REGULAMIN ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ FALCK

REGULAMIN ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O.
Regulamin określa zawieranie, wykonywanie i rozwiązywanie umów o świadczenie abonamentowych usług medycznych pomiędzy Klientem a podmiotem
leczniczym, którym jest Falck Medycyna sp. z o.o. w Warszawie (01-102), ul. Jana Olbrachta 94, KRS 0000213143, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w
Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, kapitał zakładowy 17.500.000,00 zł, NIP: 5272435938, REGON 015755741 (dalej: Falck).
Kontakt pod numerem telefonu: 22 536 97 61 pod adresem: Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Marynarska 13 02-674 Warszawa pod adresem
elektronicznym: [email protected]
Rozdział I – Definicje
1. Klient – osoba fizyczna, która ukończyła 18 lat, posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych i zawarła umowę o świadczenie abonamentowej
opieki medycznej na własną rzecz lub na rzecz osób trzecich.
2. Pacjent – osoba fizyczna w wieku do 67 r.ż (ograniczenie wiekowe nie dotyczy Pacjentów zapisanych w Falck do podstawowej opieki zdrowotnej), na
której rzecz została zawarta umowa o abonamentowe usługi medyczne z Falck., wpisana na listę pacjentów Falck i uprawniona do korzystania
z abonamentowej opieki medycznej.
3. Osoba Uprawniona – Pacjent lub Członek Rodziny Pacjenta.
4. Członek Rodziny Pacjenta - małżonek lub partner życiowy Pacjenta oraz uczące się dzieci do 26 lat wpisany na listę pacjentów Falck, uprawniony do
korzystania z określonego zakresu abonamentowej opieki medycznej.
5. Zakres abonamentowej opieki medycznej – pakiet opieki medycznej Pacjenta lub Osoby Uprawnionej, wybrany przez Klienta z Załącznika nr 3.
6. Deklaracja Przystąpienia – dokument wypełniony i podpisany przez Klienta, na podstawie którego następuje zawarcie umowy abonamentowej opieki
medycznej. Wzór Deklaracji Przystąpienia stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu.
7. Placówki – placówki medyczne Falck wskazane na stronie internetowej www.falck.pl jako placówki własne.
8. Konsultacje lekarskie – obejmują wywiad, poradę lekarską wraz z czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwego leczenia u
lekarzy specjalistów zgodnie z wykupionym pakietem. Konsultacje w ramach pakietu nie obejmują wizyt u lekarzy z tytułem profesora.
9. Termin udzielenia usługi medycznej – dzień i godzina uzgodniona z pracownikiem Falck zgodnie z postanowieniami Regulaminu.
10. Wizyta domowa – usługa polegająca na wyjeździe lekarza internisty lub lekarza pediatry lub lekarza rodzinnego do domu Pacjenta realizowana
w granicach administracyjnych miasta Warszawy nie później niż w ciągu 6 godzin od zgłoszenia i ze względu na wskazania medyczne uniemożliwiające
wizytę w Placówce.
11. Pogotowie Ratunkowe – usługa polegająca na możliwości wezwania, w razie nagłego i istotnego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, zespołu
z lekarzem i/lub ratownikami medycznymi, na miejsce zdarzenia, nie będące miejscem publicznym, realizowana w granicach administracyjnych miasta
Warszawy. Falck zastrzega sobie, że w sytuacjach zagrożenia życia chorego, dyspozytor przyjmujący zlecenie może przekazać wezwanie do systemu
Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). O swojej decyzji zawiadamia Pacjenta lub osobę wzywającą i koordynuje udzielanie pomocy, do chwili
przyjazdu zespołu PRM.
12. Transport sanitarny – usługa polegająca na przewozie Pacjenta samochodem sanitarnym z noszami, z możliwością opieki medycznej, w sytuacji
zdrowotnej tego wymagającej, w granicach administracyjnych miasta Warszawy, po uzgodnieniu terminu, nie później niż dnia następnego od zgłoszenia.
13. Opłata – kwota do zapłaty, której zobowiązany jest Klient za pakiet abonamentowej opieki medycznej. W przypadku, w jakim umowa została zawarta po
pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego Opłata obejmuje następny miesiąc kalendarzowy.
14. Faktura – faktura wystawiona Klientowi za Usługę medyczną zawierająca w szczególności wysokość Opłaty, termin zapłaty i numer rachunku bankowego.
15. Okres rozliczeniowy – okres pełnego miesiąca kalendarzowego, liczony od pierwszego do ostatniego dnia tego miesiąca. W przypadku, gdy Umowa
została zawarta po pierwszym dniu danego miesiąca kalendarzowego, pierwszy okres rozliczeniowy następuje w następnym miesiącu kalendarzowym.
Rozdział II – Zawarcie i wypowiedzenie Umowy. Terminy. Płatności
Warunkiem zawarcia Umowy jest dokładne i indywidualne zapoznanie się z Regulaminem oraz akceptacja jego postanowień przez Klienta.
Zawarcie Umowy następuje w siedzibie Falck lub siedzibie Placówki z dniem wskazanym w Deklaracji Przystąpienia i z chwilą podpisania jej w tym
miejscu przez Klienta i przy udziale pracownika Falck.
3. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony.
4. Umowa może być zawarta przez Klienta na rzecz kilku Pacjentów czy Osób Upoważnionych.
5. Przez okres pierwszych dwunastu okresów rozliczeniowych Umowa nie podlega rozwiązaniu za wypowiedzeniem przez żadną ze Stron, z zastrzeżeniem
ust. 12. Prawo wypowiedzenia Umowy powstaje dla każdej ze Stron Umowy z pierwszym dniem trzynastego okresu rozliczeniowego.
6. Każda ze Stron ma prawo rozwiązać Umowę z zachowaniem trzy miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego
z zastrzeżeniem pkt 5. Oświadczenie o rozwiązaniu Umowy za wypowiedzeniem wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i winno zostać
dostarczone drugiej Stronie osobiście lub drogą listowną na adres jej siedziby/miejsca zamieszkania.
7. Faktura jest wystawiana zgodnie ze sposobem płatności wybranym przez Klienta, co kwartał – każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego
rozpoczynającego kwartał albo co pół roku – każdego pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego półrocze albo co rok – każdego
pierwszego dnia okresu rozliczeniowego rozpoczynającego nowy rok trwania Umowy.
8. Opłata naliczana jest z góry. Termin płatności wynosi 14 dni od dnia wystawienia Faktury.
9. Faktura będzie wysyłana na adres korespondencyjny Klienta w formie papierowej lub na wskazany adres e-mail w przypadku wyboru e-rozliczeń. Klient
ma prawo dokonania zmiany sposobu przekazywania faktur poprzez kontakt z Falck pod numerem telefonu: 22 536 97 61 lub drogą mailową na adres
[email protected] ze skutkiem od następnej faktury.
10. Za termin dokonania płatności uznaje się dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Falck. Wpłaty Klientów zostaną zaliczone w pierwszej
kolejności na poczet najstarszych zobowiązań Klienta wynikających z Umowy, chyba że Klient w tytule wpłaty wskaże inaczej.
11. W przypadku zalegania przez Klienta z uiszczeniem Opłaty wynikającej z co najmniej 1 faktury Falck jest uprawniony do zawieszenia Usługi do czasu
uregulowania zaległych należności
12. W przypadku, gdy Klient zalega z uiszczeniem Opłaty za co najmniej 2 faktury Falck jest uprawniony do wypowiedzenia Umowy bez zachowania okresu
wypowiedzenia, o którym mowa w ustępie 6.
1.
2.
13. Klient ma prawo do zmiany zakresu abonamentowej usługi medycznej oraz Osób Upoważnionych objętych Umową wyłącznie raz w ciągu roku. Pierwsza
zmiana może nastąpić dopiero po upływie pierwszych pełnych 12 miesięcy trwania umowy. Zmiana Osób Upoważnionych następuje poprzez złożenie
zmiany Deklaracji Przystąpienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
Rozdział III – Zakres i zasady świadczenia abonamentowej opieki medycznej
Usługi świadczone są w Placówkach. Warunkiem udzielenia świadczenia jest uprzednia rezerwacja terminu jego udzielenia w Falck
Termin można rezerwować osobiście lub za pośrednictwem upoważnionej osoby trzeciej w Placówce lub za pośrednictwem infolinii pod numerem
telefonu: 22 535 91 91 lub online przez stronę www.falck.pl. Przy rezerwacji należy podać: imię i nazwisko Pacjenta lub Osoby Upoważnionej, dla której
jest dokonywana rezerwacja. Postanowienia stosuje się odpowiednio do odwołania rezerwacji z tym zastrzeżeniem, że odwołanie rezerwacji winno być
dokonane nie później niż na co najmniej 4 godziny przed zarezerwowanym terminem udzielenia świadczenia.
Świadczenia zdrowotne są udzielane w godzinach pracy Placówek w zakresie i na zasadach określonych w Załączniku nr 2 do Regulaminu.
Badania diagnostyczne i laboratoryjne są wykonywane jedynie na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza Placówki i ze względu na
występujące wskazania medyczne, wynikające z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza Placówki. Postanowienie stosuje się odpowiednio do
innych usług wymagających skierowania.
Świadczenia zdrowotne są udzielane po okazaniu dokumentu tożsamości ze zdjęciem.
Pacjent lub Osoba Uprawniona winien się stawić na wizytę z co najmniej 5 minutowym wyprzedzeniem. W przypadku stawienia się Pacjenta lub Osoby
Upoważnionej z opóźnieniem większym niż 10 minut, licząc od zarezerwowanego terminu, Falck ma prawo odmówić wykonania świadczenia
zdrowotnego a Pacjentowi nie przysługują żadne roszczenia względem Falck z tego tytułu.
Jeżeli Osoba Uprawniona nie ukończyła 18 lat, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jej przedstawiciela ustawowego, a gdy
Pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego.
W przypadku konieczności wystawienia recepty refundowanej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, Falck dokona weryfikacji prawa
Pacjenta lub Osoby Upoważnionej do świadczeń w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień
Świadczeniobiorców (e-WUŚ). Jeżeli weryfikacja okaże się negatywna, Pacjent lub Osoba Uprawniona zobowiązana jest okazać dokument
ubezpieczenia, który wskazuje na regularne opłacanie składki zdrowotnej do Narodowego Funduszu Zdrowia, a w przypadku jego braku – oświadczenie o
posiadaniu prawa do ubezpieczenia. W przypadku braku dokumentu ubezpieczenia i nie złożenia oświadczenia o ubezpieczeniu, lekarz ma prawo
odmówić wystawienia recepty podlegającej refundacji.
Rozdział IV – Dokumentacja medyczna oraz dane osobowe i ich ochrona
Dokumentacja medyczna będzie prowadzona i udostępniana, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta. Sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt wnioskodawcy.
Falck jest administratorem danych osobowych zawartych w Deklaracjach Przystąpienia. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na zasadach
określonych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Klient, Pacjent oraz Osoba Uprawniona ma prawo dostępu do treści
swoich danych osobowych oraz ich zmiany. Klient, Pacjent lub Osoba Uprawniona zobowiązana jest do niezwłocznego aktualizowania w formie pisemnej
pod rygorem nieważności wszelkich danych zawartych w Deklaracji Przystąpienia, w tym danych dotyczących adresu korespondencyjnego.
Rozdział V – Reklamacje
Klientowi, Pacjentowi lub Osobie Uprawnionej przysługuje prawo złożenia reklamacji. Reklamacja powinna zawierać w szczególności: imię, nazwisko
i PESEL osoby zgłaszającej reklamację, Usługę, której reklamacja dotyczy, przedmiot reklamacji wraz z uzasadnieniem, datę i podpis reklamującego.
Reklamacje złożyć na piśmie w placówce lub mailowo na adres: [email protected]
Falck udziela odpowiedzi na reklamację na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia jej otrzymania, z zastrzeżeniem ustępu 4 i 5.
W przypadku, w jakim do rozpatrzenia reklamacji niezbędne jest złożenie dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą reklamację, termin na
udzielenie odpowiedzi na reklamację, o którym mowa w ustępie 4, liczony jest od dnia złożenia dodatkowych informacji przez osobę zgłaszającą
reklamację. O konieczności złożenia dodatkowych informacji Falck zawiadomi osobę zgłaszającą reklamację na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych
od dnia otrzymania reklamacji.
W przypadku konieczności uzyskania opinii eksperta w sprawie złożonej reklamacji, termin udzielenia odpowiedzi na reklamację ulegnie wydłużeniu do 30
dni kalendarzowych. O przedłużeniu procedury reklamacyjnej osoba zgłaszająca reklamację zostanie powiadomiona na piśmie.
Rozdział VI – Postanowienia końcowe
Zmiana Regulaminu, w tym załączników do Regulaminu, wymaga przesłania nowej treści na adres korespondencyjny Klienta lub na wskazany adres
e-mail w przypadku dopuszczenia przez Klienta możliwości kontaktu drogą elektroniczną, na co najmniej 30 dni przed wejściem w życie wprowadzanych
zmian. W przypadku, w jakim Klient nie akceptuje nowej treści Regulaminu lub załącznika do Regulaminu ma prawo do rozwiązania Umowy za
wypowiedzeniem z dniem wejścia w życie zmian w Regulaminie lub załączniku do Regulaminu. Wypowiedzenie, o którym mowa w zdaniu
poprzedzającym, wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności i złożenia w siedzibie Falck lub siedzibie placówki własnej lub przesłania na adres:
Dział Obsługi Klienta Falck Medycyna Sp. z o.o. ul. Marynarska 13 02-674 Warszawa w terminie 14 dni, licząc od dnia otrzymania przez Klienta nowej
treści na adres korespondencyjny albo w terminie 14 dni, licząc od dnia przesłania przez Falck Medycyna sp. z o.o. nowej treści na adres e-mail Klienta.
Brak złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu Umowy oznacza zgodę na zmianę Regulaminu lub zmianę Załącznika do Regulaminu.
Regulamin w niniejszej wersji obowiązuje od dnia 1 grudnia 2015 r.
Załącznik nr 1 do Regulaminu Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1 grudnia 2015 r.
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA
DO ABONAMENTOWEJ OPIEKI MEDYCZNEJ ŚWIADCZONEJ PRZEZ FALCK MEDYCYNA SP. Z O.O. dnia ………………………..…….. w …………………………….
DANE KLIENTA
Imię/Imiona i Nazwisko
Adres zamieszkania – ulica, numer domu, numer lokalu
Miejscowość, kod pocztowy, poczta
E-mail i Telefon
PESEL
Adres do korespondencji – jeżeli jest on inny niż adres zamieszkania
DANE OSÓB UPRAWNIONYCH
Nazwisko
Imię/Imiona
PESEL
Pokrewieństwo
W pakiecie rodzinnym (tak/nie)
PAKIET
Rodzaj Pakietu
Pakiet 39
Pakiet miedziany indywidualny
Pakiet miedziany rodzinny
Pakiet srebrny indywidualny
Pakiet srebrny rodzinny
Pakiet złoty indywidualny
Pakiet złoty rodzinny
Pakiet platynowy indywidualny
Pakiet platynowy rodzinny
Opłata roczna (w złotych brutto)
Wybór (proszę zaznaczyć X)
Przy dokonanym wyborze proszę wpisać
rodzaj płatności (kwartalnie, półrocznie,
rocznie)
468 zł
696 zł
1620 zł
1176 zł
2700 zł
1776 zł
3900 zł
2856 zł
5988 zł
Niniejsza Deklaracja Przystąpienia do Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. potwierdza zawarcie umowy ze spółką Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w
Warszawie (01-102), przy ul. Jana Olbrachta 94 o świadczeniu usług abonamentowej opieki medycznej na warunkach określonych w Regulaminie Abonamentowej Opieki
Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1 grudnia 2015 r., stanowiącym integralną całość umowy, w zakresie wybranego abonamentu medycznego. Dniem zawarcia umowy
jest data złożenia niniejszej Deklaracji Przystąpienia.
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż:
Dobrowolnie wyrażam zgodę na wszystkie warunki Umowy, w tym warunki określone w Regulaminie Abonamentowej Opieki Medycznej Falck Medycyna sp. z o.o. z dnia 1
grudnia 2015 r. z którego treścią zapoznałem/łam się osobiście i nie wnoszę do niej zastrzeżeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych medycznych przez Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie na potrzeby realizacji
niniejszej Umowy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Falck Medycyna sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie w celach marketingowych i handlowych oraz na
otrzymywanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanej przez Falck Medycyna sp. z o.o. na wskazany w Umowie adres e-mail.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie faktur za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przesyłanych przez Falck Medycyna sp. z o.o. na wskazany w Umowie adres e-mail.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie zawiadomień i innej korespondencji w związku z wykonaniem Umowy na wskazany w Umowie adres e-mail oraz numer telefonu.
…………………………………………………………..
czytelny podpis Klienta