Skierowanie na badanie profilaktyczne osób z orzeczonym

pieczątka firmy z NIP



miejscowość,…………..…………………. dnia……………..
Skierowanie na badanie profilaktyczne osób z orzeczonym stopniem
niepełnosprawności lub rentą
Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne □ celowane □ końcowe
Pan/i……………………………………………………..ur………………………PESEL………………………….
imię i nazwisko
Adres zam./zameldowania……………………………………………………………………………………………
Niepełnosprawność /świadczenia rentowe: □ tak …………………………………………………...…………□ nie
wymienić rodzaj
który/a: □będzie □ jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach …………………………………………….
w dziale……………………………………………………………………………………………………………….
Pośrednictwo pracy □ nie
□ tak (gdzie?)…………………………………………………………………………..
Opis stanowiska pracy:
Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja
stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe
czynności i sposób oraz czas ich wykonywania.
Rodzaj pracy, uciążliwe warunki pracy:
Biurowa: □ stacjonarna □ przy komputerze…………..godz./dz
□ w terenie □ prowadzenie samochodu kat. ………..
Niekorzystne czynniki psychospołeczne:
□stanowisko decyzyjne
□monotonia pracy
□narażenie życia
Fizyczna: □ ciężkość pracy ……………… □ dźwiganie jednorazowo……………… kg, na zmianę roboczą /kg
□ wymuszona pozycja ciała
□ monotonia ruchów .……………………ilość/na zmianę roboczą……..…….….
Jakich elementów ukł. ruchu dotyczy obciążenie ……………………………………………………………..………..
Czas pracy …………godz.
□ zmianowość
□ praca nocna, ilość w miesiącu……………..………
Praca na wysokości □ do 3 m
□ powyżej 3 m
□ do ….. m
□ w wykopach
□ na poziomie
Mikroklimat:
□ zimny,
□ gorący,
□ zmienny, □ zmienne warunki atmosferyczne
□ Obsługa narzędzi…………………………….………urządzeń w ruchu …………………………………………………….…….
wymienić rodzaj
□ Samochód kat.….. □ wózki widłowe
□ podnośnikowe
□ niskounoszące
□ wymagane badanie psychotechniczne
Czynniki szkodliwe środowiska pracy
□ Hałas
rodzaj ……………………………….…… natężenie [NDN]…….……..czas ekspozycji ……………………
□ Zapylenie
rodzaj pyłów………………………………stężenie NDS ………………czas ekspozycji …………….l.…..
□ Czynniki chemiczne wymienić…………………………………. natężenie [NDS] ………….. czas ekspozycji ….…………………
□ Biologiczne
wymienić ………………………………………………………………………………………………………..
□ Alergeny zawodowe wymienić ……………………………………………………………………………………………………
□ Inne ( wymienić rodzaj i czas ekspozycji ): ……………………………………………………………………………..
Rodzaj i sposób stosowania środków ochrony:
- indywidualnej: …………………………………………………………………………………………….………………………..
- technicznej: …………………………………………………………………………………………………………………………
- organizacyjnej: …………………………………………………………………………………………….……………………….
□Nie występują czynniki szkodliwe
□Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane – inf. o ich dostępie):………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………..
□Nie były wykonywane
Badanie do celów sanitarno – epidemiologicznych - wymagane
□ tak
□ nie


Numer telefonu do kontaktu z osobą wystawiającą skierowanie …………………………………………………………………………
podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp
Należy wypełnić dokładnie, właściwe zaznaczyć x
Zakład pracy ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 paragraf 4 )
UWAGA: na badanie profilaktyczne, pracownik zgłasza się do Poradni Medycyny Pracy C. M. MEDYK
w Mielcu, ul. Partyzantów 23 [codziennie rano na czczo] – z wypisem orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności lub renty chorobowej oraz z posiadaną dokumentacją medyczną potwierdzającą w/w
orzeczenia [karty informacyjne, badania diagnostyczne lub opinia lekarza leczącego].