Rhinopront - Alergia.org.pl

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Rhinopront
Jesień 2003 ALERGIA
65
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Czy astmę u dzieci
rozpoznaje się i leczy
zbyt często?
Prof. dr hab. n med.
Marek Kulus
Kierownik Kliniki
Pneumonologii
i Alergologii Wieku
Dziecięcego
I Katedra Pediatrii
AM w Warszawie,
ul. Działdowska
Is bronchial asthma diagnosed and treated in children to often?
S u m m a r y
The incidence of bronchial asthma in Polish children is almost 9%. Despite its characteristic picture it is not
always easy to diagnose. In some cases despite proper diagnosis asthma is not treated according to modern
standards. Some sources evaluate underdiagnosis and undertreatment of pediatric asthma on 50%. However
high incidence of asthma should not justify its diagnosing in all wheezing children.
Key words: asthma, epidemiology, children
............................................
Częstość występowania astmy dziecięcej w Polsce jest szacowana na blisko 9%.
Pomimo faktu, iż jest to najczęstsza przewlekła choroba dróg oddechowych w
tym wieku, nie zawsze jej rozpoznanie jest łatwe. Dość często pomimo prawidłowo postawionego rozpoznania bywa również nieodpowiednio leczona. Problem
niedodiagnozowania i niedoleczenia astmy według niektórych źródeł może sięgać
blisko 50%. Niestety powszechność jej występowania, narastanie częstości występowania chorób alergicznych sprawia, że czasami rozpoznanie stawia się zbyt
szybko, bez odpowiedniej diagnostyki.
D
ane epidemiologiczne z wielu krajów świata
wskazują na kilku a czasami kilkunastokrotny
wzrost częstości zachorowań na astmę oskrzelową w ciągu ostatnich 50 lat. Nie wszystkie kraje są w
stanie udokumentować zachodzące zmiany, albowiem
wcześniejsze dane były zazwyczaj przedmiotem jedynie
lokalnych obserwacji. Badania ISAAC(1), przeprowadzone w latach dziewięćdziesiątych, pozwoliły na
dokładniejszą ocenę występowania astmy na świecie.
Ujawniono ogromne różnice w częstości jej występowania w różnych regionach świata. Występowanie obturacji oskrzeli u dzieci wahało się od 1,6% w Indonezji do
ponad 30% w Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii.
Znaczne różnice w częstości rozpoznawania astmy
mogą rodzić wątpliwości, czy nie jest ona obecnie zbyt
często rozpoznawana, a co za tym idzie leczona – przynajmniej w niektórych krajach.
Czy astma jest w Polsce zbyt rzadko rozpoznawana?
Do niedawna nie dysponowaliśmy badaniami oceniającymi częstość występowania chorób
alergicznych na terenie całej Polski. Dopiero badania przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo
Alergologiczne sprawiły, iż dysponujemy m.in. mapą
częstości występowania astmy oskrzelowej u dzieci(2). Według tych badań na astmę cierpi w naszym
kraju 8,6% populacji dziecięcej. Istnieje dość znaczne
zróżnicowanie regionalne, od blisko 3% w Białymstoku
(według autorów astma występuje tutaj rzadziej niż u
dorosłych) do 13% w Gdańsku (blisko trzykrotnie częściej niż u dorosłych). W czasie badań ISAAC prowadzonych w Polsce w Poznaniu i Krakowie, wykazano
znacznie mniejszą częstość występowania astmy, niż
w krajach anglosaskich(3). Trudno jest wyjaśnić przyczyny tej różnicy względami metodologicznymi, przy
zastosowaniu podobnego kwestionariusza i protokołu
badań, chociaż czynniki te są niezmiernie ważne.
Aas(4) podkreśla konieczność standaryzacji badań
epidemiologicznych na przykładzie danych węgierskich, gdzie w latach osiemdziesiątych częstość
występowania astmy u dzieci oceniano na 0,7%. W
pierwszym etapie badania rozesłana została ankieta,
po przeanalizowaniu, której częstość występowania
astmy wzrosła do 1,9%. W drugim etapie przeszkolony personel wypełnił ankietę wspólnie z respondentami i częstość wzrosła do 4,6%. W końcowym etapie
badaną populację poddano badaniom lekarskim i
odsetek ten zwiększył się ostatecznie do 6%. Praca ta
w doskonały sposób uwidacznia potrzebę stosowania
Jesień 2003 ALERGIA
67
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
zweryfikowanych i miarodajnych metod badawczych
w celu zmniejszenia możliwości popełnienia błędu.
Według badań brytyjskich prowadzonych w latach
osiemdziesiątych u 42% dzieci nie rozpoznano astmy,
pomimo występowania charakterystycznych dla niej
objawów. Hill i wsp. ocenili, że 43% dzieci nie miało rozpoznanej astmy, a 10% pomimo rozpoznania choroby
nie było leczonych. 5% dzieci, otrzymywało natomiast
leki przeciwastmatyczne, chociaż astmy u nich nie rozpoznano.
Powyższe dane mogą budzić podejrzenia, że
pomimo stosowania wystandaryzowanych kwestionariuszy istnieje pewne niedoszacowanie częstości
występowania astmy w Polsce. W badaniach własnych
oceniających występowanie nadreaktywności oskrzeli u
dzieci zdrowych wykryliśmy jej występowanie aż u 26%
dzieci w wieku szkolnym(5). Może to wskazywać na fakt,
iż u części z badanych dzieci astma nie została jeszcze rozpoznana. Nie można oczywiście stawiać znaku
równości pomiędzy nadreaktywnością oskrzeli a astmą,
jednak istnieją dość liczne doniesienia, że bezobjawowa
nadreaktywność poprzedza rozpoznanie astmy.
A może jednak astmę rozpoznajemy zbyt często?
Astma oskrzelowa jest chorobą o wielu twarzach. Na
jej obraz składają się zarówno astma ciężka jak i epizodyczna postać choroby. Poza tym w pediatrii należy brać
pod uwagę specyfikę okresów rozwojowych dziecka.
Wykazano, że astma może występować już w pierwszych miesiącach życia, ale wtedy zazwyczaj trudno jest
postawić ostateczne rozpoznanie, z którym zwleka się
aż dziecko będzie starsze, a objawy bardziej charakterystyczne. Pomimo tego, że w większości krajów uznano
rozpoznanie obturacyjnego zapalenia oskrzeli jako mało
nowoczesnego podejścia do chorób przebiegających
ze skurczem oskrzeli w wieku niemowlęcym, to jednak
ostatnio Martinez i Helms klasyfikując te stany stwierdzili, że występowanie obturacji oskrzeli w pierwszym roku
życia, nie jest czynnikiem prognostycznym dla astmy w
wieku późniejszym, czy też jej bardziej ostrego przebiegu(6). Tym czynnikiem jest natomiast u dzieci atopia,
predysponująca do występowania skurczu oskrzeli
także w wieku późniejszym. Szereg cech anatomicznych oraz odrębności związanych z fizjologią rozwoju
układu oddechowego predysponuje najmłodsze dzieci
do reagowania obturacją oskrzeli na wiele czynników,
które w wieku późniejszym takiej reakcji nie powodują.
Znajomość procesów w naturalnym przebiegu astmy i
ich związek z rozwojem układu oddechowego i immunologicznego jest konieczny dla pełnego zrozumienia
istoty choroby. Pomaga to we wdrożeniu odpowiednich
działań mających na celu zapobieżenie wczesnej alergizacji ustroju, tj. prewencji pierwotnej i wtórnej.
Prawidłowe różnicowanie pomiędzy nawracającymi
zakażeniami wirusowymi z obturacją oskrzeli a astmą
oskrzelową może być trudne, ale należy pamiętać, że u
większości dzieci objawy ustępują przed osiągnięciem
czwartego roku życia(7). W różnicowaniu przyczyn
świszczącego oddechu u małych dzieci najczęściej
68
ALERGIA Jesień 2003
uwzględnia się zakażenia wirusowe układu oddechowego, astmę oskrzelową, zapalenie oskrzelików, zespoły
aspiracyjne, wady wrodzone krtani, tchawicy, oskrzeli i
naczyń, mukowiscydozę czy wady serca. Skuteczność
podejmowanego leczenia, zależy przede wszystkim
od trafności postawionego rozpoznania. Zastosowanie
odpowiednich algorytmów postępowania (Warner(8),
Chmielewska(9) znacznie zwiększa prawdopodobieństwo właściwego leczenia.
Jak wynika z danych Martineza i wsp.(10), epizody
obturacji oskrzeli występują u blisko 50% dzieci do 6
roku życia. Autor ocenia, że około 30% z nich może
manifestować objawy astmy w wieku późniejszym. Przy
powszechnej świadomości, że nie wszystko, co świszczy jest astmą, trudności diagnostyczne u najmłodszych
dzieci wciąż stanowią znaczny problem. Jednak wraz z
wiekiem przy pojawieniu się skurczu oskrzeli i współistnieniu czynników ryzyka rozwoju astmy, prawdopodobieństwo utrzymywania się przewlekłych objawów
narasta zgodnie naturalną historią rozwoju choroby.
Czy astmę w Polsce leczymy zbyt często?
Obecna definicja astmy oskrzelowej sformułowana
przez WHO, NHLBI i GINA(11) zawiera trzy warunki, których spełnienie pozwala na rozpoznanie choroby:
• obecność przewlekłego stanu zapalnego toczącego
się w obrębie oskrzeli
• objawów klinicznych związanych z obturacją oskrzeli
i ich odwracalnością
• oraz nadreaktywności oskrzeli.
Przewlekły stan zapalny błony śluzowej oskrzeli
jest uzasadnieniem dla stosowania leczenia przeciwzapalnego w astmie. Obecne standardy leczenia
podkreślają kluczowe znaczenie takiego postępowania. Niestety jak wynika z wielu doniesień, nie
jest ono jeszcze odpowiednio często stosowane.
Glikokortykosteroidy wziewne (WGKS) spośród
wszystkich leków przeciwastmatycznych oferują
obecnie najbardziej efektywną kontrolę objawów
choroby, występowania zaostrzeń i poprawy funkcji
układu oddechowego w badaniach czynnościowych.
Laitinen i wsp.(12)(13) obserwowali przywrócenie prawidłowego stanu nabłonka oskrzeli chorych na astmę,
a także zmniejszenie zapalnych nacieków komórkowych, po zastosowaniu glikokortykosteroidów
wziewnych. Pogrubienie błony podstawnej z powodu
znajdujących się tam złogów kolagenu, nie jest jednakże odwracalne po zastosowaniu WGKS(14)(15).
Wskazuje to na istnienie nieodwracalnych zmian
strukturalnych, a także konieczność odpowiednio
wczesnego podjęcia działań zapobiegających ich
rozwojowi. Koncepcja wczesnego leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami znalazła potwierdzenie w
badaniach Agertoft i Pedersena, w których stwierdzono znamiennie korzystniejszy wpływ ich wczesnego
zastosowania niż włączenia takiego leczenia z opóźnieniem. Autorzy stwierdzili, że podanie WGKS po
upływie ponad 5 lat od rozpoznania choroby, wiązało
D I A G N O S T Y K A
się ze znamiennie wyższym kumulacyjnie zużyciem
tych leków, w porównaniu do dzieci, u których budesonid zastosowano przed upływem 2 lat, dla uzyskania podobnej kontroli choroby. Verberne i wsp.(16)
stosując beklometazon albo salmeterol u dzieci w
czasie 1 roku, zaobserwowali poprawę badań czynnościowych przed i po leku rozkurczającym oskrzela w
grupie otrzymującej WGKS, podczas gdy podawanie
jedynie leku rozkurczającego oskrzela wiązało się z
przeciwną tendencją. Podobną poprawę obserwowano w odniesieniu do reaktywności oskrzeli. Zbliżone
wyniki uzyskali van Essen Zandvielt i wsp.(17), którzy
oceniali reakcję dzieci na 22 miesięczne podawanie
budesonidu i krótko działającego ß-2-mimetyku.
Obecne zalecenia GINA11 podkreślają podstawową
rolę glikokortykosteroidów wziewnych w leczeniu wszystkich stopni ciężkości astmy przewlekłej także u dzieci. W
leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci podkreśla się obecnie istnienie tych samych patomechanizmów choroby jak
u ludzi dorosłych. Zwraca się jednak uwagę na bardziej
dynamiczny rozwój nie tylko układu oddechowego, ale i
całego organizmu. Zwiększa się w związku z tym możliwość działań niepożądanych w tej grupie wiekowej,
przede wszystkim na wzrost i inne parametry rozwoju.
Należy pamiętać także, że metabolizm leków jest u dzieci
szybszy niż u dorosłych, trudniejsza jest samokontrola w
tej grupie wiekowej, konieczny jest uważny nadzór opiekunów nad stosowaniem leków nie tylko u najmłodszych,
ale także u nastolatków. Te i jeszcze inne uwarunkowania
sprawiają, że leczenie astmy, choć wydawałoby się ściśle
wystandaryzowane, u dzieci wymaga szczególnej ostrożności i indywidualnego podejścia.
W świetle tego konsensusu leczenie przeciwzapalne
powinno stanowić stałe leczenie u wszystkich chorych
z astmą. Niestety jak wynika z wielu badań epidemiologicznych tak nie jest. Badania AIRE przeprowadzone
najpierw w krajach Europy Zachodniej a następnie
rozszerzone na kraje Europy Centralnej wskazały, że
leki kontrolujące przebieg astmy są przyjmowane przez
mniej niż jedną trzecią chorych, podczas gdy leki rozkurczające oskrzela stosuje przewlekle blisko dwie trzecie
pacjentów. Taka nieprawidłowa struktura użycia leków
stosowanych w terapii astmy jest zbliżona u dorosłych
i dzieci. Bisgaard(18) ocenia, że glikokortykosteroidy
wziewne są stosowane jedynie u 50% chorych na astmę
dzieci. Wpływa to bezpośrednio zarówno na odsetek
zaostrzeń choroby jak i śmiertelność. Przyczyny takiej
sytuacji mogą leżeć z jednej strony po stronie lekarza
sprawującego opiekę nad chorym, ale nie mniej ważnym zagadnieniem jest problem przestrzegania zaleceń
lekarskich przez chorych. Ponieważ znajomość standardów leczenia astmy przez lekarzy, w czasie ostatnich lat
uległa znacznej poprawie, obecnie duży nacisk kładzie
się na prawidłową edukację chorych i ich otoczenia.
Celem tego postępowania jest między innymi zwiększenie odsetka przestrzegania zaleceń. W publikacji
oceniającej przestrzeganie podawanie kromoglikanu
sodowego za pomocą indywidualnego inhalatorka
ciśnieniowego (MDI) podczas 4 tygodni oceniono, że
K L I N I C Z N A
mniej niż 48% pacjentów przestrzegało podawania
leku 4 razy dziennie(19). Powyżej 50% chorych w swoim
dzienniczku nie podawało właściwie tej informacji, zawyżając dawki stosowanych leków. W innym badaniu(20)
stwierdzono, że jedynie przez 37% dni w czasie leczenia
przeciwzapalnego trwającego od 13 do 82 dni, leki były
przyjmowane zgodnie z zaleceniami, cztery razy dziennie.
Obserwowano zarówno nadużywanie jak i zbyt rzadkie
stosowanie inhalatorków indywidualnych. Przyjmowanie
leków o działaniu rozkurczającym oskrzela stosowane
u dorosłych palaczy również nie zmienia w zasadniczy
sposób obrazu przestrzegania zaleceń. Pomimo iż lek
powoduje odczuwalną poprawę oddychania i chorzy w
73% zanotowali, że lek przyjęto zgodnie ze wskazaniami,
to tylko 15% spełniło obiektywnie kryterium odstąpienia
od częstości dawkowania nie większe niż 15%(21).
Uważa się, że jedną z przyczyn nie przestrzegania zaleceń jest zbyt duża częstość podawania leków. U dzieci
przewlekle leczonych z powodu astmy stwierdzono, że
istnieją znaczne różnice w przyjmowaniu leku, jeśli był on
podawany dwa, trzy lub cztery razy dziennie. W czasie od
80 do 233 dni leczenia, zalecenia przyjmowania leku dwa
razy dziennie przestrzegano przez 71% dni, dla trzech
podań dziennie przez 34% dni, a przy stosowaniu inhalacji cztery razy na dobę, tylko przez 18% dni(22).
Osobnym zagadnieniem przy ocenie efektywności
leczenia jest umiejętność właściwego przyjmowania
leków. W różnych badaniach oceniono, że nieprawidłową technikę stosowania inhalatorków MDI miało 14-89%
chorych(23). Chapman wykazał, że komór pośrednich
(spejserów) używa zawsze tylko 23% chorych, natomiast
nigdy 15% a okazjonalnie 37%.
Prawidłowe rozpoznanie i leczenie astmy u dzieci
ma duże znaczenie dla odpowiedniej kontroli choroby.
Śmiertelność z powodu astmy na świecie nadal jest
znaczna i wynosi na przykład w Stanach Zjednoczonych
ponad 5000 przypadków rocznie we wszystkich grupach
wiekowych. Jak wykazali Robertson i wsp.(24) ilość zgonów z powodu astmy jest zbliżona w astmie ciężkiej,
umiarkowanej i łagodnej u dzieci i wynosi odpowiednio
36%, 31% i 33%. Jest to dowodem, że niezależnie od
stopnia ciężkości astmy objawy tej choroby nie mogą
być lekceważone i muszą być odpowiednio ocenione, a
choroba prawidłowo leczona.
Podsumowując można stwierdzić, że obraz kliniczny astmy szczególnie u najmłodszych dzieci
wymusza dość często przeprowadzenie skomplikowanych badań diagnostycznych. Nie należy
ich również unikać także tam, gdzie pomimo prawidłowego leczenia i przyjmowania preparatów,
nie osiąga się odpowiedniego efektu. Pozwala to
na uniknięcie czasami wieloletniego, nieskutecznego leczenia przeciwastmatycznego, błędnie
zdiagnozowanych chorych z mukowiscydozą,
zespołem nieruchomych rzęsek czy wrodzonymi
wadami oskrzeli, choć oczywiście tzw. „trudna
astma” istnieje również u dzieci.
n
piśmiennictwo na str. 44
Jesień 2003 ALERGIA
69
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Piśmiennictwo
1. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variationas in the prevalence of asthma
symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Eur Respir. J. 1998, 12, 315-335 2. Małolepszy J., Liebhart J., Wojtyniak B.,
Pisiewicz K., Płusa T. „Występowanie chorób alergicznych w Polsce.” Alergia, Astma, Immunologia 2000, 5 suppl.2, 163-169 3. Lis G., Bręborowicz A.,
Pietrzyk J., i wsp. „Prevalence of asthma and allergic rhinitis in Polish schoolchildren using a standardized international protocol (ISAAC).” Eur, Respir.
J. 1996, 9, suppl.23, 232 4. Aas K., Bonham AC., Maxwell GA. i wsp. “European allergy white paper. Allergic diseases as a public health problem in
Europe.” UCB Institute of Allergy 1997 5. Kulus M., Milanowski A., Chmielewska D., „Wpływ biernego palenia tytoniu na reaktywność oskrzeli dzieci
zamieszkałych w dwóch miastach o różnym stopniu zanieczyszczenia powietrza.” Ped. Pol. 1997, 72, 1017-1020 6. Martinez F.D., Helms P. “Types
of asthma and wheezing.” Eur. Respir. J. 1998, 27 suppl, 3-8 7. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M., Morgan W.J.,
“Asthma and wheezing in the first six years of life.” N. Engl. J. Med. 1995, 332, 133-138 8. Warner J. „Asthma treatment in children and adolescents.”
Eur. Respir. Rev. 1997, 40, 15-18 9. Chmielewska-Szewczyk D. „Choroby alergiczne wieku dziecięcego.” Rozdz. w „Alergologia praktyczna” red.
Obtułowicz K. PZWL 2001 10. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M., Morgan W.J., “Asthma and wheezing in the first six
years of life.” N. Engl. J. Med. 1995, 332, 133-138 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2002. NIH, Global Initiative
for Asthma. (GINA), www.ginaasthma.com 12. Laitinen L.A., Laitinen A. “Remodeling of asthmatic airways by glucocorticisteroids.” J. Allergy Clin.
Immunol. 1996, 97, 153-158 13. Laitinen L.A., Laitinen A. “Modulation of bronchial inflammation: corticosteroids and other therapeutic agents.” Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1994, 150, 87-90 14. Djukanovic R., Wilson J.W., Britten K.M., I wsp. “Effect of inhaled corticosteroids on airway inflammation
and symptoms in asthma.” Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 145, 669-74 15. Jeffery P.K., Godfrey R.W., Adelroth E., I wsp. “Effects of treatment on airway
inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. A quantitative light and electron microscopy.” Am. Rev. Respir. Dis.
1992, 145, 890-99 16. Verberne A.A., Frost C., Roorda R.J., i wsp. „One year treatment with salmeterol, compared with beclomethasone in children
with asthma.” Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 156, 688-95 17. Van Essen Zandvliet E.E., Hughes M.D., Waalkens H.J., I wsp. “Effects of 22
months of treatment with inhaled steroids and/or ß-2-agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma.” Am.
Rev. Respir. Dis. 1992, 146, 547-54 18. Bisgaard H. „Treatments of asthma.” IPRAC, Praga 2001 19. Spector S.L. „Is your asthmatic really complying?” Ann. Allergy 1985, 55, 552-556 20. Mawhinney H., Spector S.L., Kinsman R.A., i wsp. “Compliance in clinical trials of two nonbronchodilator,
antiasthma medications.” Ann. Allergy 1991, 66, 294-299 21. Rand C.S., Wise R.A., Nides M., i wsp. “Metered dose inhaler adherence in clinical trial.”
Am. Rev. Respir. Dis. 1992, 146, 1559-1564 22. Rand C.S. „Patient and regimen-related factors that influence compliance with asthma therapy.” Eur.
Respir. Rev. 1998, 8, 270-274 23. Chapman K.R. “Effect of the inhaled route of administration on compliance in asthma.” Eur. Respir. Rev. 1998, 8,
275-279 24. Robertson C.F., Rubinfeld A.R., Bowes G. “Pediatric asthma deaths in Victoria: the mild are at risk.” Pediatr Pulmonol. 1992, 13, 95-100
70
ALERGIA Jesień 2003