Rak podstawnokomórkowy

Blaszczyk Skora Rozdz
10/10/08
21:55
Page 127
ROZDZIA¸ 14
STANY PRZEDRAKOWE I RAKI SKÓRY
Rogowacenie starcze (s∏oneczne) . . . . .
Róg skórny . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choroba Bowena . . . . . . . . . . . . . . .
Erytroplazja Queyrata . . . . . . . . . . . .
Rak podstawnokomórkowy (nab∏oniak)
Rak kolczystokomórkowy . . . . . . . . . .
Czerniak z∏oÊliwy . . . . . . . . . . . . . . .
Repetytorium . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
128
128
129
130
131
132
133
134
Blaszczyk Skora Rozdz
14/10/08
11:43
Page 128
Stany przedrakowe i raki skóry
W przypadku stanów przedrakowych i raków
skóry rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
powinna byç skupiona na wykrywaniu tych stanów
i jak najszybszym kierowaniu pacjentów do specjalistów w celu potwierdzenia wst´pnej diagnostyki
i wdro˝enia leczenia.
Rogowacenie starcze (s∏oneczne)
Keratosis actinica, senilis
Etiologia. Czynnikami stymulujàcymi powstawanie zmian jest d∏ugotrwa∏e oddzia∏ywanie promieni s∏onecznych.
Epidemiologia. Zmiany wyst´pujà u ka˝dego
osobnika rasy kaukaskiej po 60. roku ˝ycia.
Obraz kliniczny. Zmiany majà charakter ÊciÊle przylegajàcych do skóry nawarstwieƒ hiperkeratotycznych o barwie be˝owobrunatnej
i suchej, ∏uszczàcej si´, szorstkiej powierzchni.
Miejsca predylekcyjne to skóra ods∏oni´ta —
najcz´Êciej twarz oraz grzbiety ràk. Niekiedy
zmiany sà lepiej wyczuwalne dotykiem ni˝
wzrokowo. Okres trwania jest bardzo przewlek∏y,
wieloletni.
Ró˝nicowanie. W rozpoznaniu ró˝nicowym nale˝y
wziàç pod uwag´ nast´pujàce schorzenia:
brodawki p∏askie — stwierdza si´ je w m∏odszym wieku, sà liczniejsze i majà g∏adkà powierzchni´;
brodawk´ ∏ojotokowà w poczàtkowym okresie
rozwoju — ró˝ni si´ ona rozwojem w okolicach
os∏oni´tych, bardziej g∏adkà powierzchnià oraz
wi´kszà wynios∏oÊcià zmian.
Rycina 14.1. Rogowacenie starcze – liczne zmiany rozsiane.
Leczenie. Po wykluczeniu nieprawid∏owego
rozrostu za pomocà badania histopatologicznego
zmiany mo˝na poddaç krioterapii, elektrokoagulacji lub miejscowo zastosowaç imikwimod
(Aldara). W przypadku stwierdzenia transformacji nowotworowej wskazane jest wyci´cie
chirurgiczne.
Róg skórny
Cornu cutaneum
Jest to guz kszta∏tu rogowatego o nieznacznie
nacieczonej podstawie.
Etiologia. Jest on uwa˝any za szczególnà odmian´
rogowacenia s∏onecznego. Opisywany jest jako odr´bna jednostka, gdy˝ wyst´puje tak˝e u dzieci,
128
Rycina 14.2. Rogowacenie starcze (s∏oneczne) – zmiany
rumieniowo-z∏uszczajàce na skórze g∏owy.
Blaszczyk Skora Rozdz
10/10/08
21:55
Page 129
Choroba Bowena (Morbus Bowen )
u których nie jest traktowany jako stan przedrakowy, a rozwija si´ u nich na pod∏o˝u stanu zapalnego.
Epidemiologia. Wyst´puje zarówno u osób starszych, jak i dzieci.
Obraz kliniczny. Twór guzowaty zbudowany
z nagromadzonego materia∏u rogowego, tworzàcego
doÊç charakterystyczny kszta∏t sto˝ka. W cz´Êci
przypadków obserwuje si´ znaczne nacieczenie podstawy zmiany. Zmiana ma zazwyczaj ˝ó∏tobrunatnà,
chropowatà powierzchni´. Miejsca predylekcyjne
wyst´powania to ow∏osiona skóra g∏owy, twarz oraz
ods∏oni´te cz´Êci koƒczyn.
Ró˝nicowanie. W ró˝nicowaniu nale˝y wziàç
pod uwag´:
Rycina 14.3. Róg skórny.
rogowiak kolczystokomórkowy — ró˝ni si´ on
g∏´bszym naciekiem podstawy zmiany, zag∏´bieniem w cz´Êci centralnej oraz kopulastym
kszta∏tem, znacznie szybszym wzrostem; w razie wàtpliwoÊci o rozpoznaniu decyduje wynik
badania histopatologicznego.
Leczenie. Ze wzgl´du na mo˝liwoÊç zez∏oÊliwienia, zaleca si´ usuni´cie chirurgiczne zmiany z nast´powym badaniem histopatologicznym.
Choroba Bowena
Morbus Bowen
Rycina 14.4. Róg skórny z nacieczonà podstawà.
Jest to zmiana o charakterze raka przedinwazyjnego, stwierdzana na skórze g∏adkiej.
Etiologia. W przesz∏oÊci uwa˝no, ˝e ma ona
zwiàzek z nara˝eniem si´ na kontakt z arsenem.
Obecnie wià˝e si´ z zaka˝eniem wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV). Podnosi si´ tak˝e rol´ d∏ugotrwa∏ej ekspozycji na promieniowanie jonizujàce
w rozwoju tej choroby.
Epidemiologia. Rozpoznaje si´ u osób w starszym wieku.
Obraz kliniczny. Ogniska chorobowe mogà mieç
doÊç zró˝nicowany morfologicznie charakter: od p∏asko-wynios∏ych zmian rumieniowych przez ogniska
z widocznym wa∏em naciekowym o nieregularnych
kszta∏tach do zmian z wrzodzeniem w centrum, które, gdy si´ goi, pozostawia zanik bliznowaty.
Ró˝nicowanie. W diagnostyce ró˝nicowej nale˝y
wziàç pod uwag´ takie zmiany, jak:
rak podstawnokomórkowy powierzchowny —
ró˝ni si´ obecnoÊcià perlistego wa∏eczka na obwodzie zmiany;
liszaj p∏aski zanikowy (ogniska izolowane) —
znaczne podobieƒstwo, nale˝y poszukiwaç
Rycina 14.5. Choroba Bowena – ognisko rumieniwo-naciekowe w obr´bie pachy.
129
Blaszczyk Skora Rozdz
14/10/08
11:29
Page 130
Stany przedrakowe i raki skóry
innych ognisk, a rozstrzygajàcy jest wynik badania histopatologicznego;
∏uszczyca zadawniona (ogniska izolowane) —
znaczne podobieƒstwo, wskazane poszukiwanie
innych ognisk, w razie wàtpliwoÊci zalecana
biopsja skóry, której wynik decyduje o rozpoznaniu.
Leczenie. W terapii stosuje si´ krioterapi´ ciek∏ym azotem lub usuwanie za pomocà lasera CO2,
smarowanie 5% maÊcià z 5-fluorouracylem (Efudix).
Dobre efekty obserwuje si´ tak˝e, stosujàc terapi´
fotodynamicznà, która polega na naÊwietlaniu
zmian chorobowych Êwiat∏em laserowym o odpowiedniej d∏ugoÊci fali, po uprzednim miejscowym
zastosowaniu silnie uczulajàcego na Êwiat∏o kwasu
δ-aminolewulinowego. Komórki nowotworowe
wychwytujà preparat Êwiat∏ouczulajàcy, a nast´pnie sà selektywnie niszczone naÊwietlaniami laserowymi.
Erytroplazja Queyrata
Erythroplasia Queyrat
Jest to odmiana choroby Bowena wyst´pujàca
na b∏onach Êluzowych.
Etiologia. W prawie 90% przypadków stwierdza
si´ zaka˝enie wirusem HPV-16 lub innymi potencjalnymi onkogennymi wirusami HPV (HPV 18, 31,
33, 35).
Epidemiologia. Podobnie jak choroba Bowena
erytroplazja Queyrata stwierdzana jest w wieku
starszym.
Obraz kliniczny. Zmiany majà charakter izolowanego, dobrze odgraniczonego ogniska o b∏yszczàcej powierzchni i nieznacznym nacieku. Miejsca
predylekcyjne to b∏ony Êluzowe warg sromowych
u kobiet, ˝o∏àdê oraz napletek u m´˝czyzn.
Ró˝nicowanie. W diagnostyce ró˝nicowej nale˝y wziàç pod uwag´ nast´pujàce stany chorobowe:
nieswoiste stany zapalne ˝o∏´dzi lub sromu —
wskazane jest wykonywanie badania histopatologicznego ka˝dej zmiany plamistej zlokalizowanej w obr´bie narzàdów p∏ciowych, która nie
reaguje na leczenie miejscowe (antybiotyki,
preparaty przeciwdro˝d˝akowe, glikokortykosteroidy Êredniej mocy);
kandydoza — ró˝ni si´ nasilonymi objawami
Êwiàdowymi, wskazane jest wykonanie badania
mikologicznego;
130
Rycina 14.6. Erytroplazja Queyrata – ognisko rumieniowe
w obr´bie pràcia.
Blaszczyk Skora Rozdz
10/10/08
21:55
Page 131
Rak podstawnokomórkowy (nab∏oniak)
∏uszczyca — wskazane jest poszukiwanie ognisk
o innym umiejscowieniu, o rozpoznaniu decyduje wynik badania histopatologicznego.
Leczenie. Stosuje si´ krioterapi´ lub laseroterapi´, jak równie˝ maÊç z 5-fluorouracylem.
Rak podstawnokomórkowy
(nab∏oniak)
Carcinoma basocellulare,
epithelioma,
basal cell carcinoma — BCC
Etiologia. W etiopatogenezie podkreÊla si´ istotnà rol´ promieniowania s∏onecznego u osób o jasnej
karnacji. Do rozwoju BCC mo˝e dochodziç w obr´bie stanów przedrakowych lub te˝ w skórze chorobowo niezmienionej. Istnieje pewna predyspozycja
osobnicza i rodzinna do rozwoju BCC.
Epidemiologia. BCC jest najcz´stszym nowotworem skóry. Zmiany wyst´pujà u osób starszych. Najcz´Êciej powstajà u ludzi rasy kaukaskiej, bardzo rzadko obserwuje si´ je
u osobników rasy czarnej. U dzieci BCC nie spotyka si´. Jednak˝e coraz cz´Êciej obserwuje si´
pojedyncze przypadki BCC nawet u osób 20-letnich, intensywnie korzystajàcych z kàpieli s∏onecznych.
Obraz kliniczny. Miejscami predylekcyjnymi
jest skóra g∏owy i szyi. Zmiana nie powoduje
˝adnych dolegliwoÊci. Wzrost nowotworu jest
bardzo powolny. Cz´sto pacjenci podajà, ˝e majà
ma∏y strupek, który zdrapujà, on odpada,
ale zmiana nigdy nie goi si´ ca∏kowicie. BCC
bardzo rzadko daje przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych, natomiast powoduje miejscowe naciekanie
pod∏o˝a, prowadzàc nawet do ca∏kowitej destrukcji, do której dochodzi zazwyczaj u osób starszych, stosunkowo póêno zg∏aszajàcych si´ do lekarza. Szczególnie niebezpieczne jest
umiejscowienie wokó∏ oczodo∏u, co mo˝e prowadziç do zniszczenia ga∏ki ocznej i g∏´bokiego
wnikni´cia w oczodó∏.
Wyró˝nia si´ kilka odmian morfologicznych
BCC, a mianowicie:
rak podstawnokomórkowy guzkowy — jest to
najcz´stsza odmiana;
rak podstawnokomórkowy barwnikowy;
rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny;
rak podstawnokomórkowy wrzodziejàcy;
Rycina 14.7. Rak podstawnokomórkowy – zmiana guzkowo-wrzodziejàca.
Rycina 14.8. Rak podstawnokomórkowy – zmiana guzkowo-rumieniowa.
Rycina 14.9. Rak podstawnokomórkowy – zmiana guzkowa
z owrzodzeniem w centrum.
131
Blaszczyk Skora Rozdz
14/10/08
11:30
Page 132
Stany przedrakowe i raki skóry
rak podstawnokomórkowy torbielowaty;
rak podstawnokomórkowy powierzchowny.
Ró˝nicowanie. Rozpoznanie klasycznej guzkowej postaci BCC w wi´kszoÊci przypadków jest
stosunkowo proste i opiera si´ na stwierdzeniu
zmiany guzkowej z owrzodzeniem w centrum, czasem pokrytej strupem i wa∏owatym perlistym
wzniesieniem na obwodzie. W przypadku odmian
torbielowatej i twardzinopodobnej o rozpoznaniu
decyduje obraz histopatologiczny. W rozpoznaniu
ró˝nicowym nale˝y wziàç pod uwag´ nast´pujàce
jednostki chorobowe:
gruêlica toczniowa — ró˝ni si´ ona brakiem perlistego wa∏u oraz wyst´powaniem guzków toczniowych; decyduje wynik badania histopatologicznego;
rak kolczystokomórkowy — ró˝ni si´ on szybszym przebiegiem, brakiem perlistego wa∏u;
czerniak — ró˝ni si´ wyst´powaniem cz´Êciej
u osób m∏odszych, brakiem perlistego wa∏u,
szybszym wzrostem;
∏uszczyca zadawniona — jest ona bardzo podobna morfologicznie do BCC powierzchownego; decyduje wynik badania histopatologicznego;
choroba Bowena — jest bardzo podobna morfologicznie do BCC powierzchownego; decyduje
wynik badania histopatologicznego.
Rycina 14.10. Rak podstawnokomórkowy powierzchowny.
Leczenie. Stosuje si´ wyci´cie chirurgiczne, krioterapi´ ciek∏ym azotem, 5% maÊç 5-fluorouracylowà.
Rak kolczystokomórkowy
Carcinoma spinocellulare,
squamous cell carcinoma — SCC
Rycina 14.11. Rak kolczystokomórkowy – zmiana guzkowo-naciekowa z owrzodzeniem.
Etiologia. Nowotwór ten rozwija si´ najcz´Êciej
na pod∏o˝u stanów przedrakowych. Do czynników
stymulujàcych nale˝à: przewlek∏e dzia∏anie promieni s∏onecznych, dra˝nienie mechaniczne, dzia∏anie silnych Êrodków chemicznych.
Epidemiologia. Rak ten jest znacznie rzadszy
ni˝ BCC. Wyst´puje g∏ównie u osób starszych,
dwukrotnie cz´Êciej u m´˝czyzn ni˝ u kobiet.
Obraz kliniczny. Zmiany chorobowe majà charakter egzofitycznych lub wrzodziejàcych tworów.
Stwierdza si´ znaczny naciek podstawy, cz´sto uniesione brzegi, jednak˝e pozbawione perlistego wa∏eczka.
Ze wzgl´du na cechy morfologiczne SCC dzieli
si´ na dwie odmiany:
Rycina 14.12. Rak kolczystokomórkowy – zmiana guzkowa pokryta strupem.
132
Blaszczyk Skora Rozdz
10/10/08
21:55
Page 133
Czerniak z∏oÊliwy (Melanoma malignum )
brodawkujàcà;
wrzodziejàcà.
Ró˝nicowanie. W diagnostyce ró˝nicowej nale˝y
wziàç pod uwag´ nast´pujàce jednostki chorobowe:
rak podstawnokomórkowy — który ró˝ni si´
obecnoÊcià perlistego wa∏eczka, mniejszym naciekiem podstawy, brakiem rozwoju na b∏onach
Êluzowych;
rogowiak kolczystokomórkowy — ró˝ni si´ on
szybszym przebiegiem, brakiem rozwoju na
pod∏o˝u stanów przedrakowych, wyraênymi tendencjami do samoistnego ust´powania.
Leczenie. Zaleca si´ wyci´cie chirurgiczne,
krioterapi´ ciek∏ym azotem lub laseroterapi´.
Rycina 14.13. Rak kolczystokomórkowy – owrzodzenie
w obr´bie wargi dolnej.
Czerniak z∏oÊliwy
Melanoma malignum
Etiologia. Czerniak wywodzi si´ z melanocytów,
które ulegajà zez∏oÊliwieniu. Podnosi si´ rol´ oparzenia s∏onecznego w dzieciƒstwie jako istotnego
czynnika rozwoju czerniaka w wieku póêniejszym.
Epidemiologia. W oko∏o 10% przypadków obserwuje si´ rodzinne wyst´powanie. Pomimo ˝e nadal
jest to rzadki nowotwór, obserwuje si´ jednak
stopniowy wzrost cz´stoÊci jego wyst´powania.
W USA czerniak z∏oÊliwy jest jednym z najcz´Êciej
wyst´pujàcych nowotworów skóry.
Obraz kliniczny. Wyró˝nia si´ cztery podstawowe typy czerniaka:
Rycina 14.14. Czerniak z∏oÊliwy szerzàcy si´ powierzchownie, wywodzàcy si´ ze z∏oÊliwej plamy soczewicowatej.
czerniak szerzàcy si´ powierzchownie — najcz´stsza odmiana, powstajàca na pod∏o˝u znamion barwnikowych;
czerniak guzkowy;
czerniak wywodzàcy si´ z plamy soczewicowatej;
czerniak umiejscowiony na koƒczynach.
Czynniki ryzyka rozwoju czerniaka to:
uprzednio wyst´pujàcy czerniak u pacjenta;
czerniak w rodzinie;
znamiona wrodzone;
znamiona dysplastyczne;
bardzo du˝a liczba znamion barwnikowych (ponad 50);
jasna karnacja;
oparzenia s∏oneczne w dzieciƒstwie.
Ró˝nicowanie. Pomocne w postawieniu rozpoznania jest badanie dermoskopowe, jednak˝e rozstrzygajàcym jest badanie histopatologiczne.
Rycina 14.15. Czerniak z∏oÊliwy – zmiana o typie owrzodzenia w obr´bie pi´ty.
133
Blaszczyk Skora Rozdz
10/10/08
21:55
Page 134
Stany przedrakowe i raki skóry
W diagnostyce ró˝nicowej nale˝y wziàç pod uwag´
takie jednostki chorobowe, jak:
brodawka ∏ojotokowa;
znami´ melanocytowe;
rak podstawnokomórkowy barwnikowy.
Leczenie. Zmiany zawsze nale˝y usunàç z marginesem skóry zdrowej, zale˝nie od rozleg∏oÊci
i g∏´bokoÊci naciekania nowotworu. Wskazaniem
do radioterapii sà przerzuty do skóry i okolicznych
w´z∏ów ch∏onnych.
Repetytorium
1. Jaka jest ró˝nica etiopatogenetyczna rogów skórnych u doros∏ych i u dzieci?
2. Jakie jest ryzyko rozwoju przerzutów w nab∏oniaku?
3. Jakie sà czynniki ryzyka rozwoju czerniaka?
4. Jakie wyró˝nia si´ odmiany kliniczne raka podstawnokomórkowego?