9,., n.\.. [.0..4.

.:
:
OSWIADCZENIEMA.IATKOWE
w6jta, zastppcyw6jta, sekretarzagminy,skarbnikagminy, kierownikajedntistki
organizacyjnej gminy, osobyzarzqdzajqceji czlonka organu zarz1dzaj4cego
gminn4osob4prawn4 oraz osobywydaj4cejdecyzjeadministracyjnew imieniu
w6jtatll
?,9,.,
n.\..[.0..4.{
(dnia)
UWAGA:
l. Osobaskladaj4ca
obowilzanajestdo zgodnegoz prawd4 starannego
i zupelnegowypelnienia
o$wiadczenie
kaZdejz rubryk.
rubryki nie znajduj4w konketnymprzypadkuzastosowania,
nalezywpisai ,,niedotyczy".
2. Jezeliposzczeg6lne
3. Osobaskladaj4ca
oiwiadczenieobowiqzanajest
okeilit pzynaleznoii poszczegdlnych
skladnik6w
malzefsk4wsp6lnoSci4
maj4tkowych,dochod6wi zobowi4zafdo maj4tkuodrQbnego
i maj4tkuobjQtego
maj4tkow4
4. Odwiadczenie
maj4tkowedotyczymajqtkuw kaju i za granic4
5. Oiwiadczeniemaj4tkoweobejmujer6wniezwiezytelnogcipieniQine.
zawartes4informacjejawne,w czg3ciB za6informacjeniejawnedotycz4ce
adresu
6. w czQ3ciA oSwiadczenia
zamieszkania
skladajacego
oiwiadczenieorazmiejscapolo2enianieruchomoSci.
cz4scA
podpisanvf"l,
r.,Vr........
Ja,nizej
..h.v--A.r,.v1....\$.cr:'lr..a.:1...L-.s'.
''
|\
i
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
na,','
\
I
. ...\.r. .1. 1
u r o d z o n y ( a ) . . . i \ . . . \ t S . I . q C . . . . . . . . . . : . . )w. . b
. .-.P . ' . \ r " * . . . . . . .
............:.........
u \dJ
(;.;\
\
; ilp;:r\.
;;,;;,;;;;;
.,;;;''.;;
J'
iii\if;
\";\\lr
;';'"*;;,
prowadzenia
po zapoznaniu
dzialalnosci
sigz przepisamiustawyz dnia21 sierpnia1997r. o ograniczeniu
(Dz.
gospodarczej
przezosobypelni4cefunkcjepubliczne
U. Nr 106,poz.679, z 1998r. Nr 113,poz.715i
i r
N r 1 6 2p
, o z .1 L 2 6 , 2 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o 2 . 4 8 3 , 2 2 0 0 0 r . N p
r 2o6z,. 3 0 6o r a zz 2 0 0 2r . N r 1 1 3p, o z . 9 8 4 N
gminnym(Dz.U. z2OOIr.Nr 142,poz.
214,po2.1806)
orazustawyz dnia8 marca1990r.o samorz4dzie
1591orazz 2002r. Nr 23,poz.220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz.984,Nr 153,poz. 1271iNr 214,poz.
wsp6lnoSci
1806),zgodniez art.24htej ustawyoswiadczam,
Zeposiadamwchodz4ce
w skladmalZeriskiej
maj4tkowejlub stanowi4ce
m6j maj4tekodrpbny:
I.Zasoby pienigzne:
-
S r o d kni i e n i e Z nzeg r o m a d z o nwe w a l u c i eo o l s k i e i.:. . . . . . . . . .
D.....(....................
..........
oU,....
5.L...D.0
-
zgromadzone
w walucieobcej:
SrodkipieniE2ne
\l:d. *. s:*\
...........rri.'r.....P.O.i
-
papierywartosciowe:
.. .r"rr.r,...$\$.; r
. a".:"\1
o wartosci:
udzialyte stanowiepakietwiQkszyni2I0Voudzial6ww sp6lce:
;;";;;;;";;;i;;ut".iut"-j
* ."* ubiegrym
doch6dw wysokosci:
;;;;il;;;d;*"*r'i"-i* '"* il;i; ;il * *r."*,"',
v.
Nabylem(am) (nabyl m6j rnal2onek,z wylqczeniemmienia przynaleZnegodo jego majqtku
odrgbnego)od SkarbuPafstwa, innej pafstwowej osoby prawnej,jednostek samorz4du
mienie, kt6re
terytorialnego,ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastQpujqce
podlegalozbyciu w drodze przetlrg) naleZypodai opis mienia i datEnabycia,od kogo: .. . . .. . ..
......\\.u.u........do\..1'^.^
. . . . . . . . . . . , ) . . . . ). .
-
osoDtscle
-
wsp6lniez innymiosobami
Z tego tytulu osi4gn{em(9lam)w roku ubieglymprzych6di doch6dw wysokoSci:
2. Zarzqdzamdzialalno6ciqgospodarczqlub jestemprzedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej
dzialalnoSci(nalezypodai formqprawn4i przedmiotdzialalnoici):
- osobi5cie
-
wso6lniez innvmiosobami
Z tegotytulu osi4gn4lem(gtam)
w rokuubieglymdoch6dw wysoko6ci:. .... . ... . ..... . ..
vII.
(nazwa,
1.W sp6lkach
handlowych
siedziba
spdlki):..1$r.'r......dn\.r1,*.o.
-
jestemczlonkiemzarzqdu(odkiedy):...... . .. ..... . .
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)
w roku ubieglyn doch6dw wysoko6ci:
Z tegotytulu osi4gnqtem(glam)
\r
\
\
......IN.t..R-......(l'O\.
2. W sp6ldzielniach:
1.v-*1
- j;;,;";i""ki;^;;;;;;;i;;;.;;),
'-
]r
-
jestemczlonkiemradynadzorczejttl
(odki"dy):
-
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
......... ..
Z tegotytulu osi4gn{em(9lam)w roku ubieglyn doch6dw wysokoSci:
..
-
jestemczlonkiem zarzqdu(odkiedy):
-
jestemczlonkiemrady nadzorczej(odkiedy):
Z tegotytulu osi4gnqlem(glam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysoko6ci:
IX. Sktadnikimienia ruchomegoo wartoscipowyzej 10000 zlotych (w przypadkupojazd6w
jod
X. Zobowiqzuia pienigzneo warto5cipowyzej l0 000 zlotych, w tym zaci4gnigtekredyty i
w
poiryczkjonz warunki,najakich zostatyudzielone(wobeckogo,w zwi4zkuz jakim zdarzeniem,
PowyZszeofwiadczenieskladam6wiadomy(a),i2 na podstawieart. 233 $ I Kodeksukamegoza
podanienieprawdylub zatajenieprawdy grozi karapozbawieniawolnoSci.
I :
n o
^.1
. ) 0 4,\ ........
....n
.F.t.p.n'i.vr-..'J.\....0.h
(miejscowos6,data)
[1.]Niewlasciweskreslid.
[2] Nie dotyczy dzialalrcdci wytw6rczej w rolnictwie w zahesie produkcji rcSlimej i
zalsesiegospodarstwarodzinnego.
[3] Nie dotyczy rad nadzorcrychsp6klzielnimieszkauiowych.
zwierzQcej,w formie i