Wniosek - zawiadomienie o zmianach
Transkrypt
Wniosek - zawiadomienie o zmianach
Ostrzeszów, dn. (imię i nazwisko / nazwa) (adres / siedziba) Starostwo Powiatowe Starostwo Powiatowe w Ostrzeszowie w Ostrzeszowie (PESEL – REGON) nr telefonu:.................................................................. adres email:.................................................................*) Z a w i a d a m i a m, ż e w pojeździe: 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 7/ rodzaj pojazdu marka, model nr nadwozia rok produkcji barwa nadwozia dotychczasowy nr rejestracyjny nr karty pojazdu n a s t ą p i ł y n a s t ę p u j ą c e z m i a n y: 1/ przebudowa pojazdu na 2/ zmiana nr-u nadwozia (nowy) 3/ wymiana silnika (aktualne parametry) 4/ zmiana barwy nadwozia 5/ zmiana nr-u rejestracyjnego 6/ zmiana adresu (aktualny ) 7/ zmiana nazwiska (aktualne) 8/ dopisanie / wykreślenie współwłaściciela 9/ wymiana dowodu rejestracyjnego 10/ inne Załączniki : 1. 2. 3. 4. …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… (podpis właściciela) Oświadczenie Ja niżej podpisany będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 3 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że składając niniejsze zawiadomienie działam w imieniu i za zgodą współwłaścicieli powyższego pojazdu …………………………………………… (podpis) *) - podanie nr-u telefonu lub adresu email oznacza zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną generowana z systemu POJAZD I KIEROWCA.