Dostęp do przewodu pokarmowego

Dostęp do przewodu pokarmowego
Tomasz Kowalczyk
Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej,
Szpital Uniwersytecki, Kraków
Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków
1
Żywienie przez zgłębnik
<28 dni ?
NGT
NJT
>28 dni ?
GastroPEG/J
jejunostomia
2
Rodzaje zgłębników
• Umiejscowienie
– Żołądkowy
– Dwunastniczy
– Jelitowy (poza więzadło
Treitza)
• Materiał
– PCV (7 dni)
– Silikon (4-6 tyg)
– Poliuretan
3
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
• Wskazania
– Zaburzenia połykania
– Krótkoterminowe
• p/wskazania
–
–
–
–
–
–
Gastropareza
Refluks żołądkowo-przełykowy
Uraz twarzoczaszki
Niedrożność g. odc. p. pok.
Niestabilność hemodynamicznie
Żylaki przełyku
4
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
• Wskazania
– Zaburzenia połykania
– Krótkoterminowe
• p/wskazania
–
–
–
–
–
–
Gastropareza
Refluks żołądkowo-przełykowy
Uraz twarzoczaszki
Niedrożność g. odc. p. pok.
Niestabilność hemodynamiczna
Żylaki przełyku
5
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
• Zalety
– Łatwość założenia
– Niski koszt
• Wady
– Zachłystowe zapalenie płuc (+/-)
– Odleżyna, otarcie, krwawienie …
– Odbiór społeczny
6
Zgłębnik nosowo-jelitowy
• Wskazania
– Refluks żołądkowo-przełykowy
– Gastropareza
– Ciężkie OZT
– Krótkotwałe
• p/wskazania
– Uraz twarzowo-czaszkowy
– Niestabilny hemodynamicznie
7
Zgłębnik nosowo-jelitowy
• Zalety
– ↓zachłystowe zapalenia płuc
– Zgłębniki o podwójnym świetle (odbarczenie żołądka)
• Wady
–
–
–
–
–
Trudne założenie
Ryzyko przemieszczenia do żołądka
Mniejsza średnica
Podaż we wlewie ciągłym
Tylko dieta przemysłowa
8
NJT - zakładanie
• Grawitacyjna (30%)
• Podaż prokinetyków (60%)
• Endoskopia (80-99%)
• RTG (+prokinetyki 90%)
9
Gastrostomia
• Wskazania
– EN >28dni
• Zakładanie
– Endoskopia
– USG
– RTG
– Chirurgiczne
• Laparoskopia
• Klasyczne
10
PEG - pielęgnacja
• Zmiana opatrunku
– CODZIENNIE
– Skóra
– Mocowanie (docisk)
– Drożność („w obie strony”)
– Ruchomość
11
Powikłania żywienia dojelitowego
12
Podaż diety
• Rodzaj diety
• Rodzaj dostępu
• Pacjent
– Zapotrzebowanie
– Styl życia
• Tolerancja żywienia
13
Podaż do żołądka
• Bolus
– 100-400ml (500ml)
– 20-30 minut
• Wlew ciągły
– 40-150ml/h
14
Podaż dojelitowa
• Wlew ciągły
– 20-125ml/h
• Rodzaj
– Grawitacyjny
• 1ml – 20 kropli
• Liczba kropli/min X 3 = liczba ml/h
– Pompa
• Tylko dieta przemysłowa
15
Zasady podaży
•
•
•
•
•
•
Górna część ciała uniesiona > 45 stopni
Ostatni posiłek 1-2h przed snem
Czas podaży
Objętość
Temperatura diety
Czas przydatności do spożycia
– 8h butelka
– 24h Pack
• Toaleta jamy ustnej
16
EN – powikłania
• Żołądkowo-jelitowe
• Mechaniczne (związane z dostępem)
• Metaboliczne
17
EN – powikłania
• Brak realizacji planu leczenia
10-40%
• Przemieszczenie zgłębnika
do 50%
• Nudności / wymioty
10-15%
• Biegunka
25-60%
• Zakażenie
<1%
• Zaburzenia metaboliczne
<1%
Brak realizacji planu leczenia
• Nieprawidłowy wybór metody leczenia
• Nieprawidłowy dobór diety
• Nieprawidłowa technika żywienia
– szkolenie rodziny / opiekuna
Zaleganie żołądkowe
• Odessanie przed podażą
diety / podczas rutynowej
kontroli:
– > 200ml treści
– > 20% podaży godzinowej
przy wlewie ciągłym
– > 1000ml / dobę
• Przyczyny
– Technika podaży
– Ch. towarzyszące
– Leki
• Postępowanie
– Weryfikacja realizacji planu
leczenia
• POZYCJA
– Modyfikacja leczenia
•
•
•
•
Więcej posiłków
Wlew ciągły
Modyfikacja diety
Podaż do jelita
– LEKI
– Prokinetyki
– Ponowne szkolenie
opiekuna
– Diagnostyka
20
Biegunka
• Definicja
– >250g / dobę
– >3 płynne stolce /dobę
• Przyczyny
– Zła technika podaży
• Szybkość
• Bolus
– Zły dobór diety
• jejunostomia
– Zakażenie bakteryjne
• Dieta
• Przewód pokarmowy
– Temperatura diety
– Zaburzenia wchłaniania
– Leki
• Postępowanie
– Weryfikacja realizacji planu
leczenia
– Zmiana sposobu podaży
• Wlew ciągły
– Modyfikacja leczenia
• Żywieniowego
• Ch. podstawowa
– Diagnostyka zakażeń
– Ponowne szkolenie opiekuna
21
Zaparcia
•
•
•
•
Weryfikacja realizacji planu leczenia
LEKI
Nawodnienie
Modyfikacja leczenia żywieniowego
– Diety z większą ilością błonnika
– Owoce, warzywa
• Środki przeczyszczające
• Diagnostyka (niedrożność p.pok.)
22
Niedrożność zgłębnika
• Przyczyny
– Nieprawidłowa dieta
– Leki (kapsułki, granulki)
– Brak przepłukiwania zgłębnika
• Postępowanie
–
–
–
–
Sprawdzenie całości zestawu
Odessanie
Ciepła woda
Napój gazowany
• Ew. kontrola RTG
• Profilaktyka
– Przepłukiwanie ok. 50ml po każdym posiłkiu / max co 8h
23
Przeciek wokół gastrostomii / ziarnina
• Przyczyny
– Złe umocowanie
zgłębnika
– Wysunięcie zgłębnika
– Buried bumper
syndrome
– Zakażenie wokół
gastrostomii
• Postępowanie
– Ocena położenia PEG
• Badanie kliniczne
• Badania obrazowe
– Ocena drożności PEG
– Ocena ruchomości PEG
– Badanie mikrobiologiczne
24
Przeciek wokół gastrostomii / ziarnina
• Zmiana rodzaju zgłębnika
– Foley
– Petzer
• Poprawne mocowanie zgłębnika
• Chirurgiczne opracowanie ziarniny
• Ponowne założenie gastrostomii?
• Ponowne szkolenie opiekuna
25
Buried Bumper Syndrome
• Przemieszczenie wewnętrznego talerzyka w
obręb ściany żołądka lub brzucha
26
Buried Bumper Syndrome
• Objawy
– Brak możliwości aspiracji
– Unieruchomienie PEG
– Przeciek wokół PEG
– Trudności w podaży diety
– Zaczerwienienie
100%
100%
91%
64%
55%
• Zawsze potwierdzenie endoskopowe
Przypadkowe usunięcie gastrostomii
•
•
•
•
Jałowy opatrunek
Kontakt z ośrodkiem żywienia
Ew. zabezpieczenie dostępu cewnikiem Foleya
Założenie nowego PEG
• Otwór gastrostomii zamyka się nawet w 12h
28
Powikłania metaboliczne
• Ponowne włączenie żywienia
• Źle zbilansowana dieta
• Nieodpowiednia kwalifikacja
• Nieodpowiednie wprowadzanie leczenia
• Brak monitoringu
29
Powikłania metaboliczne
• Refeeding syndrome - z. ponownego
odżywienia
• Glikemia ↓↑
• Niewydolność oddechowa
• Niewydolność nerek
• Niewydolność wątroby
• Zaburzenia wodno-elektrolitowe
30