Dostęp do przewodu pokarmowego
Transkrypt
Dostęp do przewodu pokarmowego
Dostęp do przewodu pokarmowego Tomasz Kowalczyk Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków 1 Żywienie przez zgłębnik <28 dni ? NGT NJT >28 dni ? GastroPEG/J jejunostomia 2 Rodzaje zgłębników • Umiejscowienie – Żołądkowy – Dwunastniczy – Jelitowy (poza więzadło Treitza) • Materiał – PCV (7 dni) – Silikon (4-6 tyg) – Poliuretan 3 Zgłębnik nosowo-żołądkowy • Wskazania – Zaburzenia połykania – Krótkoterminowe • p/wskazania – – – – – – Gastropareza Refluks żołądkowo-przełykowy Uraz twarzoczaszki Niedrożność g. odc. p. pok. Niestabilność hemodynamicznie Żylaki przełyku 4 Zgłębnik nosowo-żołądkowy • Wskazania – Zaburzenia połykania – Krótkoterminowe • p/wskazania – – – – – – Gastropareza Refluks żołądkowo-przełykowy Uraz twarzoczaszki Niedrożność g. odc. p. pok. Niestabilność hemodynamiczna Żylaki przełyku 5 Zgłębnik nosowo-żołądkowy • Zalety – Łatwość założenia – Niski koszt • Wady – Zachłystowe zapalenie płuc (+/-) – Odleżyna, otarcie, krwawienie … – Odbiór społeczny 6 Zgłębnik nosowo-jelitowy • Wskazania – Refluks żołądkowo-przełykowy – Gastropareza – Ciężkie OZT – Krótkotwałe • p/wskazania – Uraz twarzowo-czaszkowy – Niestabilny hemodynamicznie 7 Zgłębnik nosowo-jelitowy • Zalety – ↓zachłystowe zapalenia płuc – Zgłębniki o podwójnym świetle (odbarczenie żołądka) • Wady – – – – – Trudne założenie Ryzyko przemieszczenia do żołądka Mniejsza średnica Podaż we wlewie ciągłym Tylko dieta przemysłowa 8 NJT - zakładanie • Grawitacyjna (30%) • Podaż prokinetyków (60%) • Endoskopia (80-99%) • RTG (+prokinetyki 90%) 9 Gastrostomia • Wskazania – EN >28dni • Zakładanie – Endoskopia – USG – RTG – Chirurgiczne • Laparoskopia • Klasyczne 10 PEG - pielęgnacja • Zmiana opatrunku – CODZIENNIE – Skóra – Mocowanie (docisk) – Drożność („w obie strony”) – Ruchomość 11 Powikłania żywienia dojelitowego 12 Podaż diety • Rodzaj diety • Rodzaj dostępu • Pacjent – Zapotrzebowanie – Styl życia • Tolerancja żywienia 13 Podaż do żołądka • Bolus – 100-400ml (500ml) – 20-30 minut • Wlew ciągły – 40-150ml/h 14 Podaż dojelitowa • Wlew ciągły – 20-125ml/h • Rodzaj – Grawitacyjny • 1ml – 20 kropli • Liczba kropli/min X 3 = liczba ml/h – Pompa • Tylko dieta przemysłowa 15 Zasady podaży • • • • • • Górna część ciała uniesiona > 45 stopni Ostatni posiłek 1-2h przed snem Czas podaży Objętość Temperatura diety Czas przydatności do spożycia – 8h butelka – 24h Pack • Toaleta jamy ustnej 16 EN – powikłania • Żołądkowo-jelitowe • Mechaniczne (związane z dostępem) • Metaboliczne 17 EN – powikłania • Brak realizacji planu leczenia 10-40% • Przemieszczenie zgłębnika do 50% • Nudności / wymioty 10-15% • Biegunka 25-60% • Zakażenie <1% • Zaburzenia metaboliczne <1% Brak realizacji planu leczenia • Nieprawidłowy wybór metody leczenia • Nieprawidłowy dobór diety • Nieprawidłowa technika żywienia – szkolenie rodziny / opiekuna Zaleganie żołądkowe • Odessanie przed podażą diety / podczas rutynowej kontroli: – > 200ml treści – > 20% podaży godzinowej przy wlewie ciągłym – > 1000ml / dobę • Przyczyny – Technika podaży – Ch. towarzyszące – Leki • Postępowanie – Weryfikacja realizacji planu leczenia • POZYCJA – Modyfikacja leczenia • • • • Więcej posiłków Wlew ciągły Modyfikacja diety Podaż do jelita – LEKI – Prokinetyki – Ponowne szkolenie opiekuna – Diagnostyka 20 Biegunka • Definicja – >250g / dobę – >3 płynne stolce /dobę • Przyczyny – Zła technika podaży • Szybkość • Bolus – Zły dobór diety • jejunostomia – Zakażenie bakteryjne • Dieta • Przewód pokarmowy – Temperatura diety – Zaburzenia wchłaniania – Leki • Postępowanie – Weryfikacja realizacji planu leczenia – Zmiana sposobu podaży • Wlew ciągły – Modyfikacja leczenia • Żywieniowego • Ch. podstawowa – Diagnostyka zakażeń – Ponowne szkolenie opiekuna 21 Zaparcia • • • • Weryfikacja realizacji planu leczenia LEKI Nawodnienie Modyfikacja leczenia żywieniowego – Diety z większą ilością błonnika – Owoce, warzywa • Środki przeczyszczające • Diagnostyka (niedrożność p.pok.) 22 Niedrożność zgłębnika • Przyczyny – Nieprawidłowa dieta – Leki (kapsułki, granulki) – Brak przepłukiwania zgłębnika • Postępowanie – – – – Sprawdzenie całości zestawu Odessanie Ciepła woda Napój gazowany • Ew. kontrola RTG • Profilaktyka – Przepłukiwanie ok. 50ml po każdym posiłkiu / max co 8h 23 Przeciek wokół gastrostomii / ziarnina • Przyczyny – Złe umocowanie zgłębnika – Wysunięcie zgłębnika – Buried bumper syndrome – Zakażenie wokół gastrostomii • Postępowanie – Ocena położenia PEG • Badanie kliniczne • Badania obrazowe – Ocena drożności PEG – Ocena ruchomości PEG – Badanie mikrobiologiczne 24 Przeciek wokół gastrostomii / ziarnina • Zmiana rodzaju zgłębnika – Foley – Petzer • Poprawne mocowanie zgłębnika • Chirurgiczne opracowanie ziarniny • Ponowne założenie gastrostomii? • Ponowne szkolenie opiekuna 25 Buried Bumper Syndrome • Przemieszczenie wewnętrznego talerzyka w obręb ściany żołądka lub brzucha 26 Buried Bumper Syndrome • Objawy – Brak możliwości aspiracji – Unieruchomienie PEG – Przeciek wokół PEG – Trudności w podaży diety – Zaczerwienienie 100% 100% 91% 64% 55% • Zawsze potwierdzenie endoskopowe Przypadkowe usunięcie gastrostomii • • • • Jałowy opatrunek Kontakt z ośrodkiem żywienia Ew. zabezpieczenie dostępu cewnikiem Foleya Założenie nowego PEG • Otwór gastrostomii zamyka się nawet w 12h 28 Powikłania metaboliczne • Ponowne włączenie żywienia • Źle zbilansowana dieta • Nieodpowiednia kwalifikacja • Nieodpowiednie wprowadzanie leczenia • Brak monitoringu 29 Powikłania metaboliczne • Refeeding syndrome - z. ponownego odżywienia • Glikemia ↓↑ • Niewydolność oddechowa • Niewydolność nerek • Niewydolność wątroby • Zaburzenia wodno-elektrolitowe 30