t | | | L_tr r1__l

Adnotacje Urzędowe
Urza!
Numerzamówienia
W
Da|a załoŻeniawniosku
WNIOSEK
Podpis i pieczęc osoby przyjmujapej
wniosek
o wydanie dowodu osobistego
Nr ewidencyjnyPESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniaćczytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
ttttitlllll
,1'
l
L_itlttlltltl
t | | | L_tr r1__l
Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko2 człon
rll_Lltltl
Lt
llitttllll
3. Imię(pierwsze)
tttl
ttttti
tttltl
tttttl
tlttl
4 . I m i ę( d r u g i e )
5. Nazwiskorodowe
tlllitltl
lmiona rodziców:
tlll
6 . I m i ęo j c a
titl
ltllll
7 ' | m i ęm a t k i
llrl
ill
B. Nazwiskorodowematki
Dzień
Miesiąc
lr_t
iil
9. Data urodzenia
Rok
Lll
I i
lttli
tl
10. Miejsceurodzenia
- L|_LL]
1'l. Kolor
oczu
l Ll
I I
L I l__l
(w
12. Wzrost
cm)
I
1 3 ' P ł e c(M _
męzczyzna, K
kobieta)
'azie jego braku - na pobyt
pc
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały,a w razie
czasowy ponad trzy miesiące:
L_L__lllll
titlll
15. Miejscowośc
L_l_L I I
1 6 .U l i c a
L_t__l
1_]
17.
N u m e rd o m u
L__l
ńoyt.t"ty
14. Kod pocztowy
_LLL_1 ll
tttll
Pobyt czasowy
ttltl
ttl
tl
tltl
lltl
1 8 .N u m e rl o k a l u
tl
Posiadanydokumenttozsamości:
llrtllttl
'19.Seria
Wydany przezi
2 0 .N u m e r
tlirl
_l
2 1 .N a z w a
llltl
tl
22. Siedziba
a) podlega wymianie z powodu
b) zostałut,racony w donru
niu
Ill
Dzień
lllLl
Miesiap
Rok
1,,
Fotografia
35x45mm
c) przyczyn a utraty (kradzież,zagubienie, zniszczenie)
tttl
ltttt
ttttl
D o wniosku załączam2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1.
2.
3.
4.
Uprzedzony o odpowiedzia|nościkarnej z art. 272 Kodeksu karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
miejscowośc
podpisposiadaczadowoduosobistego
Adnotacjeurzędowe
Stwierdzasię zgodnoŚÓ danych zawańych w rubrykachod 1 do 10 niniejszego
wnioskuz aktemurodzenia(małzeństwa)
Nr
Pieczęc
USC
KierownikUrzęduStanu
Cywilnego
mie.JScowosc,dnia
Stwierdzasię, ze wnioskodawcaiest zameldowanypod adresemwskazanym w rubrykachod 14 do 18:
a) na pobytstałyod dnia
podpis
oala
b ) n a p o b y tc Z a S o W p
y o n a d3 m i e s i ą c eo d d n i a
data
. . . . . . .d' 'o d n i a . . . . . . ' . ' . .
podpis
POUCZENIEI
1 Wniosek na|eżyz|ozyc w gminnym ub m|eJskłmorganle ew|dencji |udności.właściwymd|a mle]sca famlesfkania
odpisóW aktów stanu cyvilnego' jeżeIidane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3' Do wn|osku na]eży dołączyc dwie aktualne ko|orowe |ub czarno b|ale folografie o Wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy'
4' W rubryce .'ko]or oczu., na|efy wpisać' zgodn|e ze stanem faktycznym: .N|EB|ESK|E' SZARE. Z|ELoNE' P|WNE. BRĄZOWE' CZARNE' cZERWoNE.
W|ELoKoLoRoWE,
posiadanego dokumentu tożsamościpowinna wpisac dane o posiadanym paszporcie'
dotyczy Większej i|ości|mion (rubryka 3 | 4).
D-1/3 *
wy.l"*n'ctwa
Akcyclensowe S'A' o/Kraków. u|' Laq ewnicka 39. tel' o12 266'70 50
N EOKRESLoNE.