OŚWIADCZENIE – zgoda na udział w

OŚWIADCZENIE
– zgoda na udział w badaniach
oraz na rejestrację oraz wykorzystanie wizerunku dziecka
Ja niżej podpisany/a wyrażam świadomą zgodę na uczestnictwo mojego dziecka
(imię i nazwisko) ........................................................................ lat .....................
w bezpłatnych badaniach i zabiegach stomatologicznych w obecności dorosłego
opiekuna oraz na rejestrację i wykorzystanie wizerunku dziecka w dokumentacji
telewizyjnej lub prasowej z wydarzenia.
Bezpłatne
badania
diagnostyczne
oraz
porady
stomatologiczne
będą
przeprowadzone przez lekarzy warszawskiej Elektoralna Dental Clinic dla Fundacji
Wiewiórki Julii zajmującej się profilaktyką stomatologiczną dzieci. Po badaniu dziecko
otrzyma kopię karty pacjenta.
Wyrażam zgodę na założenie karty pacjenta oraz stworzenie dokumentacji
zdjęciowej dziecka, w tym także tej na potrzeby mediów.
..........................................
.......................................
podpis badacza
podpis badanego
.........................................., data .......................................
Fundacja Wiewiórki Julii
ul. Elektoralna 28
00-892 Warszawa
www.wiewiorkajulia.pl
e-mai. [email protected]
tel. 22 620 21 40
KRS 0000241384
Nr konta: Bank PKO BP S.A. 15 Oddział w Warszawie 58-1020-1156-0000-7502-0114-9053