Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego w ramach KFS
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego w ramach KFS
Pełna nazwa pracodawcy / imię i nazwisko pracodawcy Imię i nazwisko osób reprezentujących/stanowisko służbowe Adres siedziby Oznaczenie formy organizacyjno - prawnej prowadzonej działalności Miejsce wykonywania działalności Symbol przeważającego rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) Numer telefonu, fax, e-mail Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej NIP Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego w ramach KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO na zasadach określonych w art. 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U.2013.674 - z późn. zm.) I. DANE PRACODAWCY: 1. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej …..................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………….. 2. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku wynosi:.................................................... 3. Nazwa banku i numer konta Zakładu Pracy …............................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… 4. Imię i nazwisko osoby wskazanej i umocowanej do kontaktów z Urzędem …………………………… ………………………………………………nr telefonu ………………………………………………… II. WYSOKOŚC I HARMONOGRAM WNIOSKOWANEGO WPARCIA 1. Tytuł: Kształcenie ustawiczne dla pracowników (nazwa firmy) …………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Okres realizacji wsparcia: od dnia ………………..………do dnia………………….…………. 3. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego: …………………………..1 w tym2: - kwota wnioskowana z KFS: …………………………………….. - kwota wkładu własnego: ………………………………………. 1 2 Nie więcej niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. W przypadku mikroprzedsiębiorstw dofinansowanie wynosi 100 % kosztów, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. W pozostałych przypadkach dofinansowanie wynosi 80 %, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. III. INFORMACJE O UCZESTNIKACH KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Wyszczególnienie 1 Liczba pracodawców 2 Liczba pracowników razem kobiety 3 4 Koszt jednostkowy na osobę 5 Objęci wsparciem ogółem w tym: Według rodzajów wsparcia ze wskazaniem zakresu przedmiotowego Kursy: - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………… Studia podyplomowe: - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………. Egzaminy: - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………… - ………………………………………………………………………… Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW Według grup wiekowych SUMA KOSZTÓW 15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej Koszty ogółem (kolumna 2+3) x kolumna 5 6 IV. UZASADNIENIE WNIOSKU (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… V. OŚWIADCZENIA: Pracodawca oświadcza, iż: 1) w dniu złożenia wniosku: a) nie zalega/zalega* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; b) nie zalega/zalega* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 2) jest / nie jest* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) 3) zapoznał się i spełniam warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. 4) w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymał pomocy de minimis/otrzymał pomoc de minimis w wysokości ………………………*, 5) nie otrzymał pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyznanie pomocy de minimis,/otrzymał pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o przyznanie pomocy de minimis, ze wskazaniem daty udzielenia, wysokości i przeznaczenia pomocy:* ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... 6) prowadzi/nie prowadzi* jednocześnie działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów, W przypadku odpowiedzi twierdzącej: posiada/nie posiada* rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego towarów zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona będzie wyłącznie na działalność inną niż działalność w sektorze transportu drogowego towarów, 7) o fakcie zmiany w/w informacji, co do których składa oświadczenia, powiadomi Urząd przed datą zawarcia umowy. ZAŁĄCZNIKI: 1) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis jakie pracodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat (jeżeli otrzymał wcześniej taką pomoc), 2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 3) Deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc. Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań” oświadczam, że dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe. …………………………, dnia ………………………… */niepotrzebne skreślić …………………………………………… podpis i pieczątka pracodawcy / przedsiębiorcy