kwestionariusz ucznia klasy i szkoły podstawowej nr 23 w kielcach

KWESTIONARIUSZ UCZNIA KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 23
W KIELCACH
NAZWISKO ..................................................................................................................
IMIĘ ( PIERWSZE ) .............................................. ( DRUGIE) ..................................
DATA URODZENIA
..................
(DZIEŃ)
..............................
...........................................
(MIESIĄC)
(ROK)
MIEJSCE URODZENIA ............................................ Województwo ..................................................
NR PESEL
Adres zameldowania ucznia (na pobyt stały)
Kod ......... - ...........
Miejscowość .......................................................................................
ulica ............................................................................. nr domu ............... nr mieszkania .................
Adres zamieszkania ucznia
Kod ......... - ................
Miejscowość.........................................................................................
ulica ........................................................................... nr domu .............. nr mieszkania .....................
Telefon domowy ......................................................................
Telefon : ojca .......................................................
matki .............................................................
Imię i nazwisko matki (prawnego opiekuna) ............................................................................................
Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna) .............................................................................................
Adres zamieszkania rodziców – (prawnych opiekunów) - zameldowanie na pobyt stały
Kod ......... - ...........
Miejscowość ............................................
ulica .................................................................. nr domu ............... nr mieszkania .............................
Obwód szkolny ucznia
Szkoła Podstawowa nr …………………… Miejscowość ……………..........……………………….
Ulica ……………………............................………………………….
Nr …………………………
Czy uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, w zakresie
niezbędnym do prowadzenia wszystkich spraw związanych z uczęszczaniem dziecka do szkoły
Kielce .......................
..................................................................
/czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna /