaburzeń,
zwiększyć podniecenie, a tym samym zwiększyć ryzyko popełniania przestępstwa. Kluczowa różnica
pomiędzy przestępcami „czynnie-unikającymi”,
a „biernie-unikającymi” polega na świadomości istnienia problemu i próbie poradzenia sobie z nim.
W przypadku sposobu reagowania „automatycznego ” (ang. automatic pathway), przestępcy ci zmotywowani są do popełnienia przestępstwa i nie chcą im
zapobiegać, nie próbują się powstrzymywać. Charakteryzują się nieprawidłową samokontrolą. Przestępstwo popełniają w odpowiedzi na bodźce sytuacyjne
w najbliższym otoczeniu.
„Sprecyzowana ścieżka” (ang. explicit pathway)
wiąże się z zupełnym brakiem samoregulacji w dążeniu do osiągnięcia celu. Przestępstwa seksualne są
zaplanowane, aby osiągnąć pożądany cel, jakim jest
zaspokojenie seksualne. Towarzyszy im agresja co
związane jest z postawą i przekonaniami, że wszystkie metody i sposoby są akceptowalne aby osiągnąć
zamierzony cel.
SRM jest kompleksowym podejściem do procesu
popełniania przestępstwa na tle seksualnym. Pozwala na bardziej wszechstronne i zindywidualizowane
podejście do leczenia, które uwzględnia dynamiczne czynniki ryzyka oraz motywacje przestępców do
popełniania wykroczeń seksualnych [26,28,29,30].
Badania potwierdzają użyteczność zastosowania
modelu SRM w ocenie i terapii przestępców seksualnych. Model ten uwzględnia mechanizmy jakimi
kierują się różni przestępcy popełniając wykroczenia,
takie jak różnice w planowaniu, „specjalizacji przestępstwa”, metody doboru ofiary, jak też bierze pod
uwagę zmienność dotyczącą zachowań, motywacji,
postępowania i skutków różnych typów przestępców
seksualnych [31,32,33]. Ponadto podział ten uwzględnia również statystyczne oraz dynamiczne czynniki
ryzyka oraz pokazuje, że różne ścieżki jakimi podążają
sprawcy wiążą się z różnym wskaźnikiem recydywy
[32,34,35,36].
Model „Dobrego Życia”
Model „Dobrego Życia” (GLM, Good Lives Model)
jest nowym podejściem do leczenia przestępców
seksualnych, który również został opracowany
w związku z brakiem zadowalających efektów terapii
modeli opartych na RP [37,38]. Podejście w modelu
Ryzyko–Potrzeba–Reaktywność (RNR, Risk-Need-
-Responsitivity) było krytykowane za niewystarczającą skuteczność leczenia ze względu na nacisk na
zarządzanie ryzykiem i jego unikanie, kryminogenne
potrzeby, co skutkowało brakiem motywacji do zmiany. Jest to istotne ze względu na fakt, że przestępcy
seksualni nie są szczególnie chętni do uczestnictwa
w terapii [39,40].
GLM proponuje podejście do terapii przestępców
seksualnych, podobnie jak innych ludzi, skierowane
na cel i dążenie do osiągnięcia podstawowych dóbr
w życiu, definiowanych jako działania, doświadczenia
i aktywności, które są korzystne dla indywidualnego
dobrego samopoczucia i osiągnięcia własnego dobra
[37]. Przykłady podstawowych dóbr człowieka, określane są również jako wspólne cele życiowe i obejmują
relacje, przyjaźnie, szczęście i przyjemność z aktywności seksualnej, niezależność, osiągnięcie spokoju
wewnętrznego i równowagi emocjonalnej [40,42].
GLM zakłada, że przestępstwa seksualne są wynikiem nieprzystosowania i złych metod do osiągnięcia
tych celów życiowych (określane również jako drugorzędowe lub instrumentalne dobra). Na przykład,
sprawca przestępstw seksualnych może pragnąć intymności, ale w wyniku różnych czynników takich jak
emocjonalne identyfikowanie się z dziećmi, zwraca
się do dzieci, aby sprostać tym wymaganiom, bądź
też stosować różne substancje wpływające na jego
nastrój, albo być agresywny i nadużywać przemocy,
aby uzyskać niezależność i autonomię. Model GLM,
zakłada, że problem nie leży w dążeniach czy celach
życiowych przestępców, ale w sposobie w jaki starają
się je osiągnąć co w efekcie prowadzi do problemów
życiowych i przestępstw na tle seksualnym, a także
do innych wykroczeń.
W leczeniu z zastosowaniem podejścia GLM, stosuje się wyraźny nacisk na pomoc przestępcom w celu
zyskania ważnych celów życiowych w prospołeczny,
akceptowalny społecznie i nieszkodliwy dla innych
sposób [41,43]. Model GLM, w przeciwieństwie do
RNR i RP nastawiony jest na rozwój i określanie celów,
a nie ich unikanie w terapii. Przypuszcza się, że stosując metodę GLM, nie tylko pomaga się przestępcom
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
7
8
osiągnąć lepsze samopoczucie i harmonię, ale też
wpływa na dynamiczne czynniki ryzyka, co tym samym zmniejsza prawdopodobieństwo popełniania
kolejnych przestępstw, jak też poprawi ich reagowanie
i zwiększy motywację do zmiany zachowań i udziału
w terapii. Co ważne, GLM nie może być realizowany
w przypadku braku koncepcji zarządzania ryzykiem
i wyraźnego ukierunkowania na kryminogenne potrzeby w leczeniu – prowadziłoby to do pominięcia
istotnych czynników ryzyka i potencjalne zwiększenie recydywy [43]. W celu zapewnienia implementacji czynników ryzyka i zarządzania ryzykiem, GLM
został zintegrowany z modelem samoregulacji SRM
w kompleksowym podejściu do oceny i terapii, co jest
zgodne z zasadami skutecznych interwencji korekcyjnych [33,41,43]. Przestępcy, którzy uczestniczyli
w terapii opartej w podejściu GLM z SRM, wykazywali
znacznie większą poprawę w porównaniu do tych leczonych podejściem RP oraz co istotne, nie rezygnowali z terapii [44].
Analiza Harkinsa, Flak, Buk i Woodhams (2012)
[45] stwierdza jednak brak różnic we wskaźnikach
przestępczości pomiędzy programami opartymi na
RP i GLM, chociaż dane jakościowe sugerują, że zarówno terapeuci i klienci postrzegają program jako
bardziej pozytywny i zorientowany na przyszłość
niż RP.
Zastosowanie technik motywacyjnych
w praktyce
W ostatnich latach niektóre programy leczenia
przestępców seksualnych, wprowadziły elementy
technik motywujących, w tym również dialog motywacyjny. Program mający na celu zmniejszenie recydywy opracowany przez Marshall i in. składa się
z 3 faz [22]:
1. Fazy motywacyjnej, której celem jest zdobycie zaufania przestępców i nakłonienie ich do udziału
w programie;
2. Faza terapii skierowana na czynniki kryminogenne;
3. Faza rozwoju wewnętrznego, która zachęca do rozwoju planów na przyszłość w oparciu o model GLM.
W kanadyjskim więzieniu federalnym, wprowadzono program, oparty na powyższych zasadach oraz
na motywacyjnym podejściu do uczestników. Wskaźnik odmowy uczestnictwa był 3,2%, natomiast wskaźnik rezygnacji z udziału w programie 1%. Heterogenność wśród przestępców seksualnych pod względem
czynników kryminogennych pozwala natomiast terapeucie skupić się na obszarach, w których uczestnik
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
funkcjonuje prawidłowo i wykorzystać je w terapii.
Prawie wszyscy uczestnicy terapii mają możliwość
stania się mentorami dla innych, uczestnicy o lepszych zdolnościach interpersonalnych mogą pomagać
bardziej dysfunkcyjnym członkom grupy. Pomoc ta
może dotyczyć wyłącznie jednego aspektu leczenia,
istotnie jednak zwiększa wiarę uczestników w ich
możliwości i poczucie własnej wartości. Strategia ta
ma na celu pokazanie, że jeśli mają oni umiejętności
w niektórych obszarach życia, mają szansę się rozwijać i nabywać inne umiejętności, a tym samym szansę
na bardziej satysfakcjonujące życie w społeczeństwie.
Istnieją dowody skuteczności leczenia farmakologicznego oddziałującego na funkcjonowanie mózgu
w terapii przestępców seksualnych. Wyniki badania
ankietowego przeprowadzonego w 522 lokalnych
programach w Stanach Zjednoczonych oraz 93 programach mieszkaniowych dla dorosłych przestępców
seksualnych pokazały, że odpowiednio 58,2% i 52,1%
przestępców seksualnych stosowało przynajmniej jeden ze środków farmakologicznych w celu ułatwienia
kontroli nad swoją seksualnością [45]. Najczęściej
stosowanymi lekami były produkty lecznicze z grupy SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), choć leuprolid i medroksyprogesteron też były
powszechnie używane. Jednakże w większości programów leki podawane były przez psychiatrę, nie zaangażowanego w inne aspekty terapii. Powodowało
to, że przestępcy seksualni, jak i terapeuci traktowali
leczenie farmakologiczne za osobną część programu,
niezwiązaną z pracą grupową. Pełna integracja tych
dwóch aspektów pozwoliłaby na osiągnięcie lepszych
skutków leczenia np. zastosowanie leków stosowanych w psychiatrii skutecznie zmniejszających popęd
seksualny, czy też objawy wytwórcze, może sprawić,
że uczestnik leczenia podda się łatwiej i z lepszym
skutkiem terapii psychologicznej.
Ocena postępów terapii
Ocena postępu terapii przestępców seksualnych
sprawia trudności, głównie ze względu na fakt, że
środki i narzędzia w niej stosowane są publicznie dostępne i na tyle przejrzyste, że właściwie każdy jest
w stanie udzielić akceptowalnych w społeczeństwie
odpowiedzi. Doświadczenia wyniesione z programu
prowadzonego w kanadyjskim więzieniu federalnym
wskazują, że większość przestępców, przed rozpoczęciem terapii ma wyższą samoocenę, nie widzi swoich problemów, ani potrzeby terapii. Sytuacja ulega
zmianie, kiedy uda się klientów włączyć do terapii,
zaangażują się w nią i nabiorą zaufania do terapeuty.
Na podstawie wieloletnich ocen można stwierdzić, że
przestępcy seksualni nie wykazują ogółu kryminogennych cech, jak też dysfunkcji na wszystkich płaszczyznach np. niektórzy bardzo pobudzeni seksualnie
przestępcy, nie mają problemów w nawiązywaniu intymnych relacji, jak również posiadania związków.
W ocenie takiego pacjenta nie zobaczymy zmian na
tym polu, co nie oznacza, że nie skorzystał on z terapii. Zaproponowana przez Marshall et al. [7] Skala
Oceny Terapeuty (ang. Therapist Rating Scale – TRS)
opiera się na założeniu, że terapeuta poznał pacjenta
na tyle dobrze, że jest w stanie ocenić jego możliwości funkcjonowania w społeczeństwie. Wyznacza cele
i ocenia postęp w ich osiąganiu w czteropunktowej
skali, pod kątem intelektualnym, behawioralnym
i emocjonalnym. Ocena powinna być przeprowadzona
przez niezależnych terapeutów tylko w dwóch aspektach. Terapeuta musi dokonać wyboru między płaszczyznami i celami, które ocenia. Zastosowanie tego
typu skal oraz instrukcji zapewni lepszą podstawę
do oceny postępów i korzyści z terapii przestępców
seksualnych.
Podsumowanie
W aspekcie prowadzenia i oceny efektów terapii
przestępców seksualnych spotyka się wiele trudności.
Tak jak w przypadku modelu Marquesa, w przypadku
modelu GLM również brakuje dowodów na poparcie
jego skuteczności. Musi upłynąć parę lat, aby można
było mieć rzetelne dane do oceny. Jednakże badania pokazują, że metody poznawczo-behawioralne
ukierunkowane na znane, konkretne czynniki ryzyka
są najbardziej skuteczne w zmniejszaniu recydywy
wśród przestępców seksualnych. Ponadto terapia
umożliwia im zdobycie nowych umiejętności, jak też
uczy odpowiedzialności oraz metod pomocnych w zapobieganiu dalszym przestępstwom, co sprawia, że
stają się bardziej samowystarczalni [48]. Wielu badaczy podkreśla istotę zaangażowania przestępców
seksualnych w terapię [49]. Wyniki przeglądu systematycznego programów z wykorzystaniem technik
dialogu motywacyjnego pokazują, że techniki DM
zwiększają uczestnictwo w terapii oraz zaangażowanie [11]. Jednakże w odniesieniu do zmian zachowań uzyskane efekty były różne, zarówno wśród
osób nadużywających substancji psychoaktywnych,
sprawców przemocy w rodzinie, jak i kierowców jeżdżących pod wpływem alkoholu. Sugeruje to, że DM
może pozytywnie wpływać na zmianę zachowania,
ale nie są one utrzymywane w dłuższej perspektywie,
na co wpływ ma wiele czynników np. brak akceptacji
ze strony społeczeństwa. Dlatego też integracja DM
z innymi dostosowanymi do potrzeb odbiorcy programami jest kluczowa, a terapeuci muszą mieć jasno
sprecyzowane cele, które chcą przy pomocy dialogu
motywacyjnego uzyskać [11]. Ponadto porównywane populacje były niejednorodne (sprawcy przemocy
w rodzinie, kierowcy jeżdżący pod wpływem alkoholu,
narkomani), jak też różniły się celami terapeutycznymi (frekwencja, zaangażowanie, gotowość do zmiany,
etap zmian, leczenie alkoholizmu, jazda samochodem
pod wpływem alkoholu) [11].
Pomimo, że wyniki badań dotyczące skuteczności
interwencji z zastosowaniem dialogu motywacyjnego
i metod pozytywnych są niejednoznaczne, dostępne dane wskazują, że dobrze rokują w zmniejszeniu
współczynnika recydywy zarówno wśród dorosłych,
jak i nieletnich, którzy popełnili przestępstwa seksualne. Dodatkowo nie ma powodów aby zaniechać stosowania modeli empirycznych, integrujących różne
podejścia i metody terapeutyczne, na rzecz wyłącznie
represyjnych programów, o których wiadomo, że są
nieskuteczne [50,51].
Bibliografia:
1. Mann RE, Webster SD. Understanding resistance and denial. Paper presented at the 21st Annual Research and Treatment
Conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers, Montreal 2002.
2. Marshall W L, Anderson D, Champagne F. Self – esteem and its relationship to sexual offending. Psychology, Crime and Law
1997;3:81–106.
3. Marlatt GA, Gordon JR. (red.) Relapse prevention. Guilford Press, New York 1985.
4. Hanson RK, Gordon A, Harris AJ. First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological
treatment for sex offenders. Sex Abuse 2002;14:169−194.
5. Loesel F, Schmucker M. The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis. Journal of
Experimental Criminology 2005;1:117−146.
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
9
10
6. Hanson RK, Bourgon G, Helmus L, Hodgson S. The principles of effective correctional treatment also apply to sexual offender.
A meta-analysis. Criminal Justice and Behavior 2009;36:865–891.
7. Marshall WL, Marshall LE, Serran GA, O’Brien MD. The rehabilitation of sexual offenders: A strength based approach. American
Psychological Association, Washington DC 2011.
8. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology 2005;1:91−111.
9. Lundahl BW, Tollefson D, Gambles C, Brownell C, Burke BL. A meta-analysis of motivational interviewing: Twenty – five years
of empirical studies. Research on social Work Practice 2010;20(2):137−160.
10. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. New York, Guilford Press 2002.
11 McMurran, M. Motivational interviewing with offenders: A systematic review. Legal and Criminological Psychology
2009;14(1):83−100.
12. Barrett M, Wilson RJ, Long C. Measuring Motivation to Change in Sexual Offenders From Institutional Intake to Community
Treatment Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment Sex Abuse 2003;15:269.
13. Anstiss B, Polaschek DLL, Wilson M. A brief motivational interviewing intervention with prisoners: when you lead a horse to
water, can it drink for itself? Psychology, Crime & Law 2011; 17(8).
14. Austin KP, Williams MWM, Kilgour G. Interviewing with Offenders: An Outcome Evaluation. New Zealand Journal of Psychology 2011;40 (1):55–67.
15. Prescott D, Porter J. Motivational Interviewing in the Treatment of Sexual Offenders 2011: Boer DP, Eher R, Craig LA Miner
MH, Pfafflin F. (red). Wiley-Blackwell 2011, 373−397.
16. Williams MW, Austin KP. The ingredients of change: Combining Motivational Interviewing and cognitive behavioural therapy
in the Short Motivational Programme The New Zealand Corrections Journal 2014;2(2):15−20.
17. Britt E. Motivational Interviewing: A useful skill for correctional staff? Practice The New Zealand Corrections Journal
2014;2(2):5−10.
18. Mann RE, Ginsburg JID, Weekes JR. Motivational interviewing with offenders: www.publicsafety.gc.ca – Archived Content.
19. Alexander MA, VanBenschoten SW, Walters ST. Motivational Interviewing Training in Criminal Justice: Development of a Model
Plan. Federal Probation 2008;72(2):61–66.
20. Blasko BL, Jeglic EL. Sexual Offenders’ Perceptions of the Client-Therapist Relationship: The Role of Risk. Sex Abuse 2014;
Apr 15.
21. O’Reilly G, Carr A, Murphy P, Cotter A. A controlled evaluation of a prison-based sexual offender intervention program. Sex
Abuse 2010; Mar 22(1):95−111.
22. Ward T, Hudson SM. The construction and development of theory in the sexual offending area: A metatheoretical framework.
Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 1998;10:47–63.
23. Ward T, Louden K, Hudson SM, Marshall WL. A descriptive model of the offence process. Journal of Interpersonal Violence
1995;10:453–473.
24. Baumeister RF, Heatherton TF. Self-regulation failure: An overview. Psychological Inquiry1996;7: 1−15.
25. Ward T, Bickley J, Webster SD, Fisher D, Beech A, Eldridge H. The Self-regulation Model of the Offence and Relapse Process:
A Manual, Volume I: Assessment. Victoria, Canada: Pacific Psychological Assessment Corporation 2004.
26. Ward T, Gannon T. Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The Good Lives Model of sexual offender treatment. Aggression
and Violent Behavior 2006;11:77–94.
27. Yates PM. Taking the leap: Abandoning relapse prevention and applying the self-regulation model to the treatment of sexual
offenders. In D. Prescott (Ed.), Applying Knowledge to Practice: The Treatment and Supervision of Sexual Abusers, Oklahoma
City, OK: Wood ’n’ Barnes 2007.
28. Yates PM, Kingston DA. Pathways to sexual offending. In B. K. Schwartz & H. R. Cellini (Eds.), The Sex Offender (Volume V)
(pp. 1–15), Kingston, NJ: Civic Research Institute 2005.
29. Yates, PM, Ward T. Good lives, self-regulation, and risk management: An integrated model of sexual offender assessment
and treatment, Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An Interdisciplinary Journal 2008;1:3−20.
30. Yates PM, Prescott DS, Ward T. Applying the Good Lives and Self-regulation Models to Sex Offender Treatment: A Practical
Guide for Clinicians. Brandon, VT: Safer Society Press 2010.
31. Kingston DA, Yates PM, Firestone P. The self-regulation model of sexual offender treatment: Relationship to risk and need.
Law and Human Behavior 2012;36:215−224.
32. Yates PM, Kingston DA. Pathways to sexual offending: Relationship to static and dynamic risk among treated sexual offenders.
Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2006;18:259−270.
33. Ward T, Yates PM, Long CA. The Self-regulation Model of the Offence and Relapse Process, Volume II: Treatment. Victoria,
Canada: Pacific Psychological Assessment Corporation 2006.
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
35. Kingston DA, Yates PM, Simons DA, Tyler C. The Self-regulation Model of Sexual Offender Treatment: Relationship to Risk and
the Good Lives Model. Presented at the 28th Annual Convention of the Association for the Treatment of Sexual Abusers
(ATSA), Dallas, TX. 2009.
36. Leguizamo A, Harris D, Lambine M. The Self-regulation Model of Sexual Offending: Validation and Relationship to Offender
Type and Criminal Versatility/Specialization. Presented at the 29th Annual Convention of the Association for the Treatment
of Sexual Abusers (ATSA), Phoenix, AZ, 2010.
38. Ward T, Melser J, Yates PM. Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation.
Aggression and Violent Behavior 2007;12:208−228.
39. Prescott DS. Motivational interviewing in the treatment of sexual abusers. In D.S. Prescott (Ed.), Building Motivation for
Change in Sexual Offenders. Brandon, VT: Safer Society Press 2009.
40. Yates PM. Using the good lives model to motivate sexual offenders to participate in treatment. In D. S. Prescott (Ed.), Building
Motivation to Change in Sexual Offenders. Brandon, VT: Safer Society 2009.
41. Yates PM, Prescott DS. Building a Better Life: A Good Lives and Self-Regulation Workbook. Brandon, VT: Safer Society Press 2011.
42. Yates PM, Prescott DS. Applying the good lives model to clinical practice: Redefining primary human goods. Newsletter
of the National Organisation for the Treatment of Abusers (NOTA) (http://www.nota.co.uk/), with cross publication in the
Forum Newsletter of the Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA) 2012.
44. Yates PM. Is sexual offender denial related to sex offence risk and recidivism? A review and treatment implications. Psychology
Crime and Law Special Issue: Cognition and Emotion 2009;15:183−199.
45. Harkins L, Flak VE, Beech A, Woodhams J. Evaluation of a community-based sex offender treatment program using a Good
Lives Model approach. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2012,24:519–543.
46. Marshall LE, Marshall WL, Fernandez YM, Malcolm PB, Moulden HM. The Rockwood Preparatory Program for sexual offenders:
description and preliminary appraisal. Sex Abuse 2008;20(1):25–42.
47. McGrath RJ, Cumming GF, Burchard BL. Current practices and trends in sexual abuser management: Safer Society 2002
nationwide survey. Safer Society Press, Brandon, VT 2003.
48. Levenson, JS. Policy interventions designed to combat sexual violence: Community notification and civil commitment.
Journal of Child Sexual Abuse 2003;12,17–52.
49. Taxman FS. The offender and reentry: Supporting active participation in reintegration. Federal Probation 2004;68(2),31–35.
50. Yates PM. Treatment of Sexual Offenders: Research, Best Practices, and Emerging Models, International Journal of Behavioral
Consultation and Therapy 2013;8:3–4.
51. Bumby K. Understanding Treatment for Adults and Juveniles Who Have Committed Sex Offenses Center for Sex Offender
Management A Project of the U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs 2006.
Przegl Seks 2016; 1(45): 2–11
11
The techniques of positive
psychology and motivating dialogue
in the therapy of sex offenders
Overview of the current approaches
to the treatment of sex offenders
XX
Kamila Czajkowska, MSc Pharm1, Zbigniew Lew-Starowicz, MD, PhD, Professor2
doctorship fellow in Medical Sexology and Psychotherapy Department Medical Center for Postgraduate Education, Warsaw, Poland
1 Medical Sexology and Psychotherapy Department Medical Center for Postgraduate Education, Warsaw, Poland
2 Abstract
The aim of the research was to present contemporary approach to the treatment of sex offenders and
assessment of therapy-induced changes. It has been frequently reported in the psychological literature that
low self-esteem and shame prevents clients from making changes in their life and blocks the confidence in
the possibility of their introduction. The fear of defeat makes them avoid the new tasks. The vast majority of
sex offenders have low self-esteem and are ashamed of how they are perceived, so we can expect distrust
and lack of involvement in the therapy. Positive psychology techniques including motivational interviewing
are effective in obtaining the desired changes in participants’ therapies. Research further demonstrates that
targeting specific known risk factors using cognitive-behavioural methods, is most effective in reducing
recidivism among sexual offenders, which suggests that treatment of sexual offenders can be most effective
when it is based on empirically-demonstrated models integrating various approaches thus leading to improved
offenders’ lives and contributing to community safety and growth.
Key words:
Sexual violence, sexual abuse, therapy
original research, peer reviewed
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
The techniques of positive psychology and motivating dialogue in the therapy of sex offenders
Introduction
Research by Mann and Webster [1] demonstrated
that the major reason for refusing treatment among
those sexual offenders who admitted offending, was
that they did not want to focus only on their past
offending – what they wanted from treatments was to
have a better life. Both low self-esteem and shame have
been shown in the general psychological literature to
block people’s confidence in their ability to change as
well as discourages them from attempting to change.
People avoid new tasks or change-oriented activities
in order to diminish the possibility of failure. The
majority of sexual offenders have low self-esteem and
are ashamed of how they are perceived by the general
public; therefore, they can be reluctant to trust others
and commit themselves to treatment [2].
Therapies overview
In the early 1980s, Marques introduced relapse
prevention (RP) to the sexual offender treatment field
based on Marlatt’s model and it was adopted in almost
all programs in North America [3]. The focus of these
programs was primarily on the clients’ deficits and
on identifying individual risks that defenders should
avoid in unexpected situations. No attention was
given to the development of their strengths. From
the participant’s perspective, this programme made
him aware that he was no more than a sex offender.
[As a result of identifying risks, the RP therapist
guided the clients through developing strategies
for either avoiding the risks or escaping from risky
unexpected situations. The analysis of treatment
results clearly indicated failure to reduce reoffending.
Meta-analyses conducted by Hanson et al. [4] as well
as by Losel and Schmucker [5] showed the average
recidivism offence rates of treated sexual offenders
at 12.3% and 11.1% respectively, while the rates for
untreated offenders were at 16.8% and 17.5%. Similar
recidivism rates (treated – 10,9%, untreated –19,2%)
for 23 cognitive behavioural programs were shown in
more recent meta-analysis report by Hanson et al. [6].
However, the data reported in the meta-analysis are
derived from programs that are the mostly, RP-based
cognitive-behavioural treatments with considerable
emphasis on Marlatt’s model – relapse prevention (RP).
First conclusions from more positively oriented
programs that diminish avoidance and focus on building client’s strengths in order to attain a better life,
indicate a more dramatic reduction in recidivism.
The Marshall, Marshall & Serran (2009) estimation
revealed the reoffence rate at 3.2% in the treated subjects versus an expected rate (based on statistic risk
estimates) of 21.6%.
Motivational interviewing
Over the past 25 years the concept of motivation
and motivational interviewing (MI) has captivated the
attention of experts in a wide range of professions. The
scientific research on the motivational interviewing is
impressive [8,9]. This technique (MI) is widely used in
psychotherapy, e.g. with a view to introducing healthy
behaviours such as exercise, proper nutrition, and
family therapy, as well as in the treatment of alcohol
and drug addictions and eating disorders [9]. MI is
a collaborative form of guiding the therapy to elicit and
strengthen motivation for change [10]. Some studies
suggest that the use of motivational interviewing,
in the treatment of sex offenders is more effective in
achieving the desired changes in participants than
the therapy based on CBT RP [11,12,13,14,15]. The
Short Motivational Program (SMP) involving the
CBT-MI intervention applied at the Department
of Corrections in New Zealand showed that during
the session with the use of MI the offenders were
more eager to talk, displayed stronger determination
to change and developed a closer attachment to the
therapist [16].
A study by Anstiss et al. showed a statistically significant reduction in the rate of recidivism in a group
of criminals representing medium and high re-offence
risk. Those who took part in an MI intervention had
a 17% lower re-imprisonment rate than those who
did no [13].
Wong et al. developed an approach (Violence
Reduction Programme) implementing the technique
of motivational interviewing which was specifically
used to foster motivation to change needs and
behaviours and proved effective in reducing the risk
of recidivism among some of the most resistant
offenders [11].
The core of the motivational interviewing is
professional’s willingness and the ability to develop
collaborative therapeutic relationship, work in an
evocative manner and support patient’s autonomy. For
many therapists, MI appears to be a simple counselling
style; they only learn basic DMN techniques and undo
not fully integrate MI into their practice as much as
they intend to. The participants in the therapy are
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
13
14
usually negative and closed and more often ready to
have a personal battle with the therapist rather than
undergo the treatment. Practitioners unknowingly
slip into this unhealthy practice which may lead to
unsuccessful and unprofessional practices [15,17].
A typical motivational interviewing training
exercises encourage participants to switch the roles
and play patients entering treatment and treatment
provider roles. After the change, participants often
report that they find the role of a patient familiar,
natural to adopt and easy to maintain. In fact, it is
easier to play the game of reluctance rather than
encourage the change. The participants typically find
the role of the therapist difficult and exhausting –
they work hard for very little gain and the benefits are
miniscule. However, the role change exercise develops
a greater sense of responsibility in the participants.
It also clearly shows that therapists should treat
every participant individually. They should not
imply the clients their own strategies and thoughts.
The goal here is to be more helpful in drawing
conclusions, undertaking and facilitating change.
A really good therapist interacts with the patient
and is curious, accepting, objective and empathic.
He shows he listens closely, offers comments and
advice in situations which require it. Therapists
often think that sexual offenders are obligated to
participate in the therapy and collaborate with the
therapist which is not true. Sexual offenders are in
fact defensive, reserved and argumentative [15]. It
is easier to evoke interpersonal conflicts and damage
the therapeutic alliance than motivate clients to
change. In the therapy of sex offenders and in the
context of motivational interviewing, the awareness
of emotional ambivalence is essential and denotes
a situation where an individual has contradictory
feeling about a situation, actions or doings, which
may be the first step towards cooperation and change
[15,17,18,19].
There are four basic principles of motivational
interviewing: expressing sympathy-empathy, developing internal discrepancy, breaking resistance, and
supporting self-esteem [15,17].
The aim of empathy – expressing sympathy in
motivational interviewing is to demonstrate the
intention to and understand the situation of the
client is. Therapists should not treat sex offenders,
who assumed responsibility for many consequences
of their actions, in a way precluding them from being
accepted as fellow human beings and in a different
manner than other patients [15,17].
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
Internal discrepancy is the difference between
where an individual is at the moment and where he or
she wants to be with respect to given issue. Depending on individual circumstances, regarding sexual
offenders, identifying the discrepancy is clear and
simple. Very few people actually want to be identified
as sex offenders. For most clients the act of sexual
offence is full of discrepancy and ambivalence. Demonstrating meaningful factors that contributed to the
offence is usually a long and difficult journey [15,17].
Furthermore, client’s resistance is an interpersonal
dynamic attitude that provides the professional
with immediate and clear feedback that something
is not going right. Moreover, it could also be used
as a factor that professionals can either work on, or
use towards increasing or decreasing the resistance
behaviours by changing attitude towards the clients.
In the latter case, to roll effectively with resistance it’s
important to consider what clients are resisting and
what their motivation for resisting change actually
is. Resistance is most likely to appear when the client
feels unheard, misunderstood or left behind. It may
also be a mask for other feelings such shame, anger
and fear. Therefore, asserting patient’s autonomy and
choice is vital to initiate and maintain the change in
therapy. Therapists often assume that people with
a sexual abuse record cannot make good decisions for
themselves. Clients are more than the sum of their
abusive behaviours and even the most persistent
offender refrains from abusing sometimes. [It is
often seen that a well-meaning professional, who
attempts to help and built safety into their clients’
life, perceive them only on one dimension, i.e. as sex
offenders. If the specialist treats the sexual offenders
solely as criminals, the therapy ends with in clients’
disinclination to cooperate [15,17,18,19].
To therapists, these basic MI principles appear to
be in conflict with the best practice and constitute
a direct affront in their work with sexual offenders.
Although the therapists achieve reasonably better
effects, when they gain certain level of proficiency
and training practice with MI techniques.
Four basic methods/skills are vital for practitioners to learn and apply. These are: open-ended questions, affirmation reflection and summaries, often
referred as OARS [15,17,18].
The open-ended questions are to illicit answers of
more than one or two words. An open- ended question conveys message that the practitioner is really
interested in what a patient has to say. Frequently,
is enough to simply “open up” closed-ended questions to inspire a further discussion. The key is that
open-ended questions can naturally result in client
speaking more the professionals speaking less. This
is a fundamental quality of good motivational interviewing a high-quality sexual offender assessment
and treatment [15,17,18,19].
Affirmation shows genuine appreciation for patient’s effort and accomplishment. It is most effective when accompanied by a deep understanding of
the participant’s situation and worldview. A genuine,
verbalized affirmation is much more than just a warm
facial expression, engaged body posture and friendly
smile of the therapist [15,17,18,19].
Reflective listening is a form of active listening and
maybe the most effective skill to elicit information
from a client. In practice, this forms the core of
motivational interviewing and a means to express
empathy and understanding. Reflective listening is
based on therapist’s verbal reaction to what client’s
had said and building thoughts upon the client’s
statements. Some therapists find it helpful to
think of a mirror when they form responses. They
should carefully consider which elements of the
client’s statements they wish to reflect back. It often
determines the direction of the conversation. The
reflective listening includes reflecting client’s exact
words or paraphrasing them. It is to encourage the
client to think about his own emotions and hear what
he has said, from another perspective. Paraphrasing
closely related words that participant has said is
applicable to situations where the practitioners more
comfortable taking a constructive risk to turn the
participant’s thoughts into the desired direction and
a coherent whole. Offering summaries gives the client
an opportunity to hear what the situations looks like
“from a distance” and how it is perceived by a third
person [15,17,18].
Participants’ statements that indicate desire, ability, reason and need to change, known by the acronym
DARM, demonstrate commitments to the change
and indicate that the client has taken steps towards
change and constructive feedback from the clinicians.
The therapist’s role is to see, develop and strengthen
them. Those sentences begin with:
1. I want…,
2. I could…,
3. I have reasons to…,
4. I need…, I must…
Although many of the participants struggle to
formulate their thoughts in a way that conforms
the style and spirit of motivational interviewing
and frequently provide them in an aggressive way,
it’s the constructive feedback for the therapist, that
the client has taken steps towards a change. The “Ask
– provide – ask” framework (also known as “elicit –
provide – elicit”) gives a solid base for clinicians. It
generally involves asking the clients permission to
provide feedback, providing the feedback, and asking
what thoughts the client might have. It also enables
maintaining suitable atmosphere of cooperation and
respect for participants’ independence [15,17].
The literature describes varying levels of sexual
victimization among those who have engaged in
sexual aggression. Many individuals have experienced
traumatic and adverse events in their lives and cannot
meaningfully work on their own behaviour unless
they come to terms with their own victimization.
Many who grew up in abusive environments come
to perceive the world as a hostile place where people
are either abusive or abused. In some cases, the
therapists using motivational interviewing are one
of the first warm and empathic people they have
ever met. The gender of the therapist can influence
their relationship with therapist. Some of them will
respond differently to male and female therapists.
Men who have sexually assaulted females often hold
adverbial attitudes towards women in general as well
as female therapist [20]. This often manifests itself in
expectation that female therapists will betray them
or turn a blind eye to the distress in the same way, as
their own mother did, when they did not intervene
in abuse by their fathers. On the other hand, male
therapists working with men who have engaged
in violence may experience attempts to be bullied
or intimidated during motivational interviewing.
Moreover, therapists using motivational interviewing
should remain sensitive to the fact that disclosing
instances of sexual aggression, which were not
previously discovered (which often happens during
the therapy) often has dramatic repercussions for
the participants. The therapist should also remember
that people engaging in sexual aggression usually
possess generally undeveloped interpersonal skills,
and at the same time they have remarkable abilities
to comply with expectations in order to avoid penalty
for their harmful activities [21]. Moreover, in the
case of a group treatment, members sometimes
give unsolicited advice and attempt to fix another
member’s problems, which can result in resistance on
the part of the member receiving the advice, which
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
15
16
increase everyone’s frustration. Demonstrating
and teaching the group how to use the OARS micro
skills can help prevent these problems. When such
instances do occur the therapist may comment on the
group’s desire to help the member with his problem
and the member’s apparent desire to address the
problem himself. In the context of psychotherapy
and counselling, the desire to be heard, understood
and autonomous seems to be a universal principle.
Self-Regulation Model
The self-regulation model (SRM) was developed
as a result of shortcomings of the RP approach to
treatment [22,23]. Originally a nine-phase model
of the offense process was developed specifically for
sexual offenders based on self-regulation principles
of behaviour [24]. Sexual offenders are guided by different motives when they commit the offences and
the SRM explicitly takes into account variability in
offense-related goals and the manner by which individuals regulate their behaviour in order to achieve
these goals. Sex offenders exhibit both inhibitory and
avoidance behaviours aimed at avoiding undesirable
states or outcomes – they try to refrain from offending as well as are guided by the desire and determination to achieve the goal – they actively seek out opportunities to offend. The SRM-based therapy focuses on
individuals’ self-regulation capacity. Some offenders
fail to control their behaviour (disinhibition), while
others attempt to actively control it using counterproductive and ineffective strategies (misregulation),
still others have intact self-regulation abilities and
serious self-regulation deficits [25,26,27,28].
According to the SRM, offenders may follow one
of four pathways to offending as presented below:
The avoidant-passive pathway is associated with
the desire to refrain from sexual offending (avoidance
goal), but also with lack of the required awareness
and skills to effectively control behaviour in order to
achieve this goal. Self-regulation is under-regulated,
and when confronted with the possibility of offending, disinhibition of behaviour, loss of control, impulsivity, and anxiety occur, alongside with the failure to
achieve their goal.
The avoidant-active pathway is a pathway along
which individuals actively implement their own
strategies to cope with the desire and opportunities to
offend in order to meet an avoidance goal. However,
the strategies selected by them are ineffective and,
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
in some instances, result in the iatrogenic effect of
increasing the likelihood of offending. For example,
individuals may masturbate to deviant images in an
attempt to avoid committing a hands-on offense,
or may use certain substances to regulate mood.
However, such strategies may function to disinhibit
the individual or to further entrench deviant arousal,
thus increasing risk to offend. The key difference
between avoidant-active pathway and avoidant-passive
pathway is that the individual is aware that there is
a problem and tries to deal with it.
In the approach-automatic pathway, individuals do
not desire to prevent offending, nor do they attempt
to refrain from it. Their self-regulation does not work
properly. Offending occurs as a response to situational
cues in the immediate environment.
The approach-explicit pathway is associated with
intact self-regulation in achieving the goal. Sexual
offenses are planned in order to achieve the desired
objective, such as sexual gratification, and offending
is associated with attitudes and core beliefs that
support sexual aggression as appropriate means by
which to achieve these goals.
SRM is a more comprehensive approach to the
sexual offending process. Furthermore, the SRM
allows for a more comprehensive and individualized
approach to treatment that better addresses individual dynamic risk factors and motivation for sexual
offending [26,28,29,30]. Research supports the validity of the SRM and its applicability to the assessment
and treatment of sexual offenders. The model includes
the existence of multiple pathways to sexual offending, offense characteristics such as offense planning
and victim type, variability in pathways across different types of offenders, and treatment participation,
motivation, progress [31,32,33]. Moreover, the four
pathways have been found to be differentially associated with measured static and dynamic risk offense
specialization and the offense pathways have been
found to be differentially associated with recidivism
[32,34,35,36].
The Good Lives Model
The Good Lives Model (GLM) is an emerging approach to sexual offender treatment and was developed as a result of shortcomings identified in the
RNR (Risk-Need-Responsivity) approach to intervention [37,38]. The essential focus of the RNR approach on risk and criminogenic need, was criticized
as insufficient for treatment effectiveness due to its
preoccupation with deficits, risk management, and
avoidance goals, resulting in effect in the methods inability to sufficiently motivate clients to change. This
is important given that sexual offenders tend not to
be particularly motivated to participate in treatment
resulting in the need for motivational approaches to
treatment [39,40].
The GLM proposes an approach to sexual offenders as to other human beings which is goal-directed
and seeks to acquire fundamental primary human
goods, defined as actions, experiences and activities
that are intrinsically beneficial to individual wellbeing and that are sought for their own sake [37].
Examples of primary human goods, also termed common life goals, include relationships and friendships,
happiness and sexual pleasure, being independent,
and attaining peace of mind or emotional equilibrium [40,42]. The GLM posits that sexual offending
results from maladaptive strategies (termed secondary
or instrumental goods) that individuals use to attain
these life goals. For example, an offender may desire
intimacy, but as a result of factors such as emotional
identification turns to children to meet this need.
Similarly, an individual may utilize substances to
regulate mood and attain peace of mind, or utilize
aggression and violence to achieve the goal of independence and autonomy. In the GLM framework, the
problem does not lie in the life goals of each individual
but in the ways they attempt to achieve these goals,
which lead to life problems and to sexual and other
offences.
In the GLM-based treatment approach, there is an
explicit focus on assisting individuals to attain important and valued life goals in pro-social, non-harmful
ways [41,43]. This model, unlike the RNR and RP, also
explicitly utilizes development and determination of
goals rather than their avoidance in treatment. in the
GLM approach, it is hypothesized that the offenders are not only assisted in the attainment of better
well-being but also that the dynamic risk factors will
be mitigated thereby reducing the reoffending risk
improving responsivity and increasing offenders’ motivation to change and participate in the treatment.
What is important, the GLM cannot be implemented
in the absence of risk management approaches and
explicit targeting of criminogenic needs in the treatment – it could lead to ignoring the important risk
factors and potentially increase the risk of recidivism
[43]. In order to ensure the inclusion of risk factors
and risk management, the GLM has been integrated
with the self-regulation model in a comprehensive
approach to assessment and treatment that is consistent with the principles of effective correctional
intervention [33,41,43]. Sexual offenders who participated in the GLM combined with SRM approach
demonstrated significantly greater improvements
compared to the clients who received the RP approach
and were found to drop out from treatment at much
lower rates [44].
Conversely, Harkins et al. [45] found no differences in attrition rates between and their RP and GLM
programs, although qualitative data suggested that
both therapists and clients perceived the program as
more positive and future-oriented than RP.
The use of motivational techniques
in practice
In recent years, some programs of sexual offenders’ treatment have moved in more motivational
orientation including the motivational interviewing. A preparatory programme developed by Marshall et al., whose goal is to reduce the recidivism rate,
has three phases [22]:
1. Motivational phase whose aim is to secure the
engagement and trust of the offenders,
2. Therapeutic phase whose aim is to treat criminogenic features,
3. Self-management phase that encourages the development future plans based on the Good Lives
Model.
The program based on above principles and highly
motivated approach was introduced in Canadian
federal prison. The refusal rate was 3.2% and the
attrition rate was less than 1%. The variability of the
underlying factor displayed by sexual offenders allows
the therapist to concentrate on the areas where the
client functions well and use them in the therapy.
Nearly all participants can become mentors of other
group members – those who have better interpersonal
skills may help more dysfunctional clients. This adds
to the belief in their strengths and increases the sense
of self-esteem. The strategy was adopted as way to
convince participants in early treatment that since
they have skills in some areas they obviously have
the capacity to acquire others and to develop a more
satisfying pro-social life.
There is evidence of the somatic treatment and
pharmacological agents’ effectiveness in the sexual
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
17
18
offenders’ treatment. The results of a survey of 522
Community treatment programs and 93 residential
programs for adult sex offenders showed that 58.2%
and 52.1% of sex offenders respectively have applied
at least one of pharmacological agents in order to
facilitate the control of their sexuality [45]. The most
widely used agent was one of the SSRIs, although
leuprolide and medroxyprogesterone were also common. However, in the majority of programmes it was
the psychiatrist who administered the drugs and who
was not usually involved in other aspects of the programme. In those circumstances, the therapist as
well as clients perceived the use of pharmacological
agents as a process separated from the group work.
A complete integration of these two aspects of treatment would allow the clients to recognize the value
of both in the treatment; for instance, medications
that successfully reduce deviant drives can help the
offender to assimilate more readily into the psychological treatment.
Assessment of treatment-induced
changes
The assessment of the effects of the sexual offender therapy is difficult primarily due to the fact that
the applied measures and tools are publicly available
and sufficiently transparent that nearly anyone can
readily discern the socially appropriate response. The
experience from treatment in the Canadian federal
correction centre indicates that the majority of offenders have higher self-esteem prior to the therapy,
they are either problem free or at best have limited
issues which however do not require therapy. The
situation changes with the offenders’ engaged enrolment in the treatment and taking confidence and
trust in the therapist. Almost all sexual offenders assessed over the years have not been deficient in all
criminogenic features, for instance some of them are
significantly sexually preoccupied, but displayed no
problems in intimate relationships. Such offenders
might profit from the treatment but show no changes
in the measurements of intimacy skills that could
suggest that they had failed acquire the skills they
had prior to treatment. Marshall et al. [7] proposed
the Therapist Rating Scale that is based on the assumption that therapists who have spent several
months with a client should know him sufficiently
well to make a reasonably accurate judgment about
his capacity to function effectively in the society. The
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
idea was to identify the goals that were sought in the
treatment, and to assess the development (intellectual, behavioural and emotional) on a 4-point scale.
Therapists were to rate two aspects of the targets,
independently. Thus they must discriminate between
the targets and targets he assesses. It is believed that
adoption of such types of rating scales would provide
the best basis for assessing the benefits deriving from
the treatment for each sexual offender.
Conclusion
Many difficulties are encountered in terms of evaluation of the effectiveness and execution of the treatment of sexual offenders. As in the Marquez’s model,
the GLM model does not offer any evidence to support the method’s efficacy. Perhaps these programs
must be in operation for a sufficiently long period
to provide reliable data for an evaluation. However,
further research demonstrates that targeting specific
known risk factors using cognitive-behavioural methods is most effective in reducing recidivism among
sexual offenders. Moreover, the therapy enables sex
offenders to acquire new skills as well as teaches them
responsibility and methods to help prevent further
offenses thus making them more self-reliant and
self-sufficient [48]. Many researchers highlight the
importance of the involvement of the sex offenders
in treatment [49]. The results of a systematic review
of programmes based on motivational interviewing showed that MI techniques improved retention
and engagement as well as enhanced motivation for
treatment [11]. However, regarding the behavioural
changes the results differed among substance users,
domestic violence offenders and drink-drivers. This
suggests that MI can positively affect change in behaviour but the result will not last, which could be
affected by many factors, e.g. lack of acceptance by
society. Integration of MI with other therapies is crucial. Moreover, practitioners must know what they
are aiming at by using MI, e.g. motivating offenders
to participate in the treatment or achieving behavioural change or both. They must also know how this
is to be done [11]. In addition, the compared groups
were heterogeneous (domestic violence perpetrators,
drink-drivers and substance users) and the different with respect to treatment targets (attendance,
engagement, readiness to change, stage of change,
alcoholism, and risky driving) [11].
Although the results of research on the effectiveness of interventions using motivational interviewing
and positive methods are inconclusive, the available
data are promising with respect to reduction of the
rate of recidivism among both adults and juveniles
who have committed sexual offenses. Moreover,
there is no compelling reason to conclude that
empirically-demonstrated models integrating various approaches and therapeutic methods should be
abandoned in favour of a sole reliance on more punitive approaches that have already been demonstrated
to be ineffective [50,51].
Bibliography:
1. Mann RE, Webster SD. Understanding resistance and denial. Paper presented at the 21st Annual Research and Treatment
Conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers, Montreal 2002.
2. Marshall W L, Anderson D, Champagne F. Self – esteem and its relationship to sexual offending. Psychology, Crime and
Law 1997;3:81–106.
3. Marlatt GA, Gordon JR. (red.) Relapse prevention. Guilford Press, New York 1985.
4. Hanson RK, Gordon A, Harris AJ. First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological
treatment for sex offenders. Sex Abuse 2002;14:169−194.
5. Loesel F, Schmucker M. The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis. Journal
of Experimental Criminology 2005;1:117−146.
6. Hanson RK, Bourgon G, Helmus L, Hodgson S. The principles of effective correctional treatment also apply to sexual offender.
A meta-analysis. Criminal Justice and Behavior 2009;36:865–891.
7. Marshall WL, Marshall LE, Serran GA, O’Brien MD. The rehabilitation of sexual offenders: A strength based approach. American
Psychological Association, Washington DC 2011.
8. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology 2005;1:91−111.
9. Lundahl BW, Tollefson D, Gambles C, Brownell C, Burke BL. A meta-analysis of motivational interviewing: Twenty – five years
of empirical studies. Research on social Work Practice 2010;20(2):137−160.
10. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. New York, Guilford Press 2002.
11 McMurran, M. Motivational interviewing with offenders: A systematic review. Legal and Criminological Psychology
2009;14(1):83−100.
12. Barrett M, Wilson RJ, Long C. Measuring Motivation to Change in Sexual Offenders From Institutional Intake to Community
Treatment Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment Sex Abuse 2003;15:269.
13. Anstiss B, Polaschek DLL, Wilson M. A brief motivational interviewing intervention with prisoners: when you lead a horse to
water, can it drink for itself? Psychology, Crime & Law 2011; 17(8).
14. Austin KP, Williams MWM, Kilgour G. Interviewing with Offenders: An Outcome Evaluation. New Zealand Journal of Psychology 2011;40 (1):55–67.
15. Prescott D, Porter J. Motivational Interviewing in the Treatment of Sexual Offenders 2011: Boer DP, Eher R, Craig LA Miner
MH, Pfafflin F. (red). Wiley-Blackwell 2011, 373−397.
16. Williams MW, Austin KP. The ingredients of change: Combining Motivational Interviewing and cognitive behavioural therapy
in the Short Motivational Programme The New Zealand Corrections Journal 2014;2(2):15−20.
17. Britt E. Motivational Interviewing: A useful skill for correctional staff? Practice The New Zealand Corrections Journal
2014;2(2):5−10.
18. Mann RE, Ginsburg JID, Weekes JR. Motivational interviewing with offenders: www.publicsafety.gc.ca – Archived Content.
19. Alexander MA, VanBenschoten SW, Walters ST. Motivational Interviewing Training in Criminal Justice: Development of a Model
Plan. Federal Probation 2008;72(2):61–66.
20. Blasko BL, Jeglic EL. Sexual Offenders’ Perceptions of the Client-Therapist Relationship: The Role of Risk. Sex Abuse 2014;
Apr 15.
21. O’Reilly G, Carr A, Murphy P, Cotter A. A controlled evaluation of a prison-based sexual offender intervention program. Sex
Abuse 2010; Mar 22(1):95−111.
22. Ward T, Hudson SM. The construction and development of theory in the sexual offending area: A metatheoretical framework.
Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 1998;10:47–63.
23. Ward T, Louden K, Hudson SM, Marshall WL. A descriptive model of the offence process. Journal of Interpersonal Violence
1995;10:453–473.
24. Baumeister RF, Heatherton TF. Self-regulation failure: An overview. Psychological Inquiry 1996;7: 1−15.
25. Ward T, Bickley J, Webster SD, Fisher D, Beech A, Eldridge H. The Self-regulation Model of the Offence and Relapse Process:
A Manual, Volume I: Assessment. Victoria, Canada: Pacific Psychological Assessment Corporation 2004.
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
19
20
26. Ward T, Gannon T. Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The Good Lives Model of sexual offender treatment. Aggression and Violent Behavior 2006;11:77–94.
27. Yates PM. Taking the leap: Abandoning relapse prevention and applying the self-regulation model to the treatment of sexual
offenders. In D. Prescott (Ed.), Applying Knowledge to Practice: The Treatment and Supervision of Sexual Abusers, Oklahoma
City, OK: Wood ’n’ Barnes 2007.
28. Yates PM, Kingston DA. Pathways to sexual offending. In B. K. Schwartz & H. R. Cellini (Eds.), The Sex Offender (Volume V)
(pp. 1–15), Kingston, NJ: Civic Research Institute 2005.
29. Yates, PM, Ward T. Good lives, self-regulation, and risk management: An integrated model of sexual offender assessment
and treatment, Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An Interdisciplinary Journal 2008;1:3−20.
32. Yates PM, Kingston DA. Pathways to sexual offending: Relationship to static and dynamic risk among treated sexual offenders.
Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2006;18:259−270.
33. Ward T, Yates PM, Long CA. The Self-regulation Model of the Offence and Relapse Process, Volume II: Treatment. Victoria,
Canada: Pacific Psychological Assessment Corporation 2006.
35. Kingston DA, Yates PM, Simons DA, Tyler C. The Self-regulation Model of Sexual Offender Treatment: Relationship to Risk and
the Good Lives Model. Presented at the 28th Annual Convention of the Association for the Treatment of Sexual Abusers
(ATSA), Dallas, TX. 2009.
36. Leguizamo A, Harris D, Lambine M. The Self-regulation Model of Sexual Offending: Validation and Relationship to Offender
Type and Criminal Versatility/Specialization. Presented at the 29th Annual Convention of the Association for the Treatment
of Sexual Abusers (ATSA), Phoenix, AZ, 2010.
38. Ward T, Melser J, Yates PM. Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation.
Aggression and Violent Behavior 2007;12:208−228.
39. Prescott DS. Motivational interviewing in the treatment of sexual abusers. In D.S. Prescott (Ed.), Building Motivation for
Change in Sexual Offenders. Brandon, VT: Safer Society Press 2009.
40. Yates PM. Using the good lives model to motivate sexual offenders to participate in treatment. In D. S. Prescott (Ed.), Building
Motivation to Change in Sexual Offenders. Brandon, VT: Safer Society 2009.
41. Yates PM, Prescott DS. Building a Better Life: A Good Lives and Self-Regulation Workbook. Brandon, VT: Safer Society Press 2011.
42. Yates PM, Prescott DS. Applying the good lives model to clinical practice: Redefining primary human goods. Newsletter
of the National Organisation for the Treatment of Abusers (NOTA) (http://www.nota.co.uk/), with cross publication in the
Forum Newsletter of the Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA) 2012.
44. Yates PM. Is sexual offender denial related to sex offence risk and recidivism? A review and treatment implications. Psychology
Crime and Law Special Issue: Cognition and Emotion 2009;15:183−199.
45. Harkins L, Flak VE, Beech A, Woodhams J. Evaluation of a community-based sex offender treatment program using a Good
Lives Model approach. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 2012,24:519–543.
46. Marshall LE, Marshall WL, Fernandez YM, Malcolm PB, Moulden HM. The Rockwood Preparatory Program for sexual offenders:
description and preliminary appraisal. Sex Abuse 2008;20(1):25–42.
47. McGrath RJ, Cumming GF, Burchard BL. Current practices and trends in sexual abuser management: Safer Society 2002
nationwide survey. Safer Society Press, Brandon, VT 2003.
48. Levenson, JS. Policy interventions designed to combat sexual violence: Community notification and civil commitment.
Journal of Child Sexual Abuse 2003;12,17–52.
49. Taxman FS. The offender and reentry: Supporting active participation in reintegration. Federal Probation 2004;68(2),31–35.
50. Yates PM. Treatment of Sexual Offenders: Research, Best Practices, and Emerging Models, International Journal of Behavioral
Consultation and Therapy 2013;8:3–4.
51. Bumby K. Understanding Treatment for Adults and Juveniles Who Have Committed Sex Offenses Center for Sex Offender
Management A Project of the U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs 2006.
Przegl Seks 2016; 1(45): 12–20
Sprawozdanie z Osiemnastego
Kongresu Europejskiego
Towarzystwa Medycyny Seksualnej
Report of the 18th Congress of the European Society
for Sexual Medicine
XX
Jarosław Stusiński1, Małgorzata Normantowicz-Zakrzewska2, Justyna Holka-Pokorska3,
Patrycja Piasecka-Sulej4
1 Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii CMKP, Warszawa
2 Oddział Psychiatrii Sądowej AŚ, Poznań
3 III Klinika Psychiatryczna IPiN, Warszawa
4 Centrum Terapii Lew-Starowicz, Warszawa
Streszczenie
W dniach 4–6 lutego 2016 r. w Madrycie odbył się Osiemnasty Kongres Europejskiego Towarzystwa Medycyny
Seksualnej. W ciągu trzech dni specjaliści z całego świata przeprowadzili zróżnicowane pod względem formy
i treści zajęcia dotyczące najnowszych doniesień w obszarze medycyny seksualnej. Niniejsze opracowanie
jest sprawozdaniem z wybranych zajęć, w których uczestniczyli Autorzy.
Abstract
On 4–6 February 2016 in Madrid took place the 18th Congress of the European Society for Sexual Medicine.
Over the three days, experts from around the world conducted differentiated in form and content classes on
the latest reports in the field of sexual medicine. This paper is a report of the selected classes, in which the
Authors participated.
Słowa kluczowe
kongres, sprawozdanie, medycyna seksualna, Europejskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej
Keywords
congress, report, sexual medicine, European Society for Sexual Medicine
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
22
J. Stusiński, M. Normantowicz-Zakrzewska, J. Holka-Pokorska, P. Piasecka-Sulej
Wstęp
Osiemnasty Kongres Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej (European Society
for Sexual Medicine – ESSM) odbył się w Madrycie
w dniach 4–6 lutego 2016 roku. Zajęcia odbywa
ły się w Palacio Municipal de Congresos de Mad
rid. Funkcję przewodniczących Kongresu pełnili
Juan I. Martínez-Salamanca i Ignacio Moncada
Iribarren. Uczestnicy mieli możliwość zapoznać się
z najnowszymi doniesieniami z zakresu wszystkich
obszarów medycyny seksualnej.
Dzień I
Czwartek, 4 lutego 2016
W pierwszym dniu Kongresu przeprowadzono
6 seminariów, 4 wykłady eksperckie, 2 sponsorowane
sympozja satelitarne, 2 krajowe sympozja, 2 sesje pa
nelowe, 2 sesje ESSM, 2 warsztaty, oraz 1 transmisję
operacji na żywo.
W sesji panelowej dotyczącej męskich dysfunkcji
seksualnych David Edwards z Wielkiej Brytanii ar
gumentował, że brak odpowiedniej wiedzy seksuolo
gicznej wiąże się z opóźnionym lub nieprawidłowym
rozpoznawaniem hipogonadyzmu u mężczyzn. Zapre
zentował on wyniki badania obejmującego mężczyzn
w wieku 40 lat i więcej z potwierdzonym w badaniach
laboratoryjnych hipogonadyzmem. Oceniono histo
rię choroby, możliwość poszukiwania leczenia oraz
samo leczenie. Hipogoadyzm związany jest z takimi
objawami jak: spadek libido, zmęczenie, zaburzenia
erekcji, brak energii, apatia, nastrój depresyjny, za
burzenia snu, irytacja, nocne poty, utrata masy kost
nej i mięśniowej. Mężczyźni często bagatelizują te
objawy i odwlekają podjęcie leczenia. Tylko u 16%
mężczyzn wystąpiło podejrzenie, że ich objawy mogą
być związane z hipogonadyzmem, wynikające z po
dejrzeń partnera, informacji z mediów bądź rozmów
z przyjaciółmi i rodziną. Wyniki wskazują, że niskie
stężenie testosteronu nie jest odpowiednio często
rozpoznawane, a zakłopotanie ze strony mężczyzn
oraz błędne postrzeganie objawów powoduje zanie
chanie szukania pomocy, przez co wielu mężczyzn
z hipogonadyzmem może nie otrzymywać właściwego
leczenia.
Kolejny wykład w tej sesji dotyczył suplementacji
testosteronu i jego wpływu na skład ciała. Wykład
był efektem badań prowadzonych przez lekarzy
z Włoch pod patronatem Elisy Maseroli. Ryzyko
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
hipogonadyzmu wzrasta wraz z otyłością brzusz
ną, a suplementacja testosteronu powoduje spadek
akumulacji tłuszczu brzusznego oraz zwiększa siłę
mięśniową i zdolność do ćwiczeń fizycznych. Przepro
wadzono badania dotyczące wpływu suplementacji
testosteronu na masę ciała, BMI (Body Mass Index
– Wskaźnik masy ciała), metabolizm i zawartość po
szczególnych składników w ciele (body composition).
Wyniki wskazują, że testosteron nie był związany z re
dukcją BMI, natomiast miał wpływ na bezpośrednią
redukcję masy tłuszczowej, redukcję insulinoopor
ności, spadek poziomu glukozy na czczo ponieważ
bezpośredni wpływ na masę mięśniową związany był
z lepszym metabolizmem glukozy. Nie potwierdzono
wpływu na HDL oraz ciśnienie krwi. Miał on nato
miast wpływ na cholesterol całkowity i TGA (transposition of the great arteries – całkowite przełożenie
wielkich pni tętniczych). Natomiast suplementacja
testosteronu w postaci transdermalnej i parenteral
nej w znacznym stopniu miała wpływ na skład ciała.
Większą poprawę odnotowano wśród mężczyzn, któ
rzy początkowo mieli większą masę ciała. Lepsze wy
niki notowano również wśród badanych cierpiących
na choroby metaboliczne w porównaniu ze starszymi,
natomiast młodsi respondenci osiągali lepsze wyniki
w redukcji podwyższonego poziomu cukru. Ostatecz
ną konkluzją było to, że suplementacja testosteronu
pozwala na poprawę składu ciała oraz profilu glike
micznego u młodszych mężczyzn oraz u mężczyzn
z zaburzeniami metabolizmu. Te wnioski wymagają
dalszego potwierdzenia.
Giovanni Corona z Włoch przedstawił wyniki
badań dotyczących współwystępowania wytrysku
przedwczesnego (premature ejaculation – PE) i zabu
rzeń erekcji (erectile dysfunction – ED) przeprowadzo
nych pod kierownictwem Giulii Rastrelli. Ryzyko
współwystępowania wytrysku przedwczesnego i za
burzeń erekcji wzrasta u mężczyzn starszych z niż
szym wykształceniem, niestabilną relacją, dużym
poziomem lęku i objawami depresyjnymi, ale także
z lepszym profilem metabolicznym. Wnioski z wykła
du zawierały stwierdzenie, że PD oraz ED nie powinny
być tylko rozpatrywane jako odrębne jednostki nato
miast należy je ujmować z perspektywy wielowymia
rowej. Tego typu zaburzenia są w mniejszym stopniu
związane z czynnikami organicznymi.
Wykład Lin Yang z Chin poświęcony był sku
teczności dapoksetyny w leczeniu wytrysku przed
wczesnego. Odnotowano, że u ok. 30–40% mężczyzn,
u których stosowanie prezerwatywy nie wiązało się
Sprawozdanie z Osiemnastego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej
z wydłużeniem IELT (intravaginal ejaculation latency
time – czas wewnątrzpochwowej latencji wytrysku),
dapoksetyna nie miała pozytywnego wpływu. Nasuwa
się tu zatem przypuszczenie, że wydłużenie IELT przy
zastosowaniu prezerwatywy może być predyktorem
skuteczności dapoksetyny.
Podczas seminarium poświęconego seksualności
i antykoncepcji u kobiet po ginekologicznych nowo
tworach, Gideon Sartorius ze Szwajcarii przedstawił
problematykę seksualności kobiet po nowotworach
piersi. W grupie tej zaburzenia seksualne są zdecy
dowanie częstsze niż w populacji ogólnej – doświad
cza ich 60–80%. Oprócz powszechnie wskazywanego
spadku libido, zaburzenia te obejmują: zaburzenia
podniecenia i lubrykacji (20–48%), zaburzenia orga
zmu (16–32%) oraz dyspareunię (35–38%). Młody
wiek wiąże się z wyższym czynnikiem ryzyka wy
stąpienia dysfunkcji seksualnych. W zaburzeniach
seksualnych u kobiet chorujących onkologicznie
dużą rolę odgrywają zmiany postrzegania ciała po
mastektomii i wzrost masy ciała po chemioterapii.
Sama chemioterapia powoduje spadek w zakresie
pożądania, podniecenia i orgazmu, a także może być
związana z występowaniem bólu. Zaburzenia hor
monalne często pogarszają samopoczucie pacjentki
i mogą przyczyniać się do przedwczesnej menopauzy.
Relacje partnerskie oraz nastrój również mają bez
pośredni związek z funkcjonowaniem seksualnym.
Wystąpienie Luci Incrocci z Holandii dotyczyło
seksualnych konsekwencji nowotworów narządów
płciowych i ich leczenia. Wśród pacjentek z tej grupy
powszechne są lęki związane z przekonaniami, że ich
organy/ciała są niszczone, jak również doświadcza
nie bólu, zaburzeń neurowegetatywnych, hormonal
nych i z zakresu ośrodkowego układu nerwowego.
Ponadto środki stosowane w leczeniu nowotworów
miednicy mają bezpośredni wpływ na funkcje sek
sualne. Dysfunkcje seksualne mogą wiązać się także
z bólem, depresją, zmęczeniem, zaburzeniami w re
lacji partnerskiej oraz obawą, że seks może pogorszyć
samopoczucie, co powoduje dalsze pogorszenie funk
cji seksualnych. Badania wskazują, że 50% pacjentek
z nowotworem jajnika pozostaje aktywnych seksu
alnie. Spośród tej grupy u 47% dochodzi do spadku
pożądania, 80% doświadcza suchości pochwy, 62%
bólu w trakcie stosunku, 75% problemów z orga
zmem, a 57% skarży się na obniżenie jakości życia
seksualnego.
Na seminarium dotyczącym sterydów płciowych
Adriaan Tuiten z Holandii zaprezentował dane
dotyczące roli testosteronu w terapii zaburzeń ko
biecej reakcji seksualnej (Female sexual interest and
arousal disorder – FSIAD). W swoim wykładzie autor
przybliżył szczegóły projektu pt. Emotional Brain.
Emotional Brain to nazwa konsorcjum związanego
z pracami nad inną „kobiecą pigułką”. W ramach oma
wianego projektu stworzono dwa preparaty przezna
czone do terapii kobiecej hipolibidemii (hypoactive
sexual desire disorder – HSDD). W projekcie Emotional
Brain stworzono dwa modele kobiecej hipolibidemii,
dzieląc kobiety na dwie grupy. Do jednej z grup zali
czono kobiety słabo reaktywne na sygnały seksualne,
a do drugiej grupy – kobiety wysoko reaktywne na
sygnały seksualne. Lybrido to preparat dwuskład
nikowy zawierający testosteron oraz sildenafil. Ma
pomagać poprzez wzmacnianie reakcji na sygnały
erotyczne (także w zakresie reakcji genitalnej). Na
tomiast Lybridos to także preparat dwuskładnikowy
zawierający testosteron oraz buspiron. Przeznaczony
jest dla kobiet z objawami obniżonego pożądania sek
sualnego, wywierający efekt poprzez odhamowanie
całego cyklu reakcji seksualnej. Do identyfikacji obu
grup kobiet mają służyć proste testy kliniczne zaleca
ne przez producenta, spośród których autor wykładu
wymienił np. wskaźnik palca drugiego do czwartego
(2D 4D ratio). Przytoczono także wyniki randomi
zowanego badania, dotyczącego efektywności pre
paratu Lybrido u 56 kobiet opublikowanego przez
Poelsa i wsp. w 2013 r. Wykazano w nim, że doraź
ne stosowanie testosteronu z sildenafilem poprawia
zarówno fizjologiczne, jak i subiektywne parametry
funkcjonowania seksualnego u kobiet. Oprócz tego
zostały już przeprowadzone, a także nadal prowa
dzone są badania drugiej fazy dotyczące skuteczności
i bezpieczeństwa obu preparatów. Ich wyniki mają
zostać opublikowane w najbliższym czasie.
Na sesji panelowej dotyczącej badań psychoseksu
alnych Michał Lew-Starowicz z Polski przedstawił
wyniki przeprowadzonego wspólnie z Golą, Worde
chą, Sescousse, Kossowskim, Wypychem i Marchew
ką badania poświęconego mechanizmom mózgowym
leżącym u podłoża niekontrolowanych zachowań
seksualnych (out-of-control sexual behaviors – OCSB).
OCSB obejmujące np. nadmierne masturbowanie się,
korzystanie z pornografii i usług seksualnych, zba
dano z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu
magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI) wg protokołów stosowanych wcześniej
w badaniach nad patologicznym hazardem. Uzyskane
wyniki pozwalają przypuszczać, że u osób z OCSB
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
23
24
bodźce nieerotyczne mogą wyzwalać poszukiwanie
gratyfikacji seksualnej na tyle silnie, że przesłaniają
motywacyjną wartość innych źródeł nagrody i praw
dopodobnie kierują ku niekontrolowanym zachowa
niom.
Giovanni Castellini z Włoch zaprezentował
wyniki badania dotyczącego związków między za
burzeniami odżywania a funkcjami seksualnymi.
32 pacjentek z jadłowstrętem psychicznym (anorexia
nervosa – AN) i 24 z bulimią (bulimia nervosa – BN)
oceniono na początku badania, po roku obserwacji
po standardowej indywidualnej terapii poznawczo
-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT),
a także rok po pierwszej obserwacji. Pacjentów bada
no za pomocą wywiadu klinicznego i kwestionariuszy
(Female Sexual Function Index – FSFI, Eating Disorders
Examination Questionnaire – EDE-Q, Beck Depression
Inventory – BDI, State-Trait Anxiety Inventory – STAI
i Symptom Checklist-90 – SCL-90). Po leczeniu wśród
pacjentów AN i BN odnotowano znaczącą poprawę
w zakresie zarówno wyniku ogólnego, jak i wszyst
kich podskal FSFI, bez znaczących różnic pomiędzy
grupami. Badani z obu grup, którzy odczuwali po
prawę w pierwszej obserwacji mieli wyższe wyniki
całkowite w FSFI. W grupie pacjentów zgłaszających
wyższą łączną punktację FSFI i regularne miesiączki
w pierwszej obserwacji częściej odnotowano polep
szenie stanu zdrowia podczas drugiej obserwacji. Na
tej podstawie wysunięto wniosek, że choć brak mie
siączki został usunięty z ostatniej wersji Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5)
i seksualność nie jest wymieniona w kryteriach diag
nostycznych, obydwa te czynniki okazały się ważnymi
długoterminowymi moderatorami w występowaniu
AN i do pewnego stopnia BN.
Prezes Międzynarodowego Stowarzyszenia Me
dycyny Seksualnej (International Society for Sexual
Medicine – ISSM) Wayne JG Hellstrom ze Stanów
Zjednoczonych zaprezentował wykład dotyczący kar
diologicznego bezpieczeństwa suplementacji testo
steronu u mężczyzn. Jako Prezes ISSM, na wstępie
wykładu przybliżył także ważniejsze aktywności po
dejmowane przez ISSM, a spośród nich zapowiedział
otwarcie nowej bezpłatnej platformy edukacyjnej dla
lekarzy seksuologów z całego świata. W ramach plat
formy będzie popularyzowana wiedza z zakresu sek
suologii, wiele wykładów prezentowanych na kongre
sach seksuologicznych z różnych kontynentów i inne
informacje dotyczące medycyny seksualnej. W części
merytorycznej swojego wykładu Hellstrom nawiązał
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
do kontrowersyjnego Edytorialu New York Timesa
z numeru 2/5/2014. Większość tez kontrowersyjnego
artykułu została zbudowana wobec stwierdzenia, że
testosteron bywa stosowany u mężczyzn, którzy nie
potrafią zaakceptować faktu, że się starzeją. Podczas
wykładu autor nawiązał do kilku badań opublikowa
nych w ostatnich latach, dotyczących ryzyka kardio
logicznego suplementacji testosteronu u hypogona
dalnych mężczyzn. Do takich badań należą badania
Basarii i wsp. opublikowane w New England Journal
of Medicine w 2010 r., Vigena i wsp. z J ournal of the
American Medical Association z 2013 r., Finkle’a
z Public Library of Science z 2014 r. oraz Xu z B
ioMed
Central z 2013 r. Hellstrom w swoim wykładzie po
wołał się na metaanalizę badań dotyczących efektów
oraz bezpieczeństwa suplementacji testosteronu
w odniesieniu do ryzyka kardiologicznego takiej tera
pii. We wspomnianej metaanalizie przeprowadzonej
przez Coronę i wsp w 2014 r. i opublikowanej na ła
mach Expert Opin Drug Safety autorzy odnieśli się do
wszystkich ważniejszych badań z zakresu tego tematu
opublikowanych w ostatnich 20 latach. Wykazano, że
terapia zastępcza testosteronem (testosterone replacement therapy – TRT) korzystnie wpływa na redukcję
centralnej otyłości, zwiększenia beztłuszczowej masy
ciała, poprawy profilu metabolicznego, co przyczynia
się do redukcji, a nie zwiększenia ryzyka sercowo
-naczyniowego. W pracy Baillargeona i wsp. z 2014 r.
przytoczonej dla potrzeb wykładu wykazano, że te
stosteron podawany parenteralnie u 6355 mężczyzn
w porównaniu do 19 065 nie przyjmujących testoste
ronu, nie wpływa na zwiększenie ryzyka zawału serca.
Warsztat Asifa Muneera i Arie Parnhama
z Wielkiej Brytanii poświęcony był diagnostyce
i leczeniu przednowotworowych i nowotworowych
zmian w obrębie prącia. Niewielkie zmiany na naplet
ku czy żołędzi wywołujące ból przy stosunku oraz li
szaj twardzinowy powodujący stulejkę mogą wyraźnie
utrudniać funkcjonowanie seksualne. Z blisko 30%
tego typu zmian rozwija się rak płaskonabłonkowy.
W tym wypadku możliwe jest zastosowanie lecze
nia niewywołującego długoterminowych skutków
w funkcjonowaniu seksualnym w postaci obrzezania
i leczenia miejscowego. Bardziej radykalne formy le
czenia stosowane są w przypadku większej inwazyj
ności nowotworu. Prelegenci podkreślali przy tym, że
należy unikać całościowej lub częściowej penektomii
kiedy tylko jest to możliwe. Współcześnie stosowa
ne są techniki chirurgiczne oszczędzające prącie po
zwalające na zachowanie zdolności mikcji w pozycji
stojącej, długości prącia oraz erekcji wystarczającej do
penetracji. Obejmują one oczyszczenie powłok żołę
dzi (glans resurfacing) oraz glansektomię połączoną
z odtworzeniem żołędzi przez przeszczepy skóry.
Poprzez zastosowanie biopsji węzła wartowniczego
możliwe jest ograniczenie usuwania pachwinowych
węzłów chłonnych. Operacja ta może bowiem spowo
dować istotny obrzęk limfatyczny genitaliów.
Na zajęciach Woeta L. Gianottena z Holandii
omówiono seksualne potrzeby pacjentów z niepeł
nosprawnością ruchową oraz umiejętności niezbędne
w terapii problemów seksualnych związanych z nie
pełnosprawnością. Podkreślono, że niepełnospraw
ność, nawet bardzo poważna, nie eliminuje potrzeb
seksualnych, wbrew powszechnym stereotypom. Ich
zaspokojenie może być jednak utrudnione ze względu
na zmiany w zakresie nie tylko funkcji seksualnych,
ale także tożsamości seksualnej i intymnego związku.
Pierwszy dzień Kongresu został zakończony
Ceremonią Otwarcia.
Dzień II
Piątek, 5 lutego 2016
Drugiego dnia odbyło się 6 seminariów, 3 wykłady
eksperckie, 1 sesja ESSM, 3 sesje panelowe, 3 warszta
ty, 3 krajowe sympozja, 1 sponsorowane sympozjum
satelitarne, 1 kurs chirurgiczny video i 1 operacja na
żywo.
Seminarium dotyczące kobiecego orgazmu rozpo
częło się wykładem Roya Levina z Wielkiej Brytanii,
który próbował odpowiedzieć na pytanie jakie funk
cje pełni kobiecy orgazm. Kobiece narządy płciowe
związane z orgazmem to łechtaczka, wargi sromowe
mniejsze, gruczoły okołocewkowe, cewka moczowa,
powięź Halbana i okolice wejścia do pochwy. Pene
tracja penisem w stanie erekcji powoduje pobudzanie
tych wszystkich okolic. Wymienia się różne funkcje
kobiecego orgazmu: reprodukcyjną (stanowi informa
cję przy selekcji partnera), hedonistyczną (dostarcza
przyjemności), więziotwórczą (kształtuje bliskość
między partnerami) i regulacyjną (obniża stres). Po
nadto orgazm łagodzi bóle menstruacyjne oraz ma
działanie sedatywne i przeciwlękowe. Często dysku
towanym jest twierdzenie, że orgazm w trakcie pene
tracji waginalnej (penile-vaginal intercourse – PVI) ma
bardziej korzystny wpływ na fizyczne, psychologicz
ne oraz interpersonalne funkcjonowanie kobiety niż
orgazm łechtaczkowy. Nie ma także porozumienia
w zakresie analizy obszarów mózgu pobudzanych
i hamowanych w trakcie orgazmu, a także czy orgazm
ma wpływ na transport spermy. Trudno jest również
określić w obserwacjach prowadzonych samodziel
nie przez respondentki, które dokładnie rejony są
pobudzane i w trakcie PVI i z jakimi odczuciami się
to wiąże. Brak jest dowodów na to, że podniesiony
poziom oksytocyny jest związany z większą intensyw
nością orgazmu oraz tego, że oksytocyna uwalniana
w trakcie orgazmu ma wpływ na transport spermy.
Podobnie nie znajduje potwierdzenia, że stymulacja
szyjki macicy ma wpływ na pobudzenie erotyczne.
Przytoczono dane określające orgazm jako aktywa
cję tylko dwóch obszarów mózgu. Spadek aktywności
kory ma wiązać się z „utratą kontroli”. Jednakże wciąż
nie istnieją jednoznaczne badania potwierdzające ist
nienie w mózgu tzw. „centrum orgazmu”.
Emmanuele A. Jannini z Włoch omówił anato
miczne podłoże kobiecego orgazmu. Orgazm może
być wywoływany przez stymulację różnych części ciała
(pochwa, łechtaczka, wargi sromowe mniejsze), przy
czym szacuje się, że w 90% przypadków najbardziej
wrażliwą częścią jest przednia ściana pochwy. Istnieją
jednak badania wskazujące na brak znaczących różnic
między unerwieniem dystalnej i proksymalnej części
pochwy. Orgazm pochwowy wywołany przez PVI bez
stymulacji łechtaczki jest efektem pobudzania ob
szaru cewkowo-pochwowego i/lub innych obszarów
pochwy. Badania wskazują, że orgazmu pochwowe
go doświadcza 78–83% kobiet (bardziej restrykcyjne
opracowania szacują ten wskaźnik na 60–70%). Przy
stymulacji samej łechtaczki nie są pobudzane odnogi
łechtaczki, jak ma to miejsce w przypadku stymula
cji łechtaczki połączonej ze stymulacją pochwy. Przy
orgazmie pochwowym w odnogach łechtaczki wy
stępuje przekrwienie oraz zstępowanie powodujące
bezpośredni kontakt tej struktury z przednią ścianą
pochwy. Istnieją także doniesienia wskazujące, że
większe prawdopodobieństwo orgazmu u kobiety
występuje jeśli partnerzy są dopasowani pod wzglę
dem możliwości posiadania potomstwa, partner jest
oceniany jako bardziej atrakcyjny pod względem psy
chicznym i fizycznym oraz wykazuje lepszą symetrię
ciała. Pewne doniesienia sugerują, że orgazm osiągany
w PVI wiąże się z mniej lękowym stylem przywiąza
nia, mniejszą ilością aktywizowanych mechanizmów
obronnych, mniejszą skłonnością do somatyzacji, dy
socjacji, mniejszą ilością fantazji jako substytutu dla
rozwiązywania problemów oraz mniejszą skłonnością
do „zajadania” problemów. Większe prawdopodobień
stwo orgazmu pochwowego cechuje kobiety zdrowe,
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
25
26
o bezpiecznych stylach przywiązania oraz lepiej do
pasowane do swoich partnerów.
Rui Costa z Portugalii przedstawiła rozważania
dotyczące ewolucyjnych uwarunkowań kobiecego
orgazmu. Przytoczyła ona dane o przejawach seksu
alności już na etapie rozwoju płodowego – u ludz
kich płodów można zaobserwować autostymulację
genitalną. Wskazała, że chłopcy już od wczesnych
lat wiedzą jak osiągnąć przyjemność. Wzrastają oni
także w bardziej permisywnej kulturze, podczas gdy
rozwój dziewczynki napotyka na bardziej restrykcyjne
postawy. Liczne dane wskazują na różnice płci wobec
masturbacji i reakcji na nią. Chłopcy już w wieku po
kwitania wiedzą co przynosi im przyjemność. Jednak
to kobiety są w stanie rozróżnić orgazm łechtaczkowy
od pochwowego, co nie jest dane mężczyznom, którzy
nie są przecież w stanie rozróżnić np. orgazmu na
skutek stymulacji żołędzi czy trzonu prącia. Często
tliwość występowania orgazmu u kobiet jest związa
na z ich inteligencją emocjonalną. Kobiety, które są
bardziej „niezależne seksualnie” mają zdecydowanie
mniej problemów seksualnych. Badania wskazują że
orgazm u kobiet homoseksualnych jest częstszy – są
ona bardziej „niezależne seksualnie” i częściej osią
gają orgazm z partnerką. Poza tym homoseksualne
kobiety częściej osiągają orgazm zarówno pochwo
wy, jak i łechtaczkowy. Stąd pojawia się pytanie, czy
orgazm kobiety jest związany z długością i jakością
stosunku i czy do osiągnięcia orgazmu potrzebny jest
tylko penis. Costa zaznaczyła, że pochwa jest przede
wszystkim kanałem rozrodczym, podczas gdy łech
taczka jest strukturą bardziej rozwiniętą niż jest to
powszechnie uważane. W rzeczywistości orgazm po
chwowy jest wywoływany przez stymulację bardziej
wewnętrznie umiejscowionych części łechtaczki. Sto
sunek zaś kończy się orgazmem, gdy narządy są wy
starczająco przekrwione. Podczas gdy 90% mężczyzn
doświadcza zawsze orgazmu, dane dotyczące kobiet
oscylują między 39–91%. Jeśli założymy, że stosu
nek jest głównym celem seksu to kobietom znacznie
trudniej osiągnąć orgazm ponieważ w świadomości
istnieje przeświadczenie, że nie jest to „prawdziwy
seks”. Wynikają stąd dwa zasadnicze nieporozumie
nia związane z przekonaniami, że „prawdziwy seks”
to stosunek waginalny, oraz że pochwa jest organem
seksualnym kobiety. Konkluzją wykładu było to, że
heteroseksualny seks ma mniejsze prawdopodobień
stwo wywołania orgazmu u kobiet niż u mężczyzn.
Stymulacja łechtaczkowa odgrywa bardzo dużą rolę
i jest niezależna od osobowości. Orgazm nie jest
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
produktem męskiego zadania reprodukcyjnego ale
wiąże się z mechanizmem właściwym dla mężczyzn
gdzie seks jest pożądany ze względu na gratyfikację.
Kobieca seksualność z kolei, jest zdecydowanie bar
dziej skomplikowana oraz wymaga czasu i praktyki.
Jednym z najważniejszych wydarzeń Kongresu
był wykład Annamarii Giraldi z Danii dotyczący
kontrowersji związanych ze stosowaniem flibanse
ryny w terapii kobiecego HSDD. Większość z nas wy
czekiwała tego wykładu zarówno ze względu na jego
tematykę, jak i niezwykle kompetentny i przejrzysty
sposób podejmowania prezentowanych tematów, do
jakiego przyzwyczaiła nas Annamaria Giraldi. Pre
legentka postawiła sobie za cel dostarczenie słucha
czom wielostronnych argumentów „za” i „przeciw”
farmakologicznej terapii hipolibidemii. Badania
dotyczące farmakoterapii HSDD są prowadzone od
kilkudziesięciu lat. Dotychczas, żaden z preparatów
nie został zarejestrowany w tym wskazaniu, poza
flibanseryną, zaaprobowaną przez Food and Drug
Administration (FDA) w 2014 r. Badania wskazują,
że utrata potrzeb seksualnych stanowi najczęstszą
dysfunkcję seksualną obserwowaną u kobiet. Dlate
go także pacjentki z HSDD stanowią ogromną grupę
docelową biznesu farmaceutycznego. Z drugiej strony
tak szerokie rozpowszechnienie HSDD może stanowić
wyzwanie w zakresie projektowania współczesnej po
lityki zdrowotnej. Dotychczasowe próby terapii HSDD
u kobiet nie przyniosły zadowalających rezultatów.
Tak skuteczne w terapii zaburzeń erekcji u mężczyzn
inhibitory 5-fosfodiesterazy okazały się całkowicie
nieskuteczne w terapii HSDD u kobiet, z wyjątkiem
kobiet cierpiących na dysfunkcje seksualne w przebie
gu cukrzycy. Podczas rozwoju badań dotyczących „pi
gułki dla kobiet” bardzo istotne okazało się przenie
sienie akcentu badań dotyczących genitalnej reakcji
seksualnej na rzecz mechanizmów odpowiedzialnych
za percepcję pożądania seksualnego na poziomie móz
gowym. W kolejnej części wykładu autorka odniosła
się do badania Gao i wsp., opublikowanego w Journal
of Sexual Medicine w listopadzie 2015 r. Gao i wsp.
dokonali metaanalizy badań oceniających skutecz
ność i bezpieczeństwo terapii flibanseryną w oparciu
o 4 publikacje dotyczące łącznie grupy 3414 pacjentek.
We wnioskach wspomnianej publikacji potwierdzono
zarówno skuteczność jak i bezpieczeństwo flibanse
ryny. Autorka wykładu przywołała także pracę poglą
dową Joffe i wsp., w której przybliżono szczegóły re
jestracji flibanserny w Stanach Zjednoczonych przez
FDA. W oparciu o tę pracę autorka przypomniała, że
flibanseryna była aż trzykrotnie oceniana przez komi
sję FDA. FDA sięgała także dwukrotnie po konsultacje
z publicznym komitetem doradczym. Najsilniejsze na
ciski społeczne dotyczące rejestracji flibanseryny po
chodziły ze strony organizacji kobiecych, a zwłaszcza
Feminist Majority Foundation. Wśród wspomnianych
opinii przewodnim tematem był aspekt cierpienia
oraz poczucia nieadekwatności, jakie wiele kobiet od
czuwa w przypadku braku zainteresowania seksualną
sferą życia. We wnioskach autorka zestawiła ze sobą
dwie ważne tezy. Jedną z nich stała się konfrontacja
z kwestią dotyczącą ryzyka nadmiernej medykalizacji
HSDD oraz związanych z tym faktem szkód społecz
nych. Z drugiej strony – w ujęciu medycyny opartej na
faktach – kobieca hipolibidemia posiada aspekt biolo
giczny. Z tego względu dysfunkcja ta może być leczona
farmakologicznie, a kobiety posiadają prawo do otrzy
mywania pomocy w zakresie łagodzenia lub elimina
cji jej objawów. Na zakończenie autorka przywołała
kliniczne uwarunkowania związane z zastosowaniem
flibanseryny, do których należy zakaz łączenia leku
z alkoholem oraz uzyskanie niezbędnych uprawnień
zarówno przez lekarza przepisującego preparat, jak
i przez aptekę, która go dystrybuuje. Dotychczas
flibanserynę zalecono w USA 300 pacjentkom, a FDA
zobowiązała producenta do przeprowadzenia jeszcze
trzech kolejnych badań porejestracyjnych dotyczą
cych oceny bezpieczeństwa stosowania leku.
Na seminarium na temat wpływu stosowania
i nadużywania testosteronu na skład ciała i profil
metaboliczny, Leen Antonio z Belgii omówiła za
gadnienie śmiertelności spowodowanej zawałem
serca i udarem u mężczyzn z niskim stężeniem te
stosteronu. Ryzyko hipogonadyzmu wzrasta wraz
z otyłością, cukrzycą typu II, hiperlipidemią, astmą
i chorobami prostaty. Niski poziom testosteronu
i SHBG jest predyktorem wystąpienia zespołu meta
bolicznego i cukrzycy u mężczyzn w średnim wieku.
Zespół metaboliczny jest predyktorem wystąpienia
chorób układu krążenia i cukrzycy. Podawanie testo
steronu u mężczyzn z hipogonadyzmem powoduje
spadek insulinooporności, spadek LDL cholesterolu
i poprawę funkcji seksualnych. Niski poziom testoste
ronu jest związany z wyższym ryzykiem chorób ukła
du krążenia. Ponadto ciężkość chorób serca koreluje
ze stopniem niedoboru testosteronu. Niski poziom
testosteronu wydaje się mieć bezpośredni wpływ na
choroby naczyniowe. Ostatnie dane wskazują także,
że nie występuje zwiększenie ryzyka wystąpienia cho
rób serca w trakcie terapii testosteronem. U mężczyzn
z podwyższonym ryzykiem zawału serca suplemen
tacja testosteronu związana była z redukcją ryzyka
zawału. FDA zgadza się, że ryzyko zaburzeń układu
sercowo-naczyniowego jest niskie, choć wskazane
są kolejne badania w tej materii. European Medici
nes Agency (EMA) zgodziła się, że nie ma jednoli
tych badań związanych ze wzrostem ryzyka chorób
serca u mężczyzn z rozpoznanym hipogoadyzmem
przyjmujących hormony. Natomiast bardzo ważne
przy wdrażaniu leczenia testosteronem jest opieranie
się na symptomach oraz badaniach laboratoryjnych.
Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne
wskazuje, że obecnie brak jest przekonujących badań,
że terapia testosteronem podnosi lub obniża ryzyko
sercowo-naczyniowe dlatego wskazane są dalsze ba
dania. Natomiast przy wdrażaniu leczenia oczywi
ście ważny jest zdrowy rozsądek oraz indywidualne
podejście do pacjenta. Konkluzją wykładu było to, że
obecnie terapia testosteronem nie powoduje wzrostu
ryzyka kardiowaskularnego czy ryzyka wzrostu raka
prostaty. Wskazuje natomiast na potencjalnie dobry
efekt terapii testosteronem w chorobach serca oraz
cukrzycy. Z kolei spadek testosteronu związany jest
z ryzykiem wystąpienia miażdżycy.
W sesji poświęconej kobiecym funkcjom seksual
nym oraz ich zaburzeniom, Valentina Rossi z Włoch
wraz z zespołem przedstawiła badanie mające na celu
ocenę jakości życia, lęku i seksualnej satysfakcji z rela
cji u kobiet z endometriozą i niepłodnością. Postawio
no hipotezę, że niepłodność jest związana z gorszymi
wynikami we wszystkich badanych obszarach. Dane
zebrano od 71 pacjentek (39 kobiet z endometriozą
i 32 z endometriozą i niepłodnością) w wieku między
20 a 50 lat. Wyniki pokazują, że niepłodność może
zaostrzyć psychologiczny, relacyjny i seksualny wpływ
endometriozy na pacjentów. W związku z tym obecne
badanie sugeruje znaczenie poradnictwa psychosek
sualnego podczas leczenia tej choroby.
Krzysztof Nowosielski z Polski przedstawił wy
niki przeprowadzonego wraz z Robertem Kowalczy
kiem badania na temat modeli reakcji seksualnych
u 118 kobiet w wieku 18–55 chorujących na cukrzy
cę typu 1 (n=76) i 2 (n=42). U 37 respondentek roz
poznano dysfunkcje seksualne w oparciu o kryteria
DSM-5. 54,2% badanych uznało, że model Basson
najlepiej opisuje ich funkcjonowanie seksualne, przy
czym model ten był wskazywany najczęściej zarów
no przez kobiety z dysfunkcjami seksualnymi, jak
i te bez stwierdzonych dysfunkcji. W przypadku ko
biet bez dysfunkcji stwierdzono zbliżoną częstość
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
27
28
wskazywania modelu linearnego (45,7%) i modelu
Basson (51,8%). Proporcje wyglądały nieco inaczej
wśród respondentek ze stwierdzonymi dysfunkcjami,
gdzie 59,4% wskazywało na model Basson a 29,7% na
model linearny. Większe prawdopodobieństwo wska
zania modelu Basson cechowało kobiety w mniejszym
stopniu usatysfakcjonowane ze swoich partnerów
w aspekcie seksualnych, z krótszym czasem trwania
cukrzycy oraz dysfunkcjami seksualnymi. Kobiety ce
chujące się większą satysfakcją ze swoich partnerów
jako kochanków wskazywały z podobną częstością
oba modele.
Nowosielski zaprezentował także wstępne wyniki
prowadzonego wraz z Katarzyną Stolorz i Robertem
Kowalczykiem badania na temat funkcji seksualnych
i obrazu ciała wśród kobiet stosujących antykoncep
cję hormonalną. Badaniem objęto 100 heteroseksu
alnych kobiet w wieku 18–45 lat, spośród których
51 stosowało antykoncepcję hormonalną, 36 prezer
watywy i 13 metody naturalnego planowania rodziny.
W badaniu zastosowano Changes in Sexual Function
Questionnaire (CSFQ) wraz z dodatkowym pytaniem
dotyczącym wpływu antykoncepcji na seksualność
oraz The Body Exposure during Sexual Activities Questionnaire (BESAQ). Wyniki pozwoliły stwierdzić, że
antykoncepcja hormonalna nie wpływa ani na funk
cje seksualnie ani na obraz ciała. 36,8% badanych
stosujących antykoncepcję hormonalną zgłaszało
pogorszenie funkcji seksualnych. Różnica w zakresie
występowania dysfunkcji seksualnych ocenianych na
podstawie CSFQ między respondentkami stosujący
mi antykoncepcję hormonalną (14,7%) a stosującymi
inne metody (6,7%) nie była istotna statystycznie.
Średni wynik w BESAQ wyniósł 1,3 punktów dla sto
sujących antykoncepcję hormonalną i 1,2 dla stosu
jących inne metody.
Do najciekawszych wykładów plenarnych całego
Kongresu można na pewno zaliczyć wykład Tristana
D. Wyatta z Wielkiej Brytanii, dotyczący poszukiwa
nia ludzkich feromonów. Prezentacja zoologa kon
centrującego swoją pracę badawczą na zagadnieniach
związanych z węchem oraz feromonami stanowiła
bardzo ciekawe uzupełnienie klinicznej wiedzy sek
suologicznej. Autor wykładu przypomniał słucha
czom, że pierwszym zidentyfikowanym feromonem
była substancja odkryta w 1959 r. przez zespół Adolfa
Butenandta u ćmy z gatunku Bombyx Mori. Do dnia
dzisiejszego nie zidentyfikowano substancji, które
mogłyby zostać uznane za ludzkie feromony. Mimo,
że ludzki organ lemieszowo-nosowy u większości
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
przedstawicieli naszego gatunku występuje w zaniko
wej formie, to niewątpliwie jest to narząd, który służy
do węchowej identyfikacji substancji wydzielanych
w obrębie danego gatunku. Autor przytoczył także
szereg innych hipotez związanych z wysokim praw
dopodobieństwem występowania feromonów u ludzi
jak: zmiana zapachu wydzielanego przez ludzkie ciało
w okresie dojrzewania, czy rozpoznawanie przez nie
mowlęta swoich matek na podstawie zapachu. Pierw
sze badania nad ludzkimi feromonami, prowadzone
w latach 60-tych do 80-tych dotyczyły pochodnych
związków androstenonu oraz androstenolu. Nato
miast od lat 90-tych, aż do dnia dzisiejszego uwaga
naukowców zaczęła koncentrować się na badaniach
dotyczących androstadienonu i estratetraenolu.
Autor wykładu zwrócił także uwagę, że w ostatnich
dekadach opublikowano szereg prac prezentujących
fałszywie pozytywne wyniki badań nad ludzkimi fe
romonami. Według autora prezentacji, badania nad
ludzkimi feromonami utrudniają kwestie związane
z bardzo szerokim zakresem substancji mogących od
powiadać za węchową komunikację wewnątrz nasze
go gatunku, a także kulturowe ograniczenia związane
z „socjalizacją” ludzkich zapachów.
W części warsztatowej Linda Vignozzi i Giulia
Rastrelli z Włoch scharakteryzowały wpływ hiper
prolaktynemii na seksualność (warsztatowi przewod
niczył Giovanni Corona). Rozpoznawanie i leczenie
hiperprolaktynemii odgrywa istotną rolę w praktyce
seksuologicznej w świetle coraz częstszych doniesień
o jej negatywnym wpływie na pożądanie seksualne
wśród kobiet i mężczyzn. Współcześnie nie zaleca się
powszechnej oceny stężeń prolaktyny u pacjentów
zgłaszających dysfunkcje seksualne, ponieważ poważ
na hiperprolaktynemia występuje jedynie u mniej niż
2% spośród nich. Stężenia prolaktyny powinny być
jednak badane wśród pacjentek z zaburzeniami cyklu
miesiączkowego zgłaszających obniżenie pożądania
seksualnego. Stosowane oddziaływania lecznicze
powinny być skoncentrowane przede wszystkim na
usunięciu zaburzeń stanowiących przyczynę hiper
prolaktynemii (jeśli można je określić). Jeśli hiper
prolaktynemia spowodowana jest przyjmowanymi
lekami, zaleca się przerwanie ich podawania na okres
3 dni lub zmianę leku, po dokonaniu ponownego po
miaru prolaktyny w surowicy. W przypadku stwier
dzenia guzów podwzgórza i przysadki stosuje się le
czenie farmakologiczne i chirurgiczne.
Na warsztacie Katinki Schweizer z Niemiec po
ruszono problematykę właściwej opieki nad osobami
z różnorodnym rozwojem seksualnym (diverse sex
development – dsd) oraz ich rodzinami. Różnorodny
rozwój seksualny odnosi się do przypadków niety
powego rozwoju cech płciowych na skutek czynni
ków wrodzonych (np. dysgenezja gonad, wrodzony
przerost nadnerczy, zespół niewrażliwości na andro
geny). Przedstawiono aktualne klasyfikacje i nazew
nictwo dotyczące dsd, podkreślając stopniowe od
chodzenie od dotychczas powszechnie stosowanego
terminu „interseksualność”. Zaprezentowano także
przemiany w zakresie strategii leczniczych wdraża
nych przy dsd – od rutynowo stosowanych wczes
nych interwencji chirurgicznych do współcześnie ak
centowanej konieczności większego poszanowania
integralności cielesnej i akceptacji różnorodności.
Wśród głównych problemów pacjentów z dsd i ich
rodzin wymagających profesjonalnej pomocy moż
na wymienić niepewność co do dorosłej tożsamości
płciowej, przymus społecznego i medycznego przy
pisania płci oraz narzucanie dychotomicznej wizji
rozwoju seksualnego połączone z patologizowaniem
niestandardowych form ekspresji płci. Podstawowe
możliwości zapewnienia wsparcia pacjentom dsd
i ich rodzinom obejmują ocenę konieczności spe
cjalistycznych interwencji, a także pomoc w zakresie
akceptacji i zdolności komunikacyjnych w obrębie
rodziny i grupy rówieśniczej, co pozwoli na zmniej
szenie alienacji osób dsd.
Problematyce wpływu menopauzy na seksualność
poświęcone były zajęcia Liora Lowensteina z Izraela
i Johannesa Bitzera ze Szwajcarii. Pomimo znacz
nego rozpowszechnienia problemów w zakresie funk
cjonowania seksualnego związanych z menopauzą,
nadal wiele kobiet nie uzyskuje adekwatnej pomocy
w tym zakresie. Pacjentki często nie zgłaszają swoich
problemów seksualnych z powodu skrępowania bądź
przeświadczenia o „naturalnym” charakterze utra
ty przyjemności i zainteresowań seksualnych w tym
okresie życia. Z tego względu szczególne znaczenie
ma inicjatywa klinicysty oraz jego umiejętność oma
wiania seksualności pacjentek w sposób otwarty, nie
osądzający i nieinwazyjny. Ocena problemu powinna
rozpoczynać się od wywiadu seksuologicznego oraz
opisu występujących trudności. Następnie należy
odnieść się do takich czynników, jak fizyczne objawy
menopauzy, zmiany w sytuacji życiowej, funkcjono
wanie seksualne partnera, satysfakcja ze związku
czy ogólne stresory życiowe. Stawiana w ten sposób
diagnoza uwzględnia biologiczne, psychologiczne
i systemowe aspekty funkcjonowania pacjentki, jak
również pozwala na określenie czynników predys
ponujących, precypitujących i podtrzymujących
problem. Na tej podstawie możliwe jest określenie,
wspólnie z pacjentką, celów leczenia. Adekwatne stra
tegie terapeutyczne powinny być planowane w sposób
zindywidualizowany i mogą obejmować leczenie far
makologiczne (zwł. hormonalne) oraz zróżnicowane
metody poradnictwa seksuologicznego czy psycho
terapii skoncentrowane, w zależności od potrzeb pa
cjentki, na aspektach ciała, relacji czy konfliktu.
Dzień III
Sobota, 6 lutego 2016
W ostatnim dniu Kongresu zaoferowano 10 se
minariów, 4 warsztaty, 2 wykłady eksperckie, 2 sesje
panelowe i 1 sponsorowane sympozjum satelitarne.
Na seminarium pt. „Gdzie kończy się normal
ność i zaczyna perwersja?” Tilman Krüger z Nie
miec wygłosił wykład dotyczący neurobiologicznych
i poznawczych czynników w pedofilii. Wskazano, że
pedofilia związana jest z częstym współwystępowa
niem zaburzeń afektywnych, zaburzeń osobowości
i zaburzeń rozwoju psychoseksualnego. Nie potwier
dza się zaburzeń w zakresie funkcji wykonawczych na
tomiast występują wyraźne zaburzenia w zakresie im
pulsywności i hamowania. Pedofilów charakteryzują
także niższe ilorazy inteligencji, częściej występująca
leworęczność, mniejsze kompetencje związane z pra
cą oraz gorsze kompetencje dotyczące nauki szkol
nej. Badania obejmujące metody neurobrazowania
(zwł. fMRI) wskazują, że specyficzne obszary mózgu,
takie jak ciało migdałowate oraz przedczołowa i czo
łowa część kory są powiązane z przemocą seksualną
wobec dzieci, jednak nie z samą pedofilią.
Seminarium na temat korzyści zdrowotnych
płynących z seksualnej ekspresji, zawierało wykład
dotyczący aktywności seksualnej i jej wpływu na dłu
gość życia Kevana Wyliego (zastępstwo). Badania
jednoznacznie wskazują, że aktywność seksualna ma
bezpośredni wpływ na długość i jakość życia. Prze
żywanie dwóch orgazmów na tydzień ma działanie
ochronne w kontekście śmierci związanej z choroba
mi serca oraz zmniejsza częstotliwość występowania
udarów. Wykazano, że zadowolenie z aktywności
seksualnej w postaci PVI stanowi istotny predyktor
długości życia u kobiet, co wynika z powiązań mię
dzy aktywnością seksualną a zmniejszonym ryzykiem
chorób serca. Okazuje się także, że pary trzymające
się za ręce przez ok. 10 minut dziennie mają lepsze
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
29
30
zdolności do radzenia sobie ze stresem, oraz że pary
często obejmujące się mają istotnie niższy puls serca
oraz niższe ciśnienie tętnicze. Wzrost ciśnienia krwi
w reakcji na stres jest także mniejszy u osób, których
aktywność seksualna związana jest z PVI. W bada
niach małżeństw dotyczących czynników wpływają
cych na dobrostan małżeński, seks został wyróżniony
na trzecim miejscu po zaufaniu i szacunku. Kolejne
czynniki to posiadanie dzieci, wspólne zainteresowa
nia, obowiązki, zarobki oraz religia. Problemy seksu
alne wskazywane są jako przyczyna rozwodu w 43%
przypadków, częściej niż w przypadku zaburzeń ko
munikacji, przywiązania, problemów finansowych
i uzależnień. Okazuje się, że aż 21% rozwiedzionych
mężczyzn uważa, że zaburzenia erekcji miały wpływ
na rozpad ich małżeństwa. Badania jednoznacznie
wskazują, że osoby w związkach małżeńskich, zwłasz
cza mężczyźni, żyją dłużej. Aktywność seksualna ma
bezpośredni korzystny wpływ na zapobieganie choro
bom sercowo-naczyniowym oraz zmniejszenie praw
dopodobieństwa wystąpienia cukrzycy typu II. Bada
nia wskazują także, że przywrócenie prawidłowych
funkcji erekcyjnych przez jakiekolwiek niehormonal
ne formy leczenia powoduje, że stężenie testosteronu
powraca do poziomu prawidłowego. Konkludując, ak
tywność seksualna wpływa na: dłuższe życie, dłuższe
małżeństwo (zmniejsza liczbę rozwodów), obniżenie
pulsu, zmniejszenie występowania zawałów serca,
udarów i otyłości.
Muammer Kendrici z Turcji dowodził, że ak
tywność seksualna ma bardzo korzystny wpływ na
układ moczowo-płciowy oraz zdrowie reprodukcyj
ne u mężczyzn. Aktywność seksualna wiąże się ze
wzrostem stężenia testosteronu, co ma pozytywny
wpływ na funkcjonowanie seksualne oraz samopoczu
cie mężczyzn. Z kolei zmniejszenie aktywności sek
sualnej w związku z zaburzeniami erekcji powoduje
odwracalne obniżenie stężenia testosteronu. Badania
wskazują na dobroczynne działanie aktywności sek
sualnej w przypadku poprawy w zakresie objawów ze
strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract
symptoms – LUTS), zapobiegania nowotworom pro
staty i prostatodynii. Regularna aktywność seksual
na jest jednym z najlepszych czynników ochronnych
związanych z zaburzeniami erekcji.
Sandra Vilarinho z Portugalii mówiła o psycho
logicznych, emocjonalnych i społecznych korzyściach
wynikających z aktywności seksualnej. Badania wska
zują, że seks ma bezpośredni wpływ na poprawę samo
poczucia i jakości życia. Wzrost stężenia oksytocyny
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
związany ze stosunkiem seksualnym powoduje od
prężenie, poczucie uspokojenia i wzmocnienie po
czucia własnej wartości (jeśli ma to miejsce w relacji
z partnerem pożądanym emocjonalnie). W przypad
ku kobiet masturbujących się stwierdzono większe
poczucie własnej wartości oraz pozytywny obraz
własnego ciała, jak również zmniejszoną skłonność
do depresji. Aktywność seksualna koreluje pozytyw
nie ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia chorób
i zaburzeń psychicznych, przede wszystkim depresji
i zaburzeń lękowych. Ponadto łagodzi napięcia i stres
oraz wpływa na odbiór stresu. Vilarinho przedstawiła
zależność przemoc vs. przyjemność, w której redukcja
jednego jest bezpośrednio powiązana ze wzrostem
drugiego. Wspomniana wcześniej oksytocyna, której
wzrost rejestrowany jest po stosunku, wiąże się ze
wzrostem intymności i bliskości między partnerami.
Poprawia ona także jakość snu, a zdrowy sen ma bez
pośredni wpływ na układ immunologiczny, co z kolei
wiąże się z wydłużeniem życia. Oprócz stosunku rów
nież masturbacja odgrywa ważną rolę w czerpaniu sa
tysfakcji seksualnej oraz powoduje wzrost satysfakcji
w relacji. Satysfakcja seksualna ma wpływ na odczucia
somatyczne związane z relaksacją mięśniową, gdzie
wzrost poziomu endorfin powoduje obniżenie progu
bólowego oraz stymuluje układ immunologiczny do
zwiększonej odpowiedzi. Uprawianie seksu podczas
menstruacji ma potencjalny efekt ochronny w przy
padku wystąpienia endometriozy. Natomiast kobie
ty aktywne seksualnie po menopauzie doświadczają
mniej niedogodności związanych z atrofią pochwy
i zaburzeniami lubrykacji. Wykazano także korzystny
wpływ aktywności seksualnej na funkcje poznawcze
w przypadku osób starszych oraz funkcje behawio
ralne w przypadku osób z niepełnosprawnością ru
chową związaną z urazami kończyn. W przypadku
osób z urazami rdzenia kręgowego seks pełni ważną
funkcję relaksacyjną.
Woet L. Gianotten z Holandii starał się odpo
wiedzieć na pytanie czy seks jest zdrowy czy niebez
pieczny. W kontekście niebezpieczeństwa nawiązał do
chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych
(sexually transmitted infections – STI; wg szacunków
nawet do 500 000 000 nowych zachorowań rocznie).
1 na 440 stosunków skutkuje wystąpieniem STI, 1 na
2325 niechcianą ciążą, a 1 na 10250 niebezpieczną dla
zdrowia aborcją. Śmierć w trakcie stosunku (la mort
douce) występuje częściej u osób, które uprawiają
seks pozamałżeński, często w nieznanym miejscu.
Ważnym czynnikiem predysponującym jest w tym
kontekście przebyty udar w przypadku mężczyzn
i choroby sercowo-naczyniowe u kobiet. Śmierć serco
wa w trakcie seksu związana jest z współwystępowa
niem nadużycia alkoholu, obfitym posiłkiem, niekon
trolowanym zażyciem PDE-5i u mężczyzn cierpiących
na nieuregulowane zaburzenia sercowo-naczyniowe,
a także przyjmowaniem nitranów. Śmierć podczas
seksu może także wystąpić na skutek asfiksji w przy
padku osób angażujących się w podduszanie w trakcie
aktywności seksualnej.
Warsztat Paraskevi-Sofii Kirany z Grecji był
skoncentrowany na wzmocnieniu umiejętności pro
wadzenia skutecznych oddziaływań terapeutycznych
w przypadkach psychogennych zaburzeń erekcji.
Wskazano w jaki sposób interpretować historię sek
sualną pacjenta, opracowywać optymalny plan terapii
i wdrażać poszczególne etapy leczenia. Kształtowanie
kompetencji terapeutycznych w zakresie psychogen
nych zaburzeń erekcji odgrywa bardzo istotną rolą
zwłaszcza przy uwzględnieniu mnogości możliwych
do zastosowania opcji leczenia oraz ograniczonej we
ryfikacji ich skuteczności.
Na zajęciach Yacova Reismana z Holandii omó
wiono na przykładzie poszczególnych przypadków
klinicznych seksualne konsekwencje infekcji przeno
szonych drogą kontaktów seksualnych. Infekcje te
bywają niekiedy nieuleczalne i mogą stanowić przy
czynę nowotworów oraz niepłodności (co wtórnie
może mieć negatywny wpływ na seksualność). Wiążą
się one także ze zwiększonym ryzykiem dysfunkcji
seksualnych, zwłaszcza w późniejszych etapach życia.
Zwrócono uwagę, że klinicyści powinni każdorazowo
określać, czy ich pacjenci są zakażeni chorobami prze
noszonymi drogą seksualną, bądź cechują się zwięk
szonym ryzykiem tego typu infekcji z powodu swoich
profesji czy stylów życia. Szczególną umiejętnością
zawodową w tym kontekście jest planowanie skon
centrowanych na pacjencie strategii redukcji ryzyka
zarówno dla samych pacjentów, jak i ich partnerów,
a także zadbanie o poprawę ogólnego dobrostanu
pacjentów.
Emmanuele A. Jannini z Włoch i Ege Can Serefoglu z Turcji zaprezentowali w jaki sposób zasto
sować biopsychospołeczną perspektywę w diagno
styce i leczeniu zaburzeń wytrysku. Wskazano, że
podstawową trudność w tej materii stanowi deficyt
opartych na dowodach informacji, które pozwoliłyby
na formułowanie praktycznych wskazówek w zakresie
wielu problemów związanych z zaburzeniami wytry
sku. Podkreślono, że trzeba więcej danych na temat
leczenia przypadków współwystępowania wytrysku
przedwczesnego i zaburzeń erekcji, związków wy
trysku przedwczesnego z pożądaniem oraz induko
wania dysfunkcji seksualnych u partnerek mężczyzn
z wytryskiem przedwczesnym. W ciągu ostatnich lat
istotnie zwiększyło się zainteresowanie badawcze
zaburzeniami wytrysku za sprawą wprowadzenia
dapoksetyny. Ze względu na niedostatek informacji
w zakresie terapii zaburzeń wytrysku innych niż wy
trysk przedwczesny (wytrysk opóźniony i wsteczny
oraz brak wytrysku), ich leczenie omówione zostało
głównie przez pryzmat doświadczenia klinicznego
ekspertów. Warsztat miał na celu kształtowanie kom
petencji klinicystów w zakresie zaburzeń wytrysku
dotyczących: (1) znajomości definicji i rozpowszech
nienia, (2) umiejętności zbierania wywiadu seksuo
logicznego, (3) umiejętności komunikacji z pacjen
tami i ich partnerkami/partnerami, (4) rozumienia
złożoności etiologii problemu (czynniki biologiczne,
psychologiczne i relacyjne), (5) znajomości stopnia
weryfikacji poszczególnych opcji leczniczych oraz (6)
umiejętności dopasowania pomocy klinicznej do po
szczególnych pacjentów/par.
Związkom między niepłodnością a seksualnością
poświęcone były zajęcia pod przewodnictwem Atesa
Kadioglu. Seksualne dysfunkcje w kontekście mę
skiej seksualności zostały omówione przez Saturnina Lujana z Hiszpanii, a Ahmet Gökçe z Turcji
scharakteryzował dysfunkcje powiązane z niepłod
nością kobiecą. Klinicyści powinni zdawać sobie spra
wę z dwukierunkowego powiązania między dysfunk
cjami seksualnymi a niepłodnością. Okazuje się, że
tylko 5% przypadków niepłodności spowodowane jest
dysfunkcjami seksualnymi (np. zaburzenia erekcji,
niezdolność wytrysku, pochwica). Zarówno niepłod
ność sama w sobie, jak i jej leczenie może w znacznym
stopniu negatywnie wpływać na funkcjonowanie sek
sualne pary. Zakłada się, że głównymi przyczynami
dysfunkcji seksualnych w kontekście niepłodności
są: utrata seksualnej spontaniczności, jednostron
na koncentracja na reprodukcyjnym aspekcie seksu
(z pominięciem jego funkcji hedonistycznej), jak rów
nież pogorszenie samooceny i obrazu własnego ciała.
Problemy relacyjne oraz leczenie hormonalne mogą
dodatkowo nasilać problemy w seksualnym funkcjo
nowaniu pary z problemem niepłodności. Wszystkie
te czynniki powinny być uwzględniane w perspekty
wie klinicznej.
Kongres zwieńczyła Ceremonia Zamknięcia, na któ
rej wręczone zostały nagrody za najlepsze prezentacje
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
31
32
i plakaty. Wśród laureatów znalazł się Michał Lew-Sta
rowicz, którego wystąpienie na temat neurologicznych
determinant niekontrolowanych zachowań seksualnych
zostało nagrodzone jako najlepsza prezentacja w tema
cie: Psychosexual, gender and sexology. Otrzymał on
także nagrodę za najlepszą prezentację przypadków
klinicznych przyznaną za przedstawienie multimo
dalnej terapii zaburzeń erekcji i ejakulacji u pacjenta
ze stwardnieniem rozsianym. Ogłoszono, że następny
Kongres ESSM odbędzie się 2–4 lutego 2017 r. w Nicei.
Bibliografia:
Europejskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej (2016). Osiemnasty Kongres Europejskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej
– Program. Madryt.
Przegl Seks 2016; 1(45): 21–32
Tajemnica zawodowa w praktyce
lekarza seksuologa
XX
lek. Daniel Obara1
Eiłckie Centrum Zdrowia Psychicznego
1
Streszczenie
Wypełniając obowiązki zawodowe lekarz seksuolog staje niejednokrotnie przed koniecznością przeanalizowania konkretnego stanu faktycznego i dopasowania go do właściwego stanu prawnego. Znajomość
i zastosowanie właściwych procedur prawnych, uchroni go przed odpowiedzialnością prawno-karną, jak
i odszkodowawczą na gruncie prawa cywilnego. W artykule zamieszczono wybrane zagadnienia prawne,
z jakimi spotyka się w swojej praktyce lekarz seksuolog. Poruszono problematykę dotyczącą badania seksuologicznego, tajemnicy lekarskiej i obowiązku powiadamiania o przestępstwie. Zaprezentowano trzy przypadki
z praktyki lekarza seksuologa w aspekcie dylematów prawnych i zaproponowano możliwości ich rozwiązania.
Summary
In the fulfilment of their professional duties, sexologists are often faced with the necessity to analyse a specific
actual situation and to match it to the existing legal reality. Knowledge and application of some of the legal
procedures will protect physicians against legal and penal liability as well as damages claimed on the grounds
of the civil law. The article discusses selected legal issues concerning the everyday practice of sexologist. Also,
the issues concerning a sexological examination, medical secret and the duty to report a crime to relevant
authorities are discussed in the paper. Finally, three case studies from the sexological practice concerning
legal dilemmas and possible solutions are presented.
Słowa kluczowe
seksuologia, badanie seksuologiczne, tajemnica lekarska, obowiązek powiadamiania o przestępstwie
Key words
sexology, sexological examination, medical secret, duty to report a crime
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
36
D. Obara
Badanie seksuologiczne
Badanie seksuologiczne jest przeprowadzane
w celu ustalenia rozpoznania, ujawnienia przyczyn
zaburzenia seksualnego i opracowania programu leczenia. Stosując poszczególne metody badania seksuologicznego (wywiad, badanie somatyczne, skale,
kwestionariusze, testy, badania laboratoryjne i kliniczne, badania specjalistyczne) [1] należy stosować
przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta, w tym stanowiące o prawie pacjenta do poszanowania jego intymności i godności (art. 20–22)1.
Należy pamiętać, że zachowanie przez człowieka
godności wymaga poszanowania jego sfery osobistej,
tak by nie było narażenia na konieczność „bycia z innymi” czy „dzielenia się z innymi” swoimi przeżyciami
o intymnym charakterze.
Art. 21 ust. 1 ww. ustawy określa, że przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba
bliska. Pojęcie osoby bliskiej zostało zdefiniowane na
gruncie przedmiotowej ustawy w art. 3 ust. 1 pkt 2.
Osoba bliska oznacza małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta.
Osoba wykonująca zawód medyczny, udzielająca
świadczeń zdrowotnych pacjentowi, może odmówić
obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń
zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub
ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta.
Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej
– art. 21 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta.
Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż
udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy
udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów
o działalności leczniczej – art. 22 ust. 2 zd. 1 ustawy
o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Obecność innych osób wymaga zgody pacjenta,
a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie
ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego – art. 22 ust. 2 zd. 2
ww. ustawy. Podsumowując, w takim przypadku
wymagana jest nie tylko zgoda pacjenta (przedstawiciela ustawowego pacjenta), ale także zgoda osoby
przeprowadzającej badania.
Zagadnienie wyrażania zgody na badanie (udzielanie świadczeń zdrowotnych) zostało uregulowane
w art. 15–19 ustawy o prawach pacjenta.
Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych. Zgoda może
być wyrażona ustnie albo poprzez takie zachowanie,
które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na
wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom.
W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających
podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę wyraża się
w formie pisemnej.
Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania
lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez
lekarza.
Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego,
całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego
do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody. W przypadku braku przedstawiciela
ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania,
może wykonać opiekun faktyczny.
Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba
ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie
lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia
sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub
opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane
jest zezwolenie sądu opiekuńczego.
Zagadnienie tajemnicy zawodowej
lekarza
Zagadnienie tajemnicy zawodowej lekarza zostało
uregulowane w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty, w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta, w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego oraz w Kodeksie postępowania karnego.
Powyższe regulacje definiują, czym jest tajemnica
i wskazują enumeratywnie przypadki, kiedy tajemnica
nie obowiązuje.
1 Ustawa z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), zwana dalej: ustawą o prawach
pacjenta.
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
37
Analizując te przepisy należy dojść do wniosku,
że tajemnica określona w ustawie o ochronie zdrowia
psychicznego podlega szczególnej ochronie w porównaniu z tajemnicą dotyczącą innych lekarzy.
Niżej zostanie przedstawiona relacja tajemnicy
zawodowej lekarza i lekarza psychiatry. Relacja ta
sprowadza się do tego, że wykonanie przez lekarza
psychiatrę obowiązku zachowania tajemnicy psychiatrycznej następuje także stosownie do przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
regulujących obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Mają zatem tutaj także zastosowanie przepisy
tej ustawy dotyczące tajemnicy lekarskiej oraz przypadków, kiedy tajemnica nie obowiązuje.
Nie ma aktu prawnego, który wprost określałby
tajemnicę zawodową lekarza seksuologa.
Zdaniem autora niniejszego opracowania, do lekarza seksuologa mają zastosowanie przepisy dotyczące lekarza psychiatry, bowiem zaburzenia seksualne
omawiane są przede wszystkim w rozdziale V ICD-10:
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania.
Podsumowując, wykonanie przez lekarza seksuologa obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej
następuje stosownie do przepisów ustawy o ochronie
zdrowia psychicznego wraz z uwzględnieniem przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
regulujących obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej i przypadków, kiedy ona nie obowiązuje. Mając
to na uwadze, poniżej zostaną szczegółowo omówione
te dwa rodzaje tajemnicy lekarskiej.
Z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty2
oraz z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta wynika, że tajemnica zawodowa lekarza
obejmuje informacje związane z pacjentem, a uzyskane w związku z wykonywaniem zawodu. Lekarz
jest związany tajemnicą również po śmierci pacjenta.
Nakaz zachowania tajemnicy wynika także z norm
etycznych, tj. z Kodeksu Etyki Lekarskiej3.
Szczególnie mocno chronioną jest tajemnica określona w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.
Osoby wykonujące czynności wynikające z cytowanej
ustawy są obowiązane do zachowania w tajemnicy
wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku
z wykonywaniem tych czynności (np. nawet w sytuacji
przyznania się pacjenta do popełnienia przestępstwa), stosownie do odrębnych przepisów4.
Ustawodawca określa wprost, że w dokumentacji
dotyczącej badań lub przebiegu leczenia osoby, wobec
której podjęto czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, nie utrwala się oświadczeń
obejmujących przyznanie się do popełnienia czynu
zabronionego pod groźbą kary. Zasadę tę stosuje się
również do dokumentacji dotyczącej badań przeprowadzonych na żądanie uprawnionego organu5.
Podkreślenia wymaga to, że jest to bezwzględny
zakaz dowodowy, skierowany do organów prowadzących postępowanie, w szczególności karne, a tajemnica zawodowa dotyczy każdego, niezależnie od
wykonywanego zawodu czy pełnionej funkcji, kto
wykonuje czynności określone w art. 2 tej ustawy,
a nie tylko do lekarza psychiatry. Katalog tych zadań
określonych w art. 2 jest otwarty, ustawodawca określa, że są to w szczególności:
1) promocja zdrowia psychicznego i zapobiegania
zaburzeniom psychicznym;
2) zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki
zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy
niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym
i społecznym;
3) kształtowania wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych,
a zwłaszcza zrozumienia, tolerancji, życzliwości,
a także przeciwdziałania ich dyskryminacji.
Ponadto, nie wolno przesłuchiwać osób obowiązanych do zachowania tajemnicy, jako świadków na
okoliczność wypowiedzi osoby, wobec której podjęto
czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego, co do popełnienia przez nią czynu zabronionego pod groźbą kary. Zakaz ten stosuje się
także odpowiednio do lekarzy wykonujących czynności biegłego6.
W podsumowaniu stwierdzić należy, że przepis
art. 52 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego
dotyczy każdej osoby (np. psychologa), która wykonuje czynności określone w tej ustawie, ustanawia
on bezwzględny zakaz dowodowy, a wobec tego, takiej osoby nie można przesłuchać co do okoliczności
2 Art. 40 ust. 1 i ust. 3 ustawy z 5.12.1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t. jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 464 ze zm.), zwanej dalej
ustawą o zawodzie lekarza; art. 13 ustawy o prawach pacjenta.
3 Art. 23–29 Kodeksu Etyki Lekarskiej.
4 Art. 50 ust. 1 ustawy z 19.8.1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 ze zm.), zwana dalej ustawą o ochronie zdrowia psychicznego.
5 Art. 51 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
6 Art. 52 ust. 1 i ust. 2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
38
D. Obara
przewidzianych w art. 52 ust. 1, nawet jeżeli wyrazi
ona gotowość ujawnienia tego rodzaju tajemnicy zawodowej [2].
W tym miejscu należy wytłumaczyć, że sformułowanie „bezwzględny zakaz dowodowy” oznacza to, że
nawet sąd nie może zwolnić z obowiązku zachowania
tajemnicy w tym zakresie (tajemnica dotycząca wypowiedzi osoby, co do popełnienia przez nią czynu
zabronionego pod groźbą kary).
Na marginesie należy zaznaczyć, że zakaz ten
dotyczy wszystkich lekarzy, ale wynika to już
z art. 199 k.p.k.7, który stanowi, iż złożone wobec
biegłego albo wobec lekarza udzielającego pomocy
medycznej oświadczenie oskarżonego, dotyczące zarzucanego mu czyny, nie może stanowić dowodu.
Podkreślenia wymaga także to, że w odniesieniu
do wszystkich lekarzy ma zastosowanie art. 180
§ 2 k.p.k., który określa procedurę zwolnienia z tajemnicy lekarskiej przez sąd. Osoby obowiązane do zachowania tajemnicy lekarskiej mogą być przesłuchane
co do faktów objętych tą tajemnicą tylko wtedy, gdy
jest to niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwości,
a okoliczność nie może być ustalona na podstawie
innego dowodu. W postępowaniu przygotowawczym
(tj. w postępowaniu poprzedzającym postępowanie
sądowe) w przedmiocie przesłuchania lub zezwolenia
na przesłuchanie decyduje sąd na wniosek prokuratora, wydając stosowne postanowienie.
Kodeks postępowania cywilnego nie zawiera bezpośrednich regulacji dotyczących stricte tajemnicy
lekarskiej. Na uwagę zasługuje art. 261 § 2 k.p.c. 8
zgodnie, z którym „Świadek może odmówić odpowiedzi na zadane mu pytanie, […] jeżeli zeznanie
miałoby być połączone z pogwałceniem istotnej tajemnicy zawodowej”. Z powyższej regulacji jednoznacznie wynika, że lekarz nie jest automatycznie
(z mocy prawa – z mocy ustawy) zwolniony z tajemnicy zawodowej.
Zgodnie z art. 248 § 1 k.p.c. każdy obowiązany
jest przedstawić na zarządzenie sądu w oznaczonym
terminie i miejscu dokument znajdujący się w jego
posiadaniu i stanowiący dowód faktu istotnego dla
rozstrzygnięcia sprawy, chyba że dokument zawiera
informacje niejawne9. Przyjmując, że tajemnica lekarska nie jest informacją niejawną, należy podkreślić, że
lekarz na żądanie sądu ma obowiązek przedstawienia
dokumentacji, a tajemnica lekarska zostaje w zakresie zawartości tych dokumentów uchylona ustawą.
Podobny zapis znajduje się w art. 26 ust. 3 ustawy
o prawach pacjenta, zgodnie z którym dokumentacja
medyczna udostępniania jest m.in. sądom (przepis
art. 26 ust. 3 zawiera szeroki katalog podmiotów,
wobec których lekarz ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną).
Natomiast przepisy dotyczące postępowania
przed wojewódzkimi komisjami ds. zdarzeń medycznych przewidują, że osoby wykonujące zawód medyczny nie są zobowiązane do zachowania tajemnicy
w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw
orzekania o zdarzeniach medycznych (art. 14 ust. 2a
ustawy o prawach pacjenta).
Ujawnienie tajemnicy zawodowej
Ujawnienie tajemnicy zawodowej może stanowić
przestępstwo opisane w art. 266 k.k.10. Odpowiedzialności karnej określonej w tym przepisie podlega
ten, kto wbrew przepisom ustawy lub przyjętemu na
siebie zobowiązaniu, ujawnia lub wykorzystuje informację, z którą zapoznał się w związku z pełnioną
funkcją, wykonywaną pracą, działalnością publiczną,
społeczną, gospodarczą lub naukową. Czyn zagrożony jest grzywną, karą ograniczenia wolności albo
pozbawienia wolności do lat 2. Postępowanie nie jest
jednak wszczynane z urzędu, bowiem ustawodawca
zdecydował, że warunkiem podjęcia postępowania
o naruszenie tajemnicy zawodowej jest złożenie wniosku przez pokrzywdzonego.
Naruszenie tajemnicy lekarskiej może również
skutkować wyrządzeniem szkody w rozumieniu prawa cywilnego. Poszkodowany może wtedy dochodzić
odpowiednich roszczeń odszkodowawczych na tym
gruncie.
Ujawnienie tajemnicy zawodowej może powodować też cierpienia moralne i psychiczne. To może być
potraktowane jako tzw. krzywda i uzasadniać domaganie się zadośćuczynienia także w trybie procedury
cywilnej. Poza zadośćuczynieniem w formie pieniężnej, możliwe jest także domaganie się rekompensaty
moralnej, np. przeproszenia, itp.
7 Ustawa z 6.6.1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 89, poz. 555 ze zm.).
8 Ustawa z 17.11.1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t. jedn.: Dz.U. z 2014 r. poz. 101 ze zm.).
9 Regulacje dot. informacji niejawnych zawiera ustawa z 5.8.2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz.U. Nr 182, poz. 1228 ze zm.). Informacjom niejawnym nadaje się klauzulę: ściśle tajne, tajne, poufne, zastrzeżone.
10 Ustawa z 6.6.1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.).
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
39
Ponadto, ujawnienie tajemnicy lekarskiej stanowi
naruszenie norm zawartych w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Na gruncie ustawy o izbach lekarskich możliwa
jest odpowiedzialność zawodowa przed sądem lekarskim11.
Tajemnica zawodowa nie obowiązuje lekarza, gdy:
1) tak stanowią ustawy;
2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na
żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych
ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest
obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje;
3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych
osób;
4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim
poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta
skutkach jej ujawnienia;
5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu;
6) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub
uprawionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń12.
Tytułem przykładu – w niektórych sytuacjach zachowanie tajemnicy może skutkować zagrożeniem
dla zdrowia, życia innych osób. Przypadek taki może
zajść w szczególności, gdy pacjent jest zarażony chorobą zakaźną (np. wirus HIV), a istnieje prawdopodobieństwo, że w wyniku kontaktów z innymi osobami
może narazić zdrowie tych osób. W takim przypadku
lekarz jest zwolniony z zachowania tajemnicy. Jest to
przykład zastosowania ww. art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Jednakże
muszą być zastosowane poniższe reguły.
Po pierwsze, istniejące niebezpieczeństwo musi
być realne i powinno być poparte obiektywnymi ustaleniami. Po drugie, lekarz powinien podjąć próbę nakłonienia pacjenta do poinformowania o chorobie
osób bliskich, które mogą być narażone na zarażenie.
Zgodnie z przepisem art. 26 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi, lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie lub chorobę zakaźną, jest obowiązany pouczyć zakażonego lub chorego na chorobę zakaźną lub
osobę sprawującą prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta, o środkach służących zapobieganiu przeniesieniu zakażenia na inne osoby13.
W ust. 2 tegoż przepisu określa się, że w przypadku
rozpoznania zakażenia, które może przenosić się
drogą kontaktów seksualnych, lekarz ma obowiązek
poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia
się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych zakażonego. Informację o powiadomieniu zakażonego
o obowiązku, o którym mowa w ust. 2, wpisuje się
do dokumentacji medycznej i potwierdza podpisem
zakażonego.
W literaturze podnosi się, że lekarz nie ma obowiązku, w sytuacji, gdy ma uzasadnione przekonanie,
że pacjent nie zawiadomi osób najbliższych (partnera
seksualnego), zawiadamiania takich osób zagrożonych zarażeniem; lekarz ma jedynie prawo. Nie ma
więc podstaw do przypisywania lekarzowi odpowiedzialności karnej, np. za bezpośrednie narażenie
na utratę życia, czy ciężki uszczerbek na zdrowiu
(art. 160 k.k.).
Orzecznictwo sądów cywilnych jest jednak w tym
przedmiocie nieco odmienne. Na uwagę zasługuje np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu, gdzie
stwierdzono, że obowiązkiem lekarza jest szczegółowe powiadomienie pacjenta oraz członków jego
najbliższej rodziny o nosicielstwie przez niego wirusa
choroby zakaźnej [3].
W literaturze podnosi się jednak, że przekazanie
informacji powinno nastąpić tylko względem osób,
które są bezpośrednio narażone na zarażenie. Nie dopuszcza się zaś udostępniania danych umożliwiających zidentyfikowanie pacjenta zarażonego wirusem
HIV innym osobom lub instytucjom administracyjnym [4].
Na gruncie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego od obowiązku zachowania tajemnicy osoba wykonująca czynności wynikające z przedmiotowej ustawy
jest zwolniona w stosunku do:
1) lekarza sprawującego opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi;
2) właściwych organów administracji rządowej lub
samorządowej co do okoliczności, których ujawnienie jest niezbędne do wykonywania zadań z zakresu pomocy społecznej;
11 Art. 53 ustawy z 2.12.2009 r. o izbach lekarskich (t. jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 651 ze zm.).
12 Art. 40 ust. 2 ustawy o zawodzie lekarza; art. 14 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta; art. 25 Kodeksu Etyki Lekarskiej.
13 Art. 26 ustawy z 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t. jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 947 ze zm.).
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
40
D. Obara
3) osób współuczestniczących w wykonywaniu czynności w ramach pomocy społecznej, w zakresie,
w jakim to jest niezbędne;
4) Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Służby
Kontrwywiadu Wojskowego, Agencji Wywiadu,
Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura
Antykorupcyjnego, Policji, Żandarmerii Wojskowej, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Biura
Ochrony Rządu i ich upoważnionych pisemnie
funkcjonariuszy lub żołnierzy w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania sprawdzającego na podstawie przepisów o ochronie
informacji niejawnych;
5) policjanta, upoważnionego pisemnie przez kierownika jednostki organizacyjnej Policji, prowadzącego czynności operacyjno-rozpoznawcze
w zakresie poszukiwań i identyfikacji osób14.
Tak, jak omówiono wyżej, tajemnica określona
w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego jest tajemnicą szczególnie mocno chronioną. Przedstawiony wyżej art. 50 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego, przedstawiający istotę tajemnicy określonej w niniejszej ustawie, ma charakter częściowo
blankietowy15, gdyż odsyła w zakresie obowiązku zachowania tajemnicy psychiatrycznej także do odrębnych przepisów – w przypadku lekarzy psychiatrów
do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Tym
samym wykonanie przez lekarza psychiatrę obowiązku zachowania tajemnicy psychiatrycznej następuje
także stosownie do przepisów ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty regulujących obowiązek
zachowania tajemnicy lekarskiej [5]. Mają zatem tutaj
także zastosowanie przepisy omówione wyżej, dotyczące tajemnicy lekarskiej oraz przypadków, kiedy
tajemnica nie obowiązuje – art. 40 ust. 1–3 ustawy
o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Mając na uwadze powyższe, rodzi się pytanie o warunki dopuszczalności przeprowadzenia wywiadu
rodzinnego (środowiskowego). Badanie podmiotowe pacjenta (tj. wywiad) stanowi punkt wyjścia przy
diagnozowaniu stanu zdrowia psychicznego pacjenta.
Taki wywiad rodzinny (środowiskowy) będzie związany nie tylko z zebraniem przez lekarza psychiatrę
potrzebnych informacji o pacjencie, ale także z ich
ujawnieniem osobom trzecim.
Jak wykazano wyżej, wykonanie przez lekarza psychiatrę obowiązku zachowania tajemnicy
psychiatrycznej następuje także stosownie do przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty regulujących obowiązek zachowania tajemnicy
lekarskiej.
Oznacza to, że lekarz może ujawnić tajemnicę
lekarską wtedy, gdy „pacjent [...] wyraża zgodę na
ujawnienie tajemnicy [...]” – art. 40 ust. 2 pkt 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jeżeli pacjent wyrazi zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej
dla potrzeb przeprowadzenia wywiadu rodzinnego
(środowiskowego), lekarz będzie zwolniony również
z obowiązku zachowania tajemnicy psychiatrycznej.
W sytuacji, gdy pacjent sprzeciwia się przeprowadzeniu wywiadu rodzinnego (środowiskowego),
a w ocenie lekarza istnieje poważne niebezpieczeństwo np. ponowienia przez tego pacjenta próby samobójczej, istnieje możliwość zastosowania art. 40 ust. 2
pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
który określa, że lekarz jest zwolniony z obowiązku
zachowania tajemnicy lekarskiej, jeżeli zachowanie
tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia
lub zdrowia pacjenta lub innych osób.
Konflikt pomiędzy ochroną życia i zdrowia pacjenta, a ochroną jego prywatności ustawodawca rozstrzyga na rzecz ochrony życia i zdrowia. Lekarz psychiatra
może ujawnić tajemnicę psychiatryczną w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia koniecznego wywiadu rodzinnego (środowiskowego) – także bez zgody
pacjenta, co do którego istnieje poważne ryzyko, że
np. ponowi próbę samobójczą [6].
Społeczny obowiązek zawiadamiania
o przestępstwie
Społeczny obowiązek zawiadamiania o przestępstwie został uregulowany w art. 304 § 1 k.p.k. Przepis
ten nakłada na każdego, kto dowiedział się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, społeczny
obowiązek zawiadomienia o tym prokuratora lub
Policję.
Mając na uwadze powyższe, należy przyjąć, że społeczny obowiązek zawiadamiania o przestępstwie dotyczy wyłącznie przestępstw ściganych z urzędu, które stanowią jednak najliczniejszą grupę przestępstw
ujętych w Kodeksie karnym (np. czynność seksualna
z małoletnim poniżej lat 15 – art. 200 k.k., znęcania się – art. 207 k.k., przestępstwo spowodowania
14 Art. 50 ust. 2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
15 Jego treść nie jest wystarczająca do skonstruowania normy prawnej, tj. odpowiedzi na pytanie, co w danym przypadku jest nakazane,
zakazane lub dozwolone.
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
41
uszczerbku na zdrowiu – art. 156 k.k., innego uszkodzenia ciała – art. 157 k.k., pobicia art. 158 § 1 k.k.,
narażenia na niebezpieczeństwo – art. 160 k.k.).
Wyłączone są natomiast przestępstwa ścigane
z oskarżenia prywatnego (np. przestępstwo znieważenia z art. 216 k.k., naruszenia nietykalności cielesnej
z art. 217 k.k.) i na wniosek (np. przestępstwo narażenia na zarażenie wirusem HIV z art. 161 § 1 k.k.).
Należy zaznaczyć, że obowiązek ten ma charakter
jedynie społeczny, tj. oceniany może być wyłącznie
w sferze moralnej. Mogą być jedynie stosowane sankcje społeczne (np. wykluczenie, naznaczenie, wyrażenie negatywnej opinii w związku z zachowaniem
danej osoby). Powyższe oznacza, że nie ma możliwości
zastosowania jakiejkolwiek sankcji karnej w wypadku
niewykonania obowiązku.
Prawny obowiązek zawiadamiania
o przestępstwie
Prawny obowiązek zawiadamiania o przestępstwie, a więc ten rodzący odpowiedzialność karną
w przypadku jego niedopełnienia uregulowany został
w art. 304 § 2 k.p.k.
Obowiązek ten spoczywa na instytucjach państwowych i samorządowych, które w związku ze
swoją działalnością dowiedziały się o popełnieniu
przestępstwa ściganego z urzędu. Obowiązek zawiadomienia o przestępstwie, ciąży przede wszystkim na
osobie pełniącej funkcję kierowniczą w danej instytucji; dokładniej obowiązek ten ciąży na osobie, której
można przyznać status funkcjonariusza publicznego
w rozumieniu art. 115 § 13 k.k. Funkcjonariuszem
publicznym jest m.in. osoba będąca pracownikiem administracji rządowej, innego organu państwowego lub
samorządu terytorialnego, chyba że pełni wyłącznie
czynności usługowe, a także inna osoba w zakresie,
w którym uprawniona jest do wydawania decyzji administracyjnych; osoba będąca pracownikiem organu
kontroli państwowej lub organu kontroli samorządu
terytorialnego, chyba że pełni wyłącznie czynności
usługowe; osoba zajmująca kierownicze stanowisko
w innej instytucji państwowej.
W sytuacji niedopełnienia obowiązku w postaci
złożenia zawiadomienia, funkcjonariusz publiczny
podlegać będzie odpowiedzialności karnej na mocy
art. 231 § 1 k.k. Pozostałe osoby pracujące w danej
instytucji takiego obowiązku nie posiadają.
Sąd Najwyższy w wyroku z 27.11.2000 r. w sprawie
o sygn. WKN 27/00, określił, że: „lekarz zatrudniony w publicznej służbie zdrowia może być uznany za
funkcjonariusza publicznego w rozumieniu art. 115
§ 13 k.k. jedynie wówczas, gdy swój zawód łączy
z funkcjami o charakterze administracyjnym […].
Czynności zawodowe nie stają się więc funkcjami
o charakterze administracyjnym tylko dlatego, że
wykonywane są w ramach państwowych (również
samorządowych) struktur organizacyjnych służby
zdrowia. Lekarz mógłby być uznany za funkcjonariusza publicznego jedynie wówczas, gdyby wykonywał
czynności zawodowe w administracyjnej strukturze
służby zdrowia, a więc swój zawód lekarza łączył
z funkcjami o charakterze publicznym (administracyjnym). Do kręgu takich osób mógłby zatem zostać
zaliczony np. dyrektor szpitala, lekarz zatrudniony
w urzędzie wojewody lub kasie chorych. Wymienieni
przykładowo byliby więc funkcjonariuszami publicznymi z tego powodu, że będąc lekarzami, równolegle
pełniliby określone funkcje administracyjne”.
Na uwagę zasługuje przepis art. 12 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Określa on, że
osoby które w związku z wykonywaniem swoich
obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły
podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym Policję lub prokuratora16.
Adresatami obowiązku, o którym mowa w przywoływanym przepisie są w szczególności lekarze, pielęgniarki, pracownicy socjalni, nauczyciele, kuratorzy
sądowi, a więc osoby które w ramach wykonywania
obowiązków zawodowych (służbowych) najczęściej
stykają się z osobami doznającymi przemocy w rodzinie.
Powyższy obowiązek jest jednak obowiązkiem społecznym, który został już określony w normach prawa
karnego – we wspomnianym wcześniej art. 304 k.p.k.
Niewywiązanie się z niego może rodzić odpowiedzialność karną z art. 231 § 1 k.k. tylko wówczas, jeżeli
osoba, która nie dopełniła ciążącego na niej obowiązku zawiadomienia jest funkcjonariuszem publicznym
w rozumieniu art. 115 § 13 k.k.
Przypadek 1
Pacjentka lat 45, wykształcenie wyższe, aktywna zawodowo – zajmująca kierownicze stanowisko. Wychowuje 15-letniego syna. Mieszka razem
16 Art. 12 ust. 1 ustawy z 29.7.2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.).
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
42
D. Obara
z niepełnosprawnym ojcem. Pojawiła się w gabinecie,
ponieważ zgłaszała problemy w relacjach ze swoim
obecnym partnerem. Skarżyła się na brak ochoty do
kontaktów seksualnych z obecnym partnerem. Twierdziła, że seks nie jest dla niej ważny, ale obawia się
utraty partnera. Podczas kolejnej wizyty wyznała,
zastrzegając, że wyjawia to lekarzowi, którego obowiązuje tajemnica lekarska, iż udane relacje seksualne
ma tylko ze swoim ojcem, z którym rozpoczęła współżycie, gdy była nastolatką. Podała także, że jej syn jest
owocem ich związku, ale on niczego się nie domyśla.
Pacjentka nie uważała za stosowne, aby kogokolwiek
informować o swojej tajemnicy, oznajmiła także, że
synowi o tym też nigdy nie powie. Jak lekarz ma się
zachować? Czy pomimo obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej powinien kogokolwiek informować
o kazirodczym związku?
Komentarz
Wykonanie przez lekarza seksuologa obowiązku
zachowania tajemnicy zawodowej następuje stosownie do przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wraz z uwzględnieniem przepisów ustawy
o zawodach lekarza i lekarza dentysty regulujących
obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej i przypadków, kiedy ona nie obowiązuje.
Tajemnica określona w ustawie o ochronie zdrowia
psychicznego jest tajemnicą szczególnie mocno chronioną. Osoby wykonujące czynności wynikające z ww.
ustawy są obowiązane do zachowania w tajemnicy
wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku
z wykonywaniem tych czynności (np. nawet w sytuacji
przyznania się pacjenta do popełnienia przestępstwa).
Ustawodawca określa wprost, że w dokumentacji
dotyczącej badań lub przebiegu leczenia osoby, wobec
której podjęto czynności wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, nie utrwala się oświadczeń
obejmujących przyznanie się do popełnienia czynu
zabronionego pod groźbą kary. Zasadę tę stosuje się
również do dokumentacji dotyczącej badań przeprowadzonych na żądanie uprawnionego organu.
Zatem w tym przypadku, lekarz mając na uwadze
powyższe przepisy, nie może zamieścić w dokumentacji medycznej informacji dotyczących przyznania
się pacjentki do popełnienia przestępstwa, nie może
także bez zgody pacjentki nikogo o tym informować.
Przypadek 2
Pacjent lat 18. Uczeń liceum. Mieszka razem z rodzicami i starszym o 7 lat bratem oraz jego rodziną w domku na wsi. Pacjent dotychczas dwukrotnie
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
podejmował próby samobójcze. Raz był hospitalizowany psychiatrycznie na oddziale psychiatrycznym
dziecięcym w wieku 12 lat, gdy po raz pierwszy próbował się powiesić. Obecnie jest po drugiej próbie
samobójczej. Podczas badania początkowo nie chciał
wyjawić przyczyny podjęcia kolejnej próby suicydalnej, dopiero gdy lekarz prowadzący badanie obiecał
mu, że nikomu nie zdradzi jego tajemnicy, zaczął
mówić. Pacjent podał, że w przeszłości przez wiele
lat był molestowany seksualnie przez swojego starszego brata, który wymuszał na nim kontakty oralne, a także masturbował się przy nim. Kilka tygodni
temu pacjent był świadkiem, jak brat wykorzystuje
seksualnie swoje kilkuletnie dziecko. Brat zagroził
mu, że jeżeli komuś to wyjawi, to rozpowie wszystkim, „co on z nim robił.” Pacjent nie mógł się odważyć
na wyjawienie prawdy, a jednocześnie wiedział, że
jego brat dalej będzie krzywdził swoje dziecko. Nie
widząc innego rozwiązania, postanowił odebrać sobie
życie. Lekarz przypuszczał, że pacjent nie pojawi się
więcej razy w jego gabinecie. Wiedział, że obowiązuje
go tajemnica lekarska, zmuszająca go do milczenia.
Jednocześnie domniemywał, że sprawca nadal będzie
krzywdził swoje dziecko. Co lekarz powinien uczynić?
Komentarz
W sytuacji, gdy pacjent sprzeciwia się ujawnieniu
tajemnicy lekarskiej, a w ocenie lekarza zachowanie
tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia
lub zdrowia pacjenta lub innych osób, jest to podstawa
do zastosowania instytucji zwolnienia z tajemnicy
lekarskiej – art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty. Konflikt pomiędzy ochroną
życia i zdrowia pacjenta lub innych osób, a ochroną
jego prywatności ustawodawca rozstrzyga na rzecz
ochrony życia i zdrowia.
Obowiązek zawiadamiania o przestępstwie (w sytuacji wyżej opisanej, tj. gdy pacjent występuje w roli
pokrzywdzonego) jest obowiązkiem społecznym, który został określony w normach prawa karnego – we
wspomnianym wcześniej art. 304 § 1 k.p.k. Obowiązek ten ma charakter jedynie społeczny, tj. oceniany
może być wyłącznie w sferze moralnej. Mogą być jedynie stosowane sankcje społeczne (np. wykluczenie,
naznaczenie, wyrażenie negatywnej opinii w związku
z zachowaniem danej osoby). Powyższe oznacza, że
nie ma możliwości zastosowania jakiejkolwiek sankcji
karnej w wypadku niewykonania obowiązku. Odpowiedzialności karnej z art. 231 § 1 k.k. (przekroczenie uprawnień lub niedopełnienie obowiązków przez
funkcjonariusza publicznego) podlega ta osoba, która
43
nie dopełniła ciążącego na niej obowiązku zawiadomienia, a jest funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 k.k.: „Lekarz mógłby być uznany
za funkcjonariusza publicznego jedynie wówczas, gdyby wykonywał czynności zawodowe w administracyjnej strukturze służby zdrowia, a więc swój zawód
lekarza łączył z funkcjami o charakterze publicznym
(administracyjnym). Do kręgu takich osób mógłby
zatem zostać zaliczony np. dyrektor szpitala, lekarz
zatrudniony w urzędzie wojewody” [7].
Powyższy przypadek jest typowym przykładem,
ukazującym że nie zawsze istnieją proste rozwiązania
i schematy postępowania w praktyce lekarza. Jeżeli
lekarz nie zdecydowałby się na powiadomienie właściwych organów, najprawdopodobniej nie naraziłby
się na odpowiedzialność karną, mógłby jednak być
obarczony brzemieniem osoby pośrednio przyczyniającej się do dalszego krzywdzenia dziecka, poprzez
zaniechanie działania. Zatem każdy z poczynionych
wyborów mógłby mieć konsekwencje prawne i decydować o zdrowiu i życiu innych ludzi.
Przypadek 3
Do gabinetu zgłosił się badany podejrzany o czyn
z art. 197 § 1 k.k. (zgwałcenie), celem przeprowadzenia badania na wniosek prokuratury. Podejrzany
oznajmił, że podda się badaniu ale tylko w obecności
swojego pełnomocnika. Następnie przedstawił osobę,
która wylegitymowała się dokumentem stwierdzającym, że jest adwokatem. Co powinien uczynić lekarz?
Czy może odstąpić od badania zakładając, że osoba
trzecia może wpłynąć na jego wynik, czy też powinien
je kontynuować?
Komentarz
Art. 21 ust. 1 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta określa, że przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. Pojęcie osoby
bliskiej zostało zdefiniowane na gruncie przedmiotowej ustawy w art. 3 ust. 1 pkt 2. Osoba bliska oznacza
małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego
stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego,
osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę
wskazaną przez pacjenta.
Osoba wykonująca zawód medyczny, udzielająca
świadczeń zdrowotnych pacjentowi, może odmówić
obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń
zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub
ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta.
Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej
– art. 21 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta.
Powyższe dotyczy jednak sytuacji, gdy lekarz
udziela świadczeń zdrowotnych pacjentowi.
W przypadku, gdy lekarz występuje w roli biegłego, tj. wykonuje czynności biegłego określone na
gruncie postępowania karnego, jego działania muszą
się mieścić w normach prawnych zawartych w Kodeksie postępowania karnego.
Na uwagę zasługuje postanowienie Sądu Najwyższego z 9.1.2014 r., sygn. V KK 383/13. Skarżący powywoływał się na wadę przeprowadzonego
postępowania sądowego przejawiającą się w tym, że
obrońca nie brał udziału w badaniu sądowo-psychiatrycznym skazanego. Sąd oddalił kasację uznając ją
za oczywiście bezzasadną, wskazując, że: „Nie sposób jednocześnie zaakceptować stanowiska skarżącego, że w sprawie zaistniała przesłanka z art. 439
§ 1 pkt 10 k.p.k., skoro obrońca R.S. nie brał udziału
w badaniach lekarskich skazanego, czy też jego badaniu sądowo-psychiatrycznym. Abstrahując bowiem
od tego, czy w niniejszym postępowaniu obrona R.S.
w ogóle miała charakter obrony obligatoryjnej, zauważyć należy, że żaden przepis k.p.k. nie przewiduje
udziału obrońcy w tego rodzaju badaniach” [8].
Analizując dany przypadek, powołując się na
powyższe postanowienie Sądu Najwyższego, lekarz
mógłby zatem odmówić obecności pełnomocnika
w badaniu sądowym.
Wnioski
Lekarz seksuolog nieraz staje wobec konfliktu między ciążącym na nim z mocy prawa obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej, chroniącej prywatność
pacjenta, a koniecznością jej ujawnienia wynikającą
z innych regulacji prawnych, określających przesłanki
zwolnienia z tajemnicy zawodowej. Każdy przypadek
to inny stan faktyczny, który wymaga każdorazowo
dogłębnej, indywidualnej analizy i oceny z uwzględnieniem właściwego stanu prawnego, przyjęcia fundamentalnego założenia, że tajemnica lekarska ma
chronić pacjenta.
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
44
D. Obara
Bibliografia:
1. Lew-Starowicz Z. Leczenie zaburzeń seksualnych. Wyd. PZWL, Warszawa 1997;57–60.
2. Postanowienie Sądu Najwyższego z 20.4.2005 r., sygn. IKZ 6/05.
3. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 9.5.2002 r., sygn. I ACa 221/02, Prawo i Medycyna 2004;14:121.
4. Kubiak R. Bioetyka/Etyka medyczna – Kazusy. Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ 2008, http://www.incet.uj.edu.pl.
5. Dąbrowski J, Pietrzykowski S. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997;218.
6. Żelichowski M. Wywiad psychiatryczny a ujawnienie tajemnicy psychiatrycznej w przypadku zagrożenia ponowieniem próby
samobójczej. Medycyna Praktyczna 2007;5:194–196.
7. Wyrok Sądu Najwyższego z 27.11.2000 r., sygn. WKN 27/00.
8. Postanowienie Sądu Najwyższego z 9.1.2014 r., sygn. V KK 383/13.
Przegl Seks 2016; 1(45): 35–44
Professional Secret in the Practice
of Sexologist
XX
Daniel Obara, GP1
The Elk Centre of Mental Health
1
Summary
In the fulfilment of their professional duties, sexologists are often faced with the necessity to analyse a specific
actual situation and to match it to the existing legal reality. Knowledge and application of some of the legal
procedures will protect physicians against legal and penal liability as well as damages claimed on the grounds
of the civil law. The article discusses selected legal issues concerning the everyday practice of sexologist. Also,
the issues concerning a sexological examination, medical secret and the duty to report a crime to relevant
authorities are discussed in the paper. Finally, three case studies from the sexological practice concerning
legal dilemmas and possible solutions are presented.
Key words
sexology, sexological examination, medical secret, duty to report a crime
Sexological examination
Sexological examination is carried out in order to
identify and disclose the underlying causes of a sexual
disorder and propose a suitable therapy. Individual
methods of a sexological examination (interview,
somatic examination, use of scales, questionnaires,
tests, lab and clinical tests as well as specialist tests)
[1] have to be applied bearing in mind the provisions
of the Act on Patient Rights and the Commissioner
for Patient Rights including those stipulating the
patient’s right to have his intimacy and dignity
respected (Art. 20-22)1.
It has to be noted that human dignity requires
respect for the personal sphere so that an individual
is not exposed to the necessity of being “with others”
or “sharing” intimate experiences “with others”.
Art. 21 section 1 of the aforementioned Act stipulates that a relative may be present during the provision of medical services. The notion of a relative
(close persons) was defined on the grounds of the
aforementioned Act in Art. 3 section 1 item 2. A relative denotes a spouse, an individual related by blood
or a kinsman up to the second degree in a straight line
of affinity, a statutory representative sharing life with
the patient or an individual identified by the patient.
A medical professional providing medical services
to the patient may deny the presence of a relative during medical examination where there is a likelihood
of an epidemic risk or for reasons linked with the
1 Act of 6 November, 2008 on Patient Rights and the Commissioner for Patient Rights (i.e. Journal of Laws of 2016, item 186), hereinafter
referred to as the Act on Patient Rights.
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
46
D. Obara
protection of the patient’s health safety. The refusal
has to be recorded in medical documentation – Art. 21
section 2 of the Act on Patient Rights and the Commissioner for Patient Rights.
Other medical professionals other than those providing medical services may participate in the provision of the services solely where it is necessary due
to the nature of the healthcare service or in order to
undertake auditing (control) activities under medical
service regulations – Art. 22 section 2 sentence 1 of
the Act on Patient Rights and the Commissioner for
Patient Rights.
Presence of other parties is subject to the patient’s
consent and in the case of a patient who is a fully incapacitated minor or who is unable to give a conscious
consent, in the presence of his statutory representative and a medical professional providing medical
service – Art. 22 section 2 sentence 2 of the aforesaid
Act. To summarise, in such cases not only the consent
of the patient (or patient’s statutory representative)
is required but also the consent of the professional
carrying out the examination.
The question of consent to the examination (provision of medical services) has been regulated under
Art. 15–19 of the Act on Patient Rights and the Commissioner for Patient Rights.
A patient has the right to give consent to the provision of specific medical services. Such consent may
be given orally or through a behaviour which will unequivocally signify patient’s intention to undergo the
examination recommended by the physician.
In the case of a surgical intervention or application of a treatment method or diagnosing involving
an increased risk for the patient, the consent is given
in writing.
A patient who is a minor aged 16 has the right to
give consent to the examination or to the provision
of other medical services by the physician.
The statutory representative of a minor patient
who is fully incapacitated or unable to give conscious
consent has the right to give consent. If the statutory
representative has not been appointed, the right with
respect to the examination may be exercised by the
actual custodian/guardian.
A patient who is a minor aged 16, a fully legally
incapacitated individual or a patient with mental disorders but capable of taking decisions may object to
the provision of a medical service despite the consent
of the statutory or actual guardian, in which case the
consent of the guardianship court shall be required.
The issue of the medical secret
The issue of the medical secret was regulated in
the Act on Profession of a Physician and A Dentist,
Act on Patient Rights and the Commissioner for
Patient’s Rights, Act on Protection of Mental Health
in the Act – The Penal Proceedings Code.
The above-mentioned deregulations define the
secrets and identify enumeratively the cases in which
the medical secret requirement is not applicable.
The analysis of the pertinent regulations allows
a conclusion that the secret determined in the Act on
Protection of Mental Health is subject to particular
protection in comparison with the secrecy applicable
to other physicians.
Discussed below is the relationship between the
professional secret of a physician and that of a psychiatrist. This relationship boils down to the fact that
the psychiatrists’ exercising of the duty to keep psychiatric secrecy is in accordance with the provisions
of the Act on Profession of a Physician and a Dentist, which governs the duty to keep medical secret.
Therefore, the provisions of the said Act concerning
medical secret and the cases in which it is waived are
applicable here as well.
There is no legal act which would directly determine and specify the professional secret of the sexologist.
In the opinion of the author of this paper, with
respect to sexologists applicable are the regulations which concern the practice of a psychiatrist as
sexual disorders are discussed first and foremost in
Chapter V ICD-10: Mental and Behavioural Disorders.
In summary, the physician’s execution of the duty
to keep professional secret takes place pursuant to
the provisions of the Act on Protection of Mental
Health and in consideration of the Act on Profession
of a Physician and Dentist regulating the duty to keep
medical secret and the cases where it is not applied.
Bearing the foregoing in mind, these two particular
types of medical secret are discussed in detail in the
following parts of the paper.
The Act on Profession of a Physician and A Dentist
and the Act on Patient Rights and the Commissioner
for Patient Rights2 stipulate that physician’s medical
2 Art. 40 section 1 and section 3 of the Act of 5 December 1996 on the Profession of a Physician and a Dentist (i.e. Journal of Laws of 2015,
item 464 as amended), hereinafter referred to as the Act on the Profession of a Physician; Art. 13 of the aforesaid Act on Patient Rights.
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
47
secret concerns information related with the patient
and obtained in the course of execution of the medical profession. The doctor duty to keep medical secret
prevails also after the patient’s death.
The duty to keep medical secret also derives from
ethical standards, i.e. the Physician’s Code of Ethics3.
Subject to particular protection is the secret defined in the Act on Protection of Mental Health. Individuals carrying out activities deriving from the
aforesaid Act are required to keep secrecy of any information that becomes known to them in connection with the performance of their professional duties
(e.g. even where the patient admits having committed
a crime) pursuant to separate regulations – Art. 51
section 104.
The legislator stipulates clearly that documentation concerning the medical examination or the
course of treatment of an individual with respect to
whom actions deriving from the Act on Protection of
Mental Health have been undertaken shall not contain a record concerning admission to a prohibited
act under the pain of penalty. This rule is also applicable with respect to the documentation concerning
examinations carried out upon request of an authorised authority5.
It has to be emphasised that the foregoing constitutes an absolute ban to use as evidence to be observed by authorities carrying out investigation, especially criminal investigation; the professional secret
duty concerns each person, notwithstanding their
profession or function, carrying out specific activities
as laid down in Art. 2 of the same Act and not only
the psychiatrist. A catalogue of the tasks laid down
in Art. 2 is open and the legislator further stipulates
that these are in particular:
1) promotion of mental health and prevention of
mental disorders;
2) ensuring multilateral and generally accessible medical care and other forms of care and support as
may be necessary for the familial and social life;
3) promotion of proper attitudes among the society
with respect to individuals with mental disorders
and in particular promotion of understanding,
tolerance, benevolence and counteracting their
discrimination.
Additionally, individuals required to keep secrecy
may not be interviewed as witnesses of the statements made by individuals with respect to whom actions under the Act on Protection of Mental Health
have been undertaken I connection with such individuals’ committing a prohibited act under pain of
penalty. This prohibition shall also be applicable to
physicians carrying out the duties of an expert respectively6.
In summary it has to be stated that the regulation
of Art. 52 section 1 of the Act on Protection of Mental
Health concerns each individual (e.g. a psychologist)
carrying out the activities referred to in the Act and
sets an absolute band on the use as evidence in light of
which such an individual may not be interviewed with
respect to the circumstances set out in Art. 52 section
1, even though the individual expresses preparedness
to disclose this type of professional secret [2].
It has to be explained at this point that the phrase
“absolute ban to use as evidence” means that even
the court may not release anyone from the duty to
keep secret in this respect (the secret concerning an
individual’s statement concerning the possibility of
committing a forbidden act under pain of penalty).
Additionally, it has to be noted that this prohibition does not concern all doctors but derives from
Art. 199 of the Penal Proceedings Code7, which stipulates that the statement of a defendant made in the
presence of the physician offering medical services to
the defendant and concerning the acts which are the
subject of the accusation may not be used in court
as evidence.
It is also worth emphasising that with respect to
all physicians, Art. 180 § 2 of the Penal Proceedings
Code is applicable, which sets out the procedure for
release from the medical secret duty by the Court.
Individuals bound with the medical secret duty can
be interviewed with respect to the facts subject to
the secrecy duty solely where it is necessary for the
benefit of the justice system and where the circumstances may not be determined on the basis of other
evidence. In the preparatory proceedings (i.e. proceedings preceding the court trial), with respect to the
hearing or consent to the hearing, the court makes
3 Art. 23–29 of the Physician’s Code of Ethics.
4 Art. 50 section 1 of the Act of 19 August 1994 on the Protection of Mental Health (Journal of Laws of 2011, No. 231, item 1375 as amended), hereinafter referred to as the Act on the Protection of Mental Health.
5 Art. 51 of the Act on the Protection of Mental Health.
6 Art. 52 section 1 and section 2 of the Act on the Protection of Mental Health.
7 Act of 6 June, 1997 on the Penal Proceedings Code (Journal of laws of 1997, no. 89, item 555 as amended).
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
48
D. Obara
a decision upon District Attorney’s motion by issuing
a relevant order.
The Civil Proceedings Code does not contain any
direct regulations strictly with respect to medical
secret. Here, Art. 261 § 2 of the Civil Proceedings
Code8 is worth emphasising under which “A witness
may deny answer to the question […] if the testimony
could involve a major violation of a medical secret.”
The foregoing regulation stipulates unequivocally that
the physician is not automatically (under the prevailing law) released from the professional secret duty.
Under Art. 248 § 1 of the Civil Proceedings Code,
upon court’s order, each person is required to present
in a designated place and time a document which is in
their possession constituting evidence of importance
for the settlement of the case unless the document contains classified information9. Assuming that medical
secret is not classified information it has to be emphasised that a physician, upon court’s request, is required
to present documentation and the medical secret applicable to the documentation is thus waived under the
Act. A similar provision is given in Art. 26 section 3 of
the Act on Patient Rights under which medical documentation is presented among other things to courts
(regulation of Art. 26 section 3 enumerates a broad
catalogue of authorities to which the physician is required to disclose the medical documentation).
Regulations concerning proceedings before Voivodship Committees for Medical Events stipulate the individuals carrying out a medical profession are not required to keep professional secrecy in the proceedings
before the Voivodship Committees for Medical Events
(Art. 14 section 2a of the Act on Patient Rights).
Disclosure of professional secret
Disclosure of professional secret may constitute
a crime referred to in Art. 266 of the Criminal Code10.
Under this regulation, subject to penal liability shall
be an individual who contrary to the provisions of the
Act, or assumed obligation, discloses or uses information which he has become familiar with in connection
with the performed functions, work, public, social,
economic, or research activity. Such an action shall
be subject to a fine, penalty of restricted freedom or
imprisonment up to 2 years. The proceedings are not
being not instituted ex oficio however, as the legislator decided that the condition for the commencement
of the proceedings with respect to the violation of
professional secret is the victim’s submission of a relevant motion or complaint.
Violation of the medical secret may also result in
damage within the meaning of the Civil Law. The victim may then claim suitable damages on the grounds
of the civil law.
Disclosure of professional secret may also give rise
to moral and mental problems. This may be regarded
as the so-called commissioning of the wrong and justify claiming damages also within the civil proceedings. In addition to a pecuniary remedy, moral compensation may also be claimed such as for example
official apology, etc.
Furthermore, disclosure of the medical secret is
violation of the standards laid down in the Physician’s Code of Ethics. On the grounds of the Act on
Physician Chambers, professional liability is possible
before physician court11.
Physicians are released from medical secret duty,
where:
1) the provisions of a relevant act so stipulate;
2) medical examination was carried out upon request
of the authorised parties, under separate acts,
upon request of separate authorities and institutions; then, the physician is required to advise of
the patient’s health solely such authorities and
institutions;
3) keeping the information secret may pose risk for
the life or health of the patient or other persons;
4) patient or his statutory representative gives consent to the disclosure of the secret following the
advice of the disadvantageous consequences of
such disclosure;
5) there is a need to submit the necessary patient
information to the court physician;
6) there is a need to provide the necessary information about the patient in connection with the
provision of medical services by another physician
or to authorised individuals participating in the
provision of the services12.
8 Act of 17 November, 1964 on the Civil Proceedings Code (Journal of laws of 2014, item 101 as amended).
9 The regulations concerning classified information are laid down in the Act of 5 August, 2010 on the Protection of Classified Information
(Journal of laws of 2010, no. 182, item 1228 as amended). The classified information is marked as top secret, secret, confidential, restricted.
10 Act of 6 June, 1997 on the Criminal Code (Journal of laws of 1997, no. 88, item 553 as amended).
11 Art. 53 of the Act of 2 December, 2009 on Physician Chambers (i.e. Journal of Laws of 2015, item 651 as amended).
12 Art. 40 section 2 of the Act on the Profession of a Physician; Art. 14 section 2 of the Act on Patient Rights; Art. 25 Of the Physician’s Code
of Ethics.
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
49
For example, in some situations keeping secret
may result in a risk for the health or life of other individuals. In particular, this may be the case a patient is suffers from or carries an infectious disease
(e.g. HIV), and there is a probability contacts with
other persons they may cause risk to the life or health
of such individuals in which case the physician is released from the duty to keep medical secret. It is also
an example of an application of the aforesaid Art. 40
section 2 item 3 of the Act on Profession of a Physician and a Dentist. However, the following rules have
to be complied with.
First, the existing danger has to be real and should
be justified by objective findings. Second, the physician should undertake an attempt at encouraging the
patient to advise their relatives of the disease as they
may be at risk of being infected.
Under Art. 26 section 1 of the Act on Prevention
and Counteracting Infections and Infectious Diseases, a physician suspecting or diagnosing an infection
or an infectious disease is required to instruct the
infected individual, or an individual suffering from
an infectious disease, or a legal custodian of a minor
or disabled individual, or their actual guardian within
the meaning of Art. 3 section 1 item 1 of the Act on
Patient Rights and Spokesman for Patient Rights of
the means which may be used to prevent spreading
of the infection to other persons13. Section 2 of this
regulation stipulates that in the event of diagnosing an infection which can be spread through sexual
intercourse, the physician shall be required to advise
the infected individual of the necessity to consult the
physician of their sexual partner or partners of the
infection. Medical records shall contain a notice about
the infected individual being advised of the duty referred to in section 2 confirmed with the own-hand
signature of the infected individual.
The literature of the subject raises an issue that
the physician is not required to advise the relatives
(or partners) of the infected individual of the risk of
being infected where he or she has a justified reason
to believe that the patient may not advise them of
the infection. The physician has the right to do so.
Therefore, there are no grounds for physician’s penal
liability, e.g. for causing a direct risk to life or serious
dismemberment (Art. 160 of the Criminal Code).
The rulings of the civil courts, however differ
slightly in these issues. Worth emphasising at this
point is for example a sentence of the Court of Appeal
in Poznań whereby it has been stated that it is the
physician’s duty to advise the patient and his family
members in detail of being a carrier of an infectious
disease [3].
Also in the available literature an issue is raised
that information should be disclosed to individuals
who are directly at risk of being infected. Disclosure
of data enabling identification of the HIV positive
patient to other individuals or authorities is not admissible [4].
On the grounds of the Act on Protection of Mental
Health, a person shall be released from the duty to
keep secret if he or she carries out the activities deriving from the said Act with respect to:
1) physician providing medical services to individuals with mental disorders;
2) relevant units of government administration
or self-government administration with regard
to the circumstances whose disclosure is necessary
to carry out the tasks linked with the social security system;
3) individuals co-participating in the execution of
activities within the scope of the social security
system in so far as it is necessary;
4) Internal Security Agency, Military Counterintelligence Services, Intelligence Agency, Military Intelligence Services, Central Anticorruption Bureau,
Police, Military Police, Border Guards, Prison
Guards, Government Security Services and their
functionaries or soldiers acting under written authorisations within the scope necessary to carry
out verification on the basis of regulations on the
protection of classified information;
5) police officer authorised in writing by the head
of the organisational unit of the Police carrying
operative actions and investigation with respect
to the search and identification of individuals14.
In light of the foregoing discussion, the secret
as referred to in the Act on Protection of Mental
Health is a secret subject to particular protection.
Art. 50 section 1 of the Act on Protection of Mental
health presented above is at least in part of a blanket nature15, as it refers also to other regulations
governing the duty to keep psychiatric secret – in
13 Art. 26 of the Act of 5 December 2008 on Preventing and Counteracting Infections and Infectious Diseases (i.e. Journal of Laws of 2013,
item 947 as amended).
14 Art. 50 section 2 of the Act on Protection of Mental Health.
15 Its conent is suufficient to construct a legal standard, i.e. answer to the question what is compulsory, prohibited or permitted in a particular case.
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
50
D. Obara
the case of psychiatrists it is the Act on Profession
of a Physician and a Dentist. Thus the execution of
the duty to keep the psychiatric secret by the psychiatrist is also exercised under the Act on Profession
of a Physician and a Dentist governing the issues
linked with the duty to keep medical secret [5]. Here,
also the above-given provisions concerning medical secret and the cases where the medical secret
duty is not enforceable – Art. 40 sections 1–3 of the
Act Profession of a P
hysician and Dentist – are also
applicable.
In light of the foregoing, a question is raised
concerning the conditions of admissibility of family
(social environment) interview. The subject matter
examination of the patient (i.e. the interview) constitutes the starting point in the diagnosing of the
mental health of a patient. The family (social environment) interview is linked not only with the psychiatrist’s collection of the necessary patient information
but also its disclosure to third parties.
As discussed above, physician’s execution of the
duty to keep psychiatric secret is also consistent with
the provisions of the Act on Profession of a Physician
and a Dentist regulating the duty to keep medical
secret.
It means that a physician may disclose a medical
secret when the “patient (...) has consented to the
disclosure of the secret (...)” – Art. 40 section 2 item 4
of the Act on Profession of a Physician and a Dentist.
If the patient consents to the disclosure of medical
secret for the purpose of an interview with the family (or social environment), the physician is released
from the duty to keep psychiatric secret.
Where the patient objects to the family (social environment) interview and in the physician’s opinion
there is a serious risk e.g. of a suicidal attempt recurrence, it is possible to apply Art. 40 section 2 item 3
of the Act on Profession of a Physician and a Dentist,
which stipulates that the physician is released from
the medical secret duty if keeping the secret may constitute a risk for the life or health of the patient or
other individuals.
The conflict between the protection of patient’s
life or health and his privacy has been decided by
the legislator in favour of the protection of life and
health. The psychiatrist may disclose the medical
psychiatric secret in so far as it is necessary to carry
out the family (social environment) interview – also
without patient’s consent if there is a risk that he or
she may reattempt suicide [6].
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
A social duty to report a criminal
activity
A social duty to report a criminal activity has been
regulated under Art. 304 § 1 of the Criminal Proceedings Code. This provision imposes a duty to notify the
District Attorney/Prosecutor, or the Police, upon any
individual who is in the possession of information of
a crime subject to investigation ex officio.
In light of the foregoing, it has to be assumed
that the duty to report a criminal action concerns
solely the crimes investigated ex officio, which, however, constitute the largest group of crimes referred
to in the Criminal Code (e.g. sexual intercourse with
a minor who is under 15 – Art. 200 of the Criminal
Code, harassment/abuse – Art. 207 of the Criminal
Code, a crime resulting in permanent dismemberment/disability – Art. 156 of the Criminal Code, other
bodily injuries – Art. 157 of the Criminal Code, assault Art. 158 § 1 of the Criminal Code, exposure to
risk – Art. 160 of the Criminal Code).
Excluded are crimes investigated under private
motion (e.g. blasphemy under Art. 216 of the Criminal Code, corporal integrity violation under Art. 217
of the Criminal Code and upon a motion (e. g. a crime
of exposure to HIV infection risk under Art. 161 § 1
of the Criminal Code).
It has to be emphasised that this duty is solely of
social nature, i.e. it can only be evaluated in moral
terms and therefore only social sanctions may be
applied (e.g. exclusion, stigmatisation, or negative
opinion in connection with the behaviour of an individual). The foregoing means that there is no possibility of applying any criminal sanction should the
duty be not observed.
A legal duty to report the occurrence
of a crime
A legal duty to report the occurrence of a crime,
i.e. the one that gives rise to criminal liability where
the duty has been violated is regulated under Art. 304
§ 2 of the of the Criminal Proceedings Code.
This duty lies with the government and self-government institutions which in connection with the
execution of their statutory activity became aware
of the occurrence of a crime subject to investigation
ex officio. The duty to notify of a crime is the duty of
an individual in charge of a particular institution and
more precisely of an individual who can be attributed
51
the status of a public servant within the meaning of
Art. 115 § 13 of the Criminal Code. A public servant
is among other things an individual who is an employee of the government administration ort other
government or territorial self-government authority
unless such an individual performs solely the service
functions; they can also be other persons in so far as
they are authorised to issue administrative decisions
or an individual who is an employee of the government audit authority or a territorial self-government
control authority unless he or she performs solely the
service functions; and also an individual on managerial position in other government organisation,
In the event of failure to satisfy the duty to report
a crime, a public servant shall be subject to criminal
liability under Art. 231 § 1 of the of the Criminal Code.
Other individuals working in a particular institution
do not bear such a liability.
In its sentence dated 27 November, 2000, file
no. WKN 27/00, the Supreme Court stipulated that:
“a physician employed in public healthcare system
may be regarded as a public servant within the meaning of Art. 115 § 13 of the Criminal Code solely where
he combines his professional duties with administrative functions […] The professional duties therefore
do not become administrative functions solely because they are executed within the framework of public structures (also self-government) of the healthcare
system. A physician could therefore be regarded as
a public servant solely where he would carry out his
professional duties in the administrative structure of
the of the healthcare system and combine his professional duties with the public service functions (administrative). Therefore, as such individuals could be
also regarded hospital directors, a physician employed
at the voivode office or healthcare cooperative. The
foregoing would for example be public functionaries
because while being physicians they would also perform specific administrative functions”.
Art. 12 of the Act on Counteracting Family Violence is worth emphasising. It stipulates that individuals who in connection with the performance of
their professional duties or functions become suspicious that a crime involving family violence subject
to investigation ex office has been committed should
immediately notify the Police or a District Attorney/
Prosecutor of their suspicions16.
The individuals bound by the duty referred to
in the aforesaid regulations are in particular physicians, nurses, social workers, teachers, court curators,
i.e. individuals who within the framework of their
professional duties usually deal with the victims of
family violence.
The aforesaid duty is however a social duty which
was specified on the grounds of the criminal law in
the aforesaid Art. 304 of the Criminal Proceedings
Code. Failure to satisfy this duty may entail criminal
liability under Art. 231 § 1 of the Criminal Code solely
where the individuals failed to satisfy their duty to
report and where they are public servants within the
meaning of Art. 115 § 13 of the Criminal Code.
Case 1
A patient, aged 45, with university degree, professionally active – on a managerial position is a single
parent of a 15-year-old son. She lives with her disabled father. She came to the surgery because she had
problems in her relationship with the current partner.
She complained about her lack of interest in having
sexual contacts with the partner. She said that sex
is not the most important thing for her and she was
afraid that she might lose him. During the next visit
she confessed that she could only have satisfactory
sexual intercourse with her father with whom she
commenced the contacts when she was a teenager.
She also confessed that her son was born from this
union but the father is unaware of that. The patient
did not deem it justified to advise anyone of her secret
and said she was not going to reveal the truth to her
son. What should the physician do? Should he report
the incestuous relationship despite the duty to keep
medical secret?
Comment
The sexologists duty to keep confidentiality is
exercised pursuant to the provisions of the Act on
Protection of Mental Health in consideration of the
provisions of the Act on Profession of a Physician
and a Dentist governing the duty to keep medical
confidentiality and the situations where it is not applicable.
The secret referred to in the Act on Protection of
Mental Health is a particularly strongly protected secret. Individuals carrying out the activities under the
16 Art. 12 section 1 of the Act of 29 July, 2005 on Counteracting Family Violence (Journal of Laws of 2005 No. 180, item 1493 as amended).
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
52
D. Obara
aforesaid Act are required to keep confidential any
information they might obtain in connection with
the provision of such services (e.g. even in a situation where the patient admits having committed
a crime).
The legislator specifies directly that the records
concerning the examination of or the course of therapy of an individual against whom activities deriving
from the Act on Protection of Mental Health have
been undertaken the patient’s admitting to a crime
subject to penalty shall not contain any mention of
it. This rule is also applied with respect to records of
examinations carried out upon request of an authorised authority.
Therefore, in this particular situation, the physician, bearing in mind the aforesaid regulations, may
not include the information concerning the patient’s
confession of having committed a crime in medical
records and may not advise anyone of the situation
without prior consent of the patient.
Case 2
Patient aged 18. Student of a secondary school
who lives together with his parents and the brother
who is 7 years than the patient and his family in a cottage in the country. The patient has twice attempted
to take his life. He was in mental hospital once before at the children’s ward at the age of 12when he
attempted to hang himself. He has now made the
second suicidal attempt. During the examination
he was reluctant to reveal the cause of the attempt;
only upon the physician’s declaration not to reveal the
truth to anyone, he patient decided to talk. He said
that he was sexually molested by his elder brother,
who forced him to oral sex and masturbated in front
of him. A few weeks ago, the patient witnessed a situation where his brother abused his minor child. The
brother threatened that if the patient revealed the
secret to anyone, he would tell everybody “what he
did to him”. The patient could not brace himself to
reveal the truth and at the same time he knew that
his brother would continue to hurt his child. Being
unable to find a solution to this situation, he decided
to take his own life. The physician suspected that the
patient might never appear in his surgery again. He
also knew that he was bound with the confidentiality duty forcing him to keep silent. At the same time,
he had reasons to believe that the offender would
continue to molest his own child. What should the
doctor do?
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53
Comments
Where the patient objects to the disclosure of the
medical secret and in the opinion of the physician
keeping secret may be dangerous the life or health
of the patient, or other individuals, this constitutes
the basis for the waiver of the medical secret duty –
Art. 40 section 2 item 3 of the Act on Profession of
a Physician and a Dentist. The conflict between the
protection of the patient’s or of other individual’s life
and health and the protection of the patient’s privacy
has been decided by the legislator in favour of the
protection of the life and health.
The duty to report the crime (in the above -mentioned situation, i.e. where the patient appears as
a victim) is a social duty which was determined
within the scope of the criminal law – in the aforesaid Art. 304 § 1 of the Criminal Proceedings Code.
This duty is of social nature, i.e. it may be evaluated
solely on moral grounds. Only social sanctions may
be applied (e.g. exclusion, stigmatisation, expressing
negative opinion in connection with the behaviour of
an individual). The foregoing means that it is not possible to apply any penal sanctions in the case of failure
to perform the duty. Subject to penalty referred to in
Art. 231 § 1 of the Criminal Code (exceeding the right
or failure to satisfy duties by a public servant) is also
the person who did not satisfy the duty to notify and
is a public servant within the meaning of Art. 115 § 13
of the Criminal Code: “A physician could therefore be
regarded as a public servant solely where he would
carry out his professional duties in the administrative
structure of the of the healthcare system and combine
his professional duties with the public service functions (administrative). Therefore, as such individuals
could be also regarded hospital directors, or a physician employed at the voivode office” [7].
The aforesaid case is a typical example showing
that there are no simple solutions and schemes in
the practice of a physician. However, if a physician
failed to advise the relevant authorities, he would not
probably be subject to penal liability but stigmatised
as of a person directly contributing to continued victimisation of a minor child by renouncing any action.
Therefore, each of the choices could therefore have
legal consequences and determine the life and health
of other people.
Case 3
Reporting to the surgery was a suspect under
Art. 197 § 1 of the Criminal Code (rape/violation)
53
to undergo examination upon request of the Attorney’s/Prosecutor’s Office. The suspect declared that
he would undergo the examination, however, solely
in the presence of his attorney. He then introduced
an individual who presented a document stating that
he was a lawyer. What should the doctor do? Can he
withdraw from the examination assuming that a third
party’s presence may affect the results or should he
continue?
Comments
Art. 21 section 1 On Rights of Patients and Spokesman for Patient Rights stipulates that a close relative
may be present during the provision of medical services. The notion of a close relative was defined on the
grounds of the subject matter Act in Art. 3 section 1
item 2. A close relative means a spouse, a person related by blood or a kinsman up to a second degree in direct line, a statutory representative living in the same
household or an individual identified by the patient.
An individual carrying out medical profession providing medical services to the patient may deny the
presence of a close relative during the provision of
services where there is a likelihood of occurrence of
an epidemic risk or due to the safety of the patient’s
health. The denial is recorded in medical documentation – Art. 21 section 2 of the Act on Patient Rights
and Spokesman for Patient Rights .
The foregoing concerns, however a situation where
the physician does provide healthcare services to the
patient.
Where the physician appears as an expert, i.e. carries out the duties of an expert on the grounds of the
criminal proceedings, his actions must fall within the
framework of the legal standard set out in the Penal
Proceedings Code.
The ruling of the Supreme court dated 9 January,
2014 file no. V KK 383/13 is worth mentioning here.
The plaintiff invoked the defect of the court proceedings manifesting in the fact that the attorney did not
participate in the court and psychiatric examination
of the convict. The court dismissed the cassation as
unjustified pointing out that: “It is not possible to
accept the position of the plaintiff and that the case
was based on the premises laid down in Art. 439 § 1
item 10 of the Criminal Proceedings Code since he
attorney not participate in the medical examination
of the convict or in his court and psychiatric examination. Setting aside the fact whether or not in the
attorney defence was obligatory in the proceedings,
it has to be noted that none of the provisions of the
Criminal Code envisages participation of the attorney
in this type of examination” [8].
Based on the analysis of the case and bearing in
mind the aforesaid decision of the Supreme Court, the
physician could deny consent to attorney’s participation in the court examination.
Conclusions
Sexologist often have to face the conflict between
the duty to keep medical secret by which he is bound
under the prevailing law protecting the privacy of
a patient and the need to disclose the information
derived from other legal regulations stipulating the
premises for the waiver of the professional secret
duty. Each case is pertaining to a different actual situation and requires an individual in-depth analysis
and evaluation in consideration of the suitable legal
status while making a fundamental assumption that
medical secret is to protect the patient.
Bibliography:
1. Lew-Starowicz Z. Leczenie zaburzeń seksualnych. Wyd. PZWL, Warszawa 1997; 57–60.
2. Postanowienie Sądu Najwyższego z 20.4.2005 r., sygn. IKZ 6/05.
3. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 9.5.2002 r., sygn. I ACa 221/02, Prawo i Medycyna 2004;14:121.
4. Kubiak R. Bioetyka/Etyka medyczna – Kazusy. Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ 2008, http://www.incet.uj.edu.pl.
5. Dąbrowski J, Pietrzykowski S. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997, 218.
6. Żelichowski M. Wywiad psychiatryczny a ujawnienie tajemnicy psychiatrycznej w przypadku zagrożenia ponowieniem
próby samobójczej. Medycyna Praktyczna 2007;5:194–196.
7. Wyrok Sądu Najwyższego z 27.11.2000 r., sygn. WKN 27/00.
8. Postanowienie Sądu Najwyższego z 9.1.2014 r., sygn. V KK 383/13.
Przegl Seks 2016; 1(45): 45–53

przeglad-seksuologic.. - Przegląd Seksuologiczny

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wykład 4

Prace plastyczne