docZapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Ak
download 
Reklamacja Transkrypt
Zapobieganie zakażeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Ak
Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 1 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktualne (2002) wytyczne Centers for Disease Control and Prevention wg Prevention of perinatal group B streptococcal disease Revised guidelines from CDC Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002; 51 (RR-11): 1-22 Data utworzenia: 21.01.2003 Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i PołoŜnictwo 2002/05 Ogłoszenia dla lekarzy • NOWOŚĆ KLARIN perfekt wspomaga ochronę i odŜywia oko - najbogatszy skład - tylko 1 tabletka dziennie - miesięczna kuracja - ok. 31 zł Wprowadzenie • Cykl konferencji "Nowe moŜliwości terapii nadciśnienia Paciorkowce grupy B (group B streptococcus - GBS) stały się w latach 70. XX wieku w tętniczego w 2008 roku" USA główną przyczyną zakaŜeń i zgonów noworodków. W pierwszych opisach serii przypadków śmiertelność wynosiła nawet 50%. W badaniach klinicznych przeprowadzonych na początku lat 80. stwierdzono, Ŝe stosowanie antybiotyków podczas porodu u kobiet, w przypadku których mogło dojść do przeniesienia zakaŜenia na noworodki, zapobiega wystąpieniu jawnej postaci choroby w 1. tygodniu Ŝycia dzieci (tzn. wczesnej posocznicy noworodków). Dzięki wspólnemu wysiłkowi lekarzy, badaczy, towarzystw naukowych, grup rodziców oraz publicznej opieki zdrowotnej American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i Centers for Disease Control (CDC) w roku 1996, a American Academy of Pediatrics w roku 1997 opracowały zalecenia dotyczące śródporodowej profilaktyki zakaŜeń perinatalnych GBS. W wytycznych tych zalecano stosowanie jednej z dwóch metod prewencji: pierwszej - opierającej się na ocenie ryzyka (risk-based strategy) i drugiej - wykorzystującej mikrobiologiczne badania przesiewowe (screening strategy). Lekarze stosujący pierwszą z metod kwalifikują do śródporodowej chemioprofilaktyki kobiety, u których stwierdzają jeden z następujących czynników ryzyka wczesnej postaci choroby: poród przed 37. tygodniem ciąŜy, temperatura ciała w czasie porodu >=38°C lub czas, jaki upłyn ął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >=18 godzin. W przypadku drugiej metody zaleca się wykonywanie badań mikrobiologicznych pochwy i odbytnicy u wszystkich cięŜarnych kobiet pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąŜy. Dodatni wynik badania stanowi wskazanie do podawania antybiotyków w czasie porodu. RównieŜ stwierdzenie GBS w moczu (niezaleŜnie od stosowanej metody) w czasie ciąŜy albo fakt urodzenia wcześniej dziecka, u którego rozwinęła się wczesna postać choroby, jest wskazaniem do profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu. Rys. 1. Wskazania do profilaktycznego stosowania antybiotyków u kobiet w czasie porodu w celu zapobiegania posocznicy noworodków po przeprowadzeniu powszechnych badań przesiewowych w kierunku GBS materiału pobranego z pochwy i odbytnicy w 35.-37. tygodniu ciąŜy u wszystkich cięŜarnych Ocenia się, Ŝe przed wprowadzeniem aktywnej prewencji zakaŜeń GBS co roku chorowało (w USA - przyp. red.) około 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 2 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... 7500 noworodków. Pomimo znacznego zmniejszenia się częstości zakaŜeń GBS w latach 90., będącego efektem zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii, drobnoustroje te pozostają w USA najczęstszą przyczyną chorób oraz śmiertelności noworodków. Ponadto od czasu ukazania się wytycznych w 1996 roku zgromadzono nowe dane, które umoŜliwiają porównanie skuteczności zapobiegania zakaŜeniom GBS za pomocą badań przesiewowych oraz metody oceniającej czynniki ryzyka, a takŜe ułatwiają rozwiązanie niektórych problemów dotyczących wprowadzania profilaktyki. Dlatego właśnie w listopadzie 2001 roku CDC wraz z licznymi partnerami zaktualizowały wytyczne z 1996 roku dotyczące zapobiegania zakaŜeniom GBS u noworodków, wykorzystując wiarygodne i aktualne dane naukowe lub posiłkując się opiniami ekspertów w przypadku braku danych (tab. 1). Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń według zasad EBM Kategoria Definicja Zalecenie Zalecenia A przekonujące dane o skuteczności oraz znaczne korzyści zdecydowane zalecenie określonego postępowania B przekonujące lub zadowalające dane o skuteczności, ale korzyści ograniczone ogólne zalecenie określonego postępowania C niedostateczne dane o skuteczności lub skuteczność nie przewyŜsza potencjalnych działań niepoŜądanych brak zalecenia co do stosowania lub niestosowania określonego postępowania D zadowalające dane świadczące o braku skuteczności lub działaniu niepoŜądanym zalecenie niestosowania określonego postępowania E przekonujące dane o braku skuteczności lub działaniu niepoŜądanym przeciwwskazania do stosowania określonego postępowania Wiarygodność danych I dane pochodzące przynajmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania z randomizacją, badania z grupą kontrolną lub bardzo poprawnie przeprowadzonego laboratoryjnego badania eksperymentalnego, potwierdzone przez niezaleŜnego badacza II dane pochodzące przynajmniej z jednego prawidłowo zaplanowanego badania bez randomizacji, badania kohortowego lub kliniczno-kontrolnego (najlepiej wieloośrodkowego), badań tendencji zachorowalności w wielu grupach; bezdyskusyjne dane pochodzące z badań bez grupy kontrolnej oraz niektóre dane z eksperymentalnych badań laboratoryjnych III dane, których źródłem są opinie uznanych ekspertów opracowane na podstawie doświadczenia klinicznego i laboratoryjnego, wyniki badań opisowych oraz opinie grup ekspertów Opracowano na podstawie: CDC, 1999 USPHS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR, 1999; 48 (RR-10): 1-66 Wytyczne mają słuŜyć następującym grupom zawodowym: lekarzom perinatologom, połoŜnikom i pediatrom, personelowi pracowni mikrobiologicznych, osobom zarządzającym szpitalami oraz Managed Care Organization, władzom publicznej opieki zdrowotnej, przyszłym rodzicom oraz ich rzecznikom. (...) ZakaŜenia okresu noworodkowego oraz zakaŜenia związane z ciąŜą GBS są przyczyną cięŜkiej inwazyjnej choroby u noworodków. W większości przypadków zakaŜenie u noworodków rozwija się w 1. tygodniu Ŝycia; określane jest wówczas jako wczesna posocznica noworodków. Późna postać choroby pojawia się u noworodków po 1. tygodniu Ŝycia, przy czym do większości zakaŜeń dochodzi w pierwszych 3 miesiącach. U noworodków z inwazyjną postacią choroby stwierdza się zwykle posocznicę lub zapalenie płuc, rzadziej natomiast zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie szpiku kostnego lub ropne zapalenie stawów. Śmiertelność w przypadku posocznicy wywołanej przez GBS w latach 70. wynosiła 50%; w latach 90. śmiertelność z powodu wczesnej i 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 3 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... późnej postaci choroby zmniejszyła się do 4%,10 głównie wskutek postępów w opiece neonatologicznej. Kolonizacja GBS dróg rodnych, zwykle bezobjawowa, moŜe doprowadzić w czasie ciąŜy do zakaŜenia wewnątrzmacicznego drogą wstępującą. Zaaspirowanie zakaŜonego płynu owodniowego przez płód moŜe być przyczyną zgonu wewnątrzmacicznego, zapalenia płuc w okresie noworodkowym lub posocznicy. Do zakaŜenia noworodka moŜe dojść równieŜ w czasie porodu poprzez kontakt, ale zwykle w tych przypadkach następuje tylko kolonizacja skóry oraz błony śluzowej i nie rozwijają się objawy ogólne. U cięŜarnych kobiet zakaŜenie narządów płciowych GBS przebiega najczęściej bezobjawowo. ZakaŜenia układu moczowego GBS wikłają 2-4% ciąŜ. PowaŜniejszymi powikłaniami zakaŜenia tymi bakteriami u kobiet w ciąŜy lub w połogu są zapalenie błon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy, posocznica i rzadko zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Niezwykle rzadko dochodzi do zgonu kobiety wskutek zakaŜenia GBS związanego z ciąŜą. Kolonizacja GBS Przewód pokarmowy jest naturalnym rezerwuarem GBS i prawdopodobnie źródłem kolonizacji pochwy. GBS prawie nigdy nie występują w pochwie u dziewczynek, ale juŜ nieco częściej stwierdza się je w późnej fazie dojrzewania. GBS występują w pochwie lub odbytnicy u około 10-30% cięŜarnych kobiet. Kolonizacja moŜe mieć charakter przejściowy, przewlekły lub przerywany. Obecność GBS w pochwie w czasie porodu grozi wystąpieniem wczesnej posocznicy u noworodków, a do transmisji wertykalnej dochodzi przede wszystkim po rozpoczęciu porodu lub pęknięciu błon płodowych. Natomiast kolonizacja GBS we wczesnej ciąŜy nie jest czynnikiem predykcyjnym posocznicy noworodków. Wykonanie posiewu z pochwy i odbytnicy w kierunku GBS w zaawansowanej ciąŜy pozwala zidentyfikować kobiety, u których istnieje ryzyko przeniesienia zakaŜenia na rodzące się dziecko. Jak wynika z klasycznych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80., kolonizacja GBS w zaawansowanej ciąŜy zwiększa ponad 25-krotnie ryzyko wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez te bakterie w porównaniu z ryzykiem u kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego był ujemny. Badania przesiewowe pozwalają na zidentyfikowanie cięŜarnych kobiet - kandydatek do śródprodowej chemioprofilaktyki, zmniejszającej częstość przeniesienia zakaŜenia z matki na rodzący się płód, co wykazano w badaniach nad częstością kolonizacji GBS u noworodków oraz występowaniem wczesnej posocznicy. Z masywną kolonizacją GBS (określaną jako dodatni wynik hodowli bezpośredniej materiału na podłoŜu stałym, a nie przesiewu z wybiórczego podłoŜa bulionowego) u matki związane jest największe ryzyko wczesnej posocznicy noworodków. Za masywną kolonizację uznaje się równieŜ dodatni wynik posiewu z próbki moczu. Hodowla jako metoda badania przesiewowego w wykrywaniu zakaŜeń GBS Wykazano, Ŝe dokładność przesiewowych badań prenatalnych zaleŜy od przestrzegania pewnych zasad, takich jak pobranie próbki we właściwym okresie ciąŜy, z określonych regionów anatomicznych oraz stosowanie precyzyjnych metod mikrobiologicznych. Zaleca się wykonanie posiewu w 35.-37. tygodniu ciąŜy, poniewaŜ zwiększa to czułość i swoistość identyfikowania kobiet, u których GBS będzie obecny w drogach rodnych w czasie porodu. Próbki naleŜy pobrać z pochwy i odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), a nie z szyjki macicy lub tylko z pochwy. Po odpowiednim instruktaŜu kobiety mogą same pobierać materiał do badania, a częstość wykrywania zakaŜenia GBS jest w takich przypadkach podobna jak po pobraniu próbki przez lekarza. PoniewaŜ określenie miejsca kolonizacji GBS nie jest waŜne, obie wymazówki uŜyte do pobrania próbki moŜna umieścić na jednym podłoŜu, co zmniejsza koszty badania. Do hodowli naleŜy stosować wybiórcze podłoŜa wzbogacone, aby uniknąć wzrostu innych bakterii (występujących zarówno w pochwie, jak i odbytnicy) oraz zmaksymalizować izolację GBS. Zastosowanie jedynie płytki agarowej zamiast podłoŜa wybiórczego wzbogaconego wiąŜe się z częstością wyników fałszywie ujemnych sięgającą 50%! Dodatkowe czynniki ryzyka posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS Oprócz kolonizacji GBS dróg rodnych cięŜarnej kobiety do czynników ryzyka wczesnej posocznicy noworodków zaliczono (zgodnie ze strategią postępowania opartą na ocenie ryzyka) od lat 90. wcześniactwo (czas trwania ciąŜy <37 tyg.), podwyŜszoną temperaturę ciała w czasie porodu (>=38°C) oraz czas, jaki upł ynął od pęknięcia błon płodowych, wynoszący >18 godzin. Stwierdzenie tych czynników było wskazaniem do śródporodowej chemioprofilaktyki. Urodzenie dziecka, u którego rozwinęła się posocznica, zwiększa ryzyko wystąpienia tego samego powikłania u kolejnego, dlatego teŜ w przypadku takich kobiet profilaktycznie stosowano antybiotyki podczas porodu. Natomiast kolonizacji GBS we wcześniejszych ciąŜach nie uznawano za wskazanie do antybiotykoterapii profilaktycznej w czasie porodu, a tylko do wykonania przesiewowego badania mikrobiologicznego w kaŜdej kolejnej ciąŜy. Kolonizacja GBS jest przejściowa, dlatego teŜ prognozowanie na podstawie wyniku posiewu wykonanego wcześniej niŜ 5 tygodni przed porodem jest zawodne. (...) Działania niepoŜądane oraz nieplanowe następstwa chemioprofilaktyki Do niepoŜądanych działań i następstw chemioprofilaktyki zalicza się reakcje alergiczne i anafilaksję, powstanie szczepów GBS opornych na standardowe antybiotyki oraz zwiększenie częstości występowania posocznicy u noworodków wywołanej przez inne drobnoustroje niŜ GBS, w tym równieŜ szczepy oporne na atybiotyki. Ocena tego 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 4 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... ostatniego zagadnienia jest najistotniejsza, gdyŜ powstawanie szczepów niewraŜliwych na dostępne antybiotyki obserwuje się zarówno w warunkach szpitalnych, jak i środowiskowych. (...) Dotychczas nie potwierdzono istnienia izolatów GBS opornych na działanie penicyliny lub ampicyliny. Penicylina pozostaje lekiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. W przypadku chemioprofilaktyki posocznicy wywoływanej przez GBS, niezaleŜnie od stosowanego antybiotyku zaleca się jego doŜylne podawanie, poniewaŜ umoŜliwia to osiągnięcie największego stęŜenia leku w płynie owodniowym. Od 1996 roku zwiększyła się liczba izolatów GBS opornych in vitro na klindamycynę i erytromycynę (w USA i Kanadzie 7-25% izolatów opornych na erytromycynę i 3-15% opornych na klindamycynę), przy czym oporność na erytrymycynę wiąŜe się często (chociaŜ nie zawsze) z opornością na klindamycynę. Donoszono równieŜ o oporności izolatów GBS na cefoksytynę, antybiotyk cefalosporynowy II generacji o szerokim spektrum działania, stosowany w niektórych przypadkach zapalenia błon płodowych. Stwierdzono natomiast wraŜliwość izolowanych szczepów GBS na cefalosporynę I generacji - cefazolinę, której minimalne hamujące stęŜenie w przypadku podawania doŜylnego jest małe, co świadczy o tym, Ŝe omawiane bakterie są obecnie wraŜliwe na ten antybiotyk. PoniewaŜ nie udowodniono w badaniach z grupą kontrolną skuteczności zalecanych w niniejszych wytycznych metod chemioprofilaktyki alternatywnych do stosowania penicyliny i ampicyliny, przed wyborem metody naleŜy ocenić przebyte epizody nadwraŜliwości na penicylinę oraz ryzyko ponownego ich wystąpienia. Ryzyko to jest duŜe u osób, które przebyły w przeszłości bezpośrednią reakcję nadwraŜliwości (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego czy pokrzywkę) lub epizody astmy. Około 10% osób z nadwraŜliwością na penicylinę wykazuje równieŜ bezpośrednią reakcję nadwraŜliwości na cefalosporyny. U osób, z nadwraŜliwością na penicylinę, w przypadku których ryzyko reakcji anafilaktycznej nie jest duŜe, antybiotyk z wyboru stanowi cefazolina z powodu wąskiego zakresu działania oraz zdolności do osiągania duŜego stęŜenia w płynie owodniowym. U kobiet z duŜym ryzykiem anafilaksji zaleca się natomiast oznaczenie wraŜliwości GBS na klindamycynę oraz erytromycynę i zastosowanie jednego z tych antybiotyków w przypadku potwierdzenia ich skuteczności. Wankomycynę stosuje się tylko u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę z duŜym ryzykiem wystąpienia anafilaksji po podaniu antybiotyków beta-laktamowych, u których stwierdzono szczepy GBS oporne na klindamycynę lub erytromycynę. Stosowanie wankomycyny jest zasadniczo ograniczane ze względu na powstawanie opornych szczepów wśród bakterii Gram-dodatnich (np. Enterococcus czy Staphylococcus aureus). Obawy przed zwiększeniem częstości występowania posocznicy wywołanej innymi bakteriami niŜ GBS lub szczepami GBS opornymi na działanie antybiotyków nie są do końca uzasadnione. Po wprowadzeniu powszechnej chemioprofilaktyki zakaŜeń GBS nie stwierdzono zwiększonej częstości przypadków wczesnej posocznicy wywołanej innymi bakteriami (wszystkie drobnoustroje inne niŜ GBS oraz Escherichia coli - pod względem częstości drugi po GBS drobnoustrój wywołujący posocznicę noworodków). Zwiększona częstość wczesnych posocznic noworodków wywołanych opornymi szczepami bakterii zaobserwowana w kilku badaniach nie jest tak duŜa, by przewaŜała nad korzyściami wynikającymi z profilaktycznej antybiotykoterapii w czasie porodu. Problemy kliniczne Bakteriomocz spowodowany przez GBS u kobiet w ciąŜy Stwierdzenie bakteriomoczu spowodowanego przez GBS uznawane jest za wyraz masywnej kolonizacji dróg rodnych tymi bakteriami u kobiet w ciąŜy i wskazanie do śródporodowej chemioprofilaktyki. Nie ma natomiast konieczności wykonywania w tych przypadkach badania przesiewowego w 35.-37. tygodniu ciąŜy. Kobiety, u których stwierdzono objawowe lub bezobjawowe zakaŜenie GBS układu moczowego, powinno się leczyć zgodnie ze standardami obowiązującymi w chwili rozpoznania, a w czasie porodu naleŜy zastosować chemioprofilaktykę. WaŜne, by na kaŜdej próbce moczu przesyłanej do badania laboratoryjnego zaznaczyć, Ŝe pochodzi ona od cięŜarnej kobiety. Planowe cięcie cesarskie GBS mogą przeniknąć przez nieuszkodzone błony płodowe, a planowe cięcie cesarskie (CC) nie zapobiega przeniesieniu zakaŜenia od matki do płodu. Mimo iŜ istnieje ryzyko transmisji zakaŜenia w czasie CC wykonywanego przed rozpoczęciem się porodu i przy zachowanej ciągłości błon płodowych, jest ono bardzo małe. Dlatego teŜ ryzyko związane z profilaktycznym stosowaniem antybiotyków moŜe przewyŜszać oczekiwane korzyści. Nie ma zatem wskazań do chemioprofilaktyki w takich przypadkach. U kobiet, u których planuje się CC, naleŜy natomiast wykonać badanie przesiewowe w 35.-37. tygodniu ciąŜy, moŜe bowiem dojść do rozpoczęcia się porodu lub pęknięcia błon płodowych przed operacją, a wówczas chemioprofilatyka jest wskazana. W rzadkich przypadkach, kiedy cięŜarna kobieta lub jej lekarz chcą zastosować profilaktycznie antybiotyki przed planowym CC, naleŜy to zrobić w chwili rozpoczęcia operacji. ZagraŜający poród przedwczesny PoniewaŜ poród przedwczesny (przed ukończeniem 37. tyg. ciąŜy) stanowi waŜny czynnik ryzyka wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS, a prognozowanie wystąpienia porodu jest trudne, prowadzenie śródporodowej profilaktyki u kobiet z zagraŜającym porodem przedwczesnym (ZPP) stanowi dla lekarza wyzwanie. Badanie przesiewowe wykonuje się w 35.-37. tygodniu ciąŜy, jego wyniki mogą więc być niedostępne w chwili zagroŜenia porodem przedwczesnym lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Na rysunku 2. przedstawiono propozycję stosowania chemioprofilaktyki zakaŜenia GBS w przypadkach ZPP. 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 5 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... Rys. 2. Uproszczony algorytm profilaktyki zakaŜeń GBS u kobiet z zagraŜającym porodem przedwczesnym. Proponowana wersja nie jest jedynym sposobem postępowania, co oznacza, Ŝe w indywidualnych przypadkach moŜliwa jest jej modyfikacja lub wprowadzenie zmian przez instytucje opieki zdrowotnej. W razie braku wyniku badania przesiewowego lub teŜ wystąpienia ZPP albo pęknięcia błon płodowych przed 37. tygodniem ciąŜy u kobiet, u których istnieje rzeczywiste ryzyko porodu przedwczesnego (ocenione przez lekarza), w oczekiwaniu na wynik posiewu naleŜy stosować profilaktycznie antybiotyki. U kobiet, u których nie wykonano dotąd badania przesiewowego, pobiera się próbki z pochwy i odbytnicy do hodowli, jeśli pozwala na to czas. Nie powinno się natomiast stosować chemioprofilaktyki zakaŜenia GBS, jeśli wynik badania wykonanego w ciągu ostatnich 4 tygodni jest ujemny lub gdy lekarz ocenia, Ŝe nie istnieje bezpośrednie zagroŜenie porodem przedwczesnym. Antybiotyki u kobiet w ciąŜy naleŜy stosować profilaktycznie tylko w uzasadnionych przypadkach (duŜe ryzyko porodu przedwczesnego), gdyŜ wyniki ostatnio przeprowadzonych badań wykazały, Ŝe leki te mogą spowodować u noworodka takie powikłania, jak martwicze zapalenie jelit czy konieczność leczenia tlenem, nie przynosząc korzyści w leczeniu ZPP lub pęknięcia błon płodowych. Procedury diagnostyczne u nosicielek GBS U cięŜarnych kobiet nosicielek GBS problematyczne jest przeprowadzanie pewnych procedur diagnostycznych, takich jak badanie palpacyjne przez pochwę, wewnątrzmaciczne monitorowanie stanu płodu czy manipulacje na błonach płodowych w celu indukcji skurczów macicy (rozpoczęcia porodu). Nie ma obecnie danych świadczących o tym, Ŝe procedury te zwiększają ryzyko wystąpienia zakaŜenia okołoporodowego lub perinatalnego. Mimo iŜ wykazano, Ŝe niektóre interwencje połoŜnicze (częste badanie przez pochwę po rozpoczęciu się porodu lub pęknięciu błon płodowych, wewnątrzmaciczne monitorowanie płodu, stosowanie mechanicznych metod przyspieszających dojrzewanie szyjki macicy) zwiększają ryzyko zakaŜeń u matek i płodów, w większości przeprowadzonych dotąd badań dotyczących tego problemu stwierdzono istotne niedostatki metodologiczne, a wyniki były sprzeczne. Postępowanie w przypadku noworodków matek, u których zastosowano śródporodową chemioprofilaktykę zakaŜenia GBS Na rysunku 3. przedstawiono zmodyfikowane w porównaniu z wytycznymi z 1996 roku zasady postępowania w przypadku noworodków matek, u których zastosowano śródporodową chemioprofilaktykę zakaŜenia GBS. WaŜniejsze zmiany przedstawiono w punktach. 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 6 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... Rys. 3. Uproszczony algorytm postępowania w przypadku noworodków matek, które otrzymały antybiotyki profilaktycznie w celu zapobiegania wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS lub leczniczo w przypadku podejrzenia zapalenia błon płodowych. Proponowana wersja nie jest jedynym sposobem postępowania, co oznacza, Ŝe w indywidualnych przypadkach moŜliwa jest jej modyfikacja lub wprowadzenie zmian przez instytucje opieki zdrowotnej. 1. U noworodków matek, u których zastosowano leczenie antybiotykami z powodu podejrzenia zapalenia błon płodowych, naleŜy przeprowadzić pełne postępowanie diagnostyczne i wdroŜyć terapię empiryczną (w oczekiwaniu na wyniki posiewu), niezaleŜnie od stanu klinicznego w chwili porodu, czasu trwania antybiotykoterapii u matki przed porodem oraz wieku ciąŜowego. NaleŜy stosować antybiotyki aktywne wobec GBS oraz innych drobnoustrojów, które mogą być przyczyną posocznicy (np. ampicylinę i gentamycynę). 2. W przypadku objawów sugerujących posocznicę u noworodka powinno się przeprowadzić pełne postępowanie diagnostyczne, w tym takŜe wykonać nakłucie lędźwiowe. U 15% noworodków z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wynik posiewu z krwi moŜe być ujemny, a postępowanie w przypadku nieprawidłowego i prawidłowego wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest odmienne. 3. Oprócz penicyliny lub ampicyliny moŜna rozwaŜyć profilaktyczne stosowanie cefazoliny co najmniej 4 godziny przed porodem. 4. Biorąc pod uwagę skuteczność profilaktycznego stosowania antybiotyków w czasie porodu w zapobieganiu wczesnej posocznicy wywoływanej przez GBS oraz fakt, Ŝe w większości (>90%) przypadków choroba rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin, dopuszcza się wczesne (24 godziny po porodzie) wypisanie noworodka z oddziału, gdy spełnione są następujące kryteria: dobry ogólny stan zdrowia dziecka, wiek ciąŜowy >38 tygodni, zastosowanie chemioprofilaktyki co najmniej 4 godziny przed porodem, przeprowadzenie edukacji matki odnośnie do wystąpienia objawów sugerujących posocznicę oraz moŜliwość natychmiastowej konsultacji z lekarzem i transportu do szpitala. (...) Zalecenia Przedstawione niŜej zalecenia zapobiegania zakaŜeniom GBS u noworodków są wynikiem krytycznej analizy danych pochodzących z wieloośrodkowych, wielostanowych populacyjnych badań opisowych oraz kilku badań z poszczególnych ośrodków, które zostały zakończone po opublikowaniu wcześniejszych zaleceń CDC, ACOG i AAP. Zastępują one wcześniejsze zalecenia CDC. Moc (oznaczona literą) oraz wiarygodność (oznaczona liczbą) danych wspierających kaŜde z zaleceń podano w nawiasach, zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w tabeli 1. Lekarze połoŜnicy oraz personel pracowni mikrobiologicznych i oddziałów połoŜniczych powinni wprowadzić zasady zapobiegania zakaŜeniom GBS oparte na prenatalnych badaniach przesiewowych. Nie naleŜy stosować, jako alternatywnego postępowania, metody wyszukiwania osób z grup ryzyka. Wyjątek stanowi brak wyników przesiewowego badania mikrobiologicznego w czasie porodu (AII). U wszystkich cięŜarnych kobiet w 35.-37. tygodniu ciąŜy naleŜy 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 7 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... przeprowadzić przesiewowe badanie mikrobiologiczne pochwy i odbytnicy (rys. 1) (AII). U nosicielek GBS w czasie porodu lub po pęknięciu błon płodowych naleŜy zastosować profilaktycznie antybiotyki (AII). Fakt kolonizacji GBS u kobiet w poprzedniej ciąŜy nie stanowi wskazania do profilaktycznego podawania antybiotyków; jest nim wyłącznie wynik aktualnego badania przesiewowego. Stwierdzenie GBS w moczu cięŜarnej, bez względu na miano (np. 103), jest wskazaniem do śródporodowej antybiotykoterapii, poniewaŜ u kobiet tych następuje zwykle masywna kolonizacja GBS, co zwiększa ryzyko rozwoju wczesnej posocznicy u noworodka (BII). Do próbki moczu przesyłanej do badania mikrobiologicznego zawsze naleŜy dołączać dokładne informacje o cięŜarnej kobiecie, co ułatwi pracę laboratorium oraz sprawne przesyłanie wyników. W przypadku kobiet, u których stwierdzono GBS w moczu, nie ma konieczności przeprowadzania przesiewowego badania mikrobiologicznego w 35.-37. tygodniu ciąŜy. Zarówno w razie objawowego, jak i bezobjawowego zakaŜenia GBS dróg moczowych u cięŜarnych leczenie naleŜy prowadzić zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi dotyczącymi zakaŜeń dróg moczowych u kobiet w ciąŜy. Jeśli u wcześniej urodzonego dziecka rozwinęła się posocznica wywołana przez GBS, naleŜy zastosować profilaktycznie antybiotyki w czasie porodu; nie ma natomiast wskazań do przeprowadzenia u cięŜarnej przesiewowego badania mikrobiologicznego (BII). Brak wyniku posiewu w chwili rozpoczęcia się porodu stanowi wskazanie do wdroŜenia chemioprofilaktyki, jeśli występuje jeden (lub więcej) z następujących czynników ryzyka: czas trwania ciąŜy <37 tygodni, czas od odpłynięcia płynu owodniowego >=18 godzin lub temperatura ciała >=38,0°C (AII). Nie ma wskaza ń do profilaktycznej antybiotykoterapii w przypadku stwierdzenia czynników ryzyka, jeŜeli wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny (posiew z pochwy i odbytnicy), a badanie wykonano <5 tygodni przed porodem. U kobiet z ZPP (<37. tyg. ciąŜy) naleŜy ocenić, czy wskazana jest profilaktyka śródporodowa posocznicy wywołanej przez GBS. Na rysunku 2. przedstawiono algorytm postępowania w przypadku ZPP. Dopuszcza się stosowanie innych metod, wypracowanych przez poszczególnych lekarzy lub instytucje (CIII). Wymagane jest stosowanie odpowiednich technik hodowli, maksymalizujących prawdopodobieństwo wyizolowania szczepów GBS (tab. 2). Tabela 2. Zasady pobierania próbek i wykonywania badań mikrobiologicznych w kierunku GBS oraz testów wraŜliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę Zasady pobierania próbek na posiew GBS u kobiet w 35.-37. tygodniu ciąŜy Pobrać wymaz z dolnej części pochwy (przedsionek pochwy), a następnie z odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), wykorzystując tę samą lub dwie róŜne wymazówki. Próbka moŜe być pobrana w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub samą kobietę po odpowiednim poinstruowaniu. Nie zaleca się pobierania próbek z szyjki macicy; nie naleŜy równieŜ stosować wziernika pochwowego. Umieścić wymazówkę na niewzbogaconym podłoŜu transportowym. Powszechnie dostępne są właściwe podłoŜa transportowe (np. podłoŜe Amiesa lub Stuarta, niezawierające węgla aktywowanego). W przypadku pobrania dwóch osobnych próbek z pochwy i odbytnicy obie wymazówki moŜna umieścić w tym samym pojemniku z podłoŜem. PodłoŜe transportowe powinno zapewnić utrzymanie Ŝywotności GBS do 4 dni w temperaturze pokojowej lub w chłodziarce. W opisie próbki naleŜy zaznaczyć, Ŝe jest ona przeznaczona do hodowli GBS. JeŜeli oczekuje się przeprowadzenia testów wraŜliwości u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę (tab. 3), informację taką trzeba umieścić na opisie próbki, a w przypadku wyizolowania GBS naleŜy zlecić ocenę wraŜliwości paciorkowca na klindamycynę i erytromycynę. Zasady wykonywania posiewu GBS Usunąć wymazówki z podłoŜa transportowego. Wysiać próbkę na odpowiednie wybiórcze podłoŜe bulionowe, takie jak bulion Todda i Hewitta z dodatkiem gentamycyny (8 µg/ml) i kwasu nalidyksowego (15 µg/ml) lub kolistyny (10 µg/ml) i kwasu nalidyksowego (15 µg/ml). Przykładem odpowiedniego, dostępnego podłoŜa jest bulion Trans-Vag z dodatkiem 5% odwłóknionej krwi baraniej lub bulion LIM. Inkubować inokulowane wybiórcze podłoŜe przez 18-24 godziny w temperaturze 35-37°C w atmo sferze powietrza lub 5% CO2. Wykonać przesiew, przenosząc materiał z podłoŜa wybiórczego na wzbogacone podłoŜe agarowe (np. tryptozowo-sojowe z 5% odwłóknioną krwią baranią). Ocenić i określić drobnoustroje wykazujące cechy GBS (tj. wąska strefa beta hemolizy, Gram-dodatnie ziarenkowce, ujemna reakcja katalazy). PoniewaŜ hemoliza moŜe być trudna do zauwaŜenia, naleŜy oceniać takŜe typowe kolonie, w których ona nie wystąpiła. JeŜeli 18-24-godzinna inkubacja nie wykazała obecności GBS, próbkę naleŜy inkubować ponownie i ocenić po 48 godzinach. Do identyfikacji GBS moŜna stosować lateksowe testy aglutynacyjne do oznaczania grupy paciorkowców lub testy wykrywające antygeny GBS (np. sondy molekularne). W początkowej fazie diagnostyki moŜna wykorzystać test CAMP (charakterystyczny trójkąt strefy hemolizy na podłoŜu z krwią baranią lub bydlęcą, gdy posiany jest 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 8 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... Streptococcus agalactiae i prostopadle do niego Staphylococcus aureus wytwarzający beta-hemolizynę - przyp. red.). Zasady określania wraŜliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę Za pomocą wymazówki pobrać materiał z 18-24-godzinnej hodowli drobnoustrojów i przygotować zawiesinę w 0,9% roztworze NaCl lub bulionie Muellera i Hintona, o gęstości 0,5 w skali McFarlanda. W ciągu 15 minut od uzyskania właściwej gęstości zawiesiny zanurzyć w niej jałową wymazówkę. Wymazówkę naleŜy kilkakrotnie obrócić wokół osi i mocno przycisnąć do wewnętrznej ścianki probówki powyŜej poziomu płynu. Za pomocą wymazówki wysiać zawiesinę na całą powierzchnię podłoŜa Muellera i Hintona z krwią baranią. Po wyschnięciu płytki umieścić za pomocą jałowych szczypczyków krąŜek nasączony klindamycyną (2 mg) na jednej połowie płytki, na drugiej zaś krąŜek z erytromycyną (15 µg). Inkubować w temperaturze 35°C w atmosferze 5% CO 2 przez 20-24 godziny. Zmierzyć strefę zahamowania wzrostu za pomocą linijki lub suwmiarki. Zinterpretować wynik zgodnie z wytycznymi National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) dotyczącymi szczepów Streptococcus innych niŜ S. pneumoniae (klasyfikacja 2002: klindamycyna: szczep wraŜliwy >=19 mm, średnio wraŜliwy 16-18 mm, oporny =<15 mm; erytromycyna: szczep wraŜliwy >=21 mm, średnio wraŜliwy 16-20 mm, oporny >=15 mm). Próbkę do badania mikrobiologicznego moŜna pobrać w warunkach ambulatoryjnych. MoŜe to uczynić sama cięŜarna kobieta, po zapoznaniu się z odpowiednią instrukcją, lub lekarz (BII). Próbkę pobiera się wacikiem z dolnej części pochwy oraz odbytnicy (tzn. po pokonaniu oporu zwieracza odbytu). PoniewaŜ zaleca się pobieranie próbki z dolnej części pochwy, a nie z szyjki macicy, nie naleŜy stosować wziernika pochwowego. Próbkę powinno się umieścić na podłoŜu transportowym niewzbogaconym (np. podłoŜe Amiesa lub Stuarta, niezawierające wegla aktywowanego). W opisie próbki naleŜy zaznaczyć, Ŝe jest przeznaczona do hodowli GBS. JeŜeli oczekuje się przeprowadzenia testów wraŜliwości u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę (tab. 3), informację taką trzeba umieścić na opisie próbki, a w przypadku wyizolowania GBS naleŜy zlecić ocenę wraŜliwości szczepów paciorkowca na klindamycynę i erytromycynę. Tabela 3. Zalecany sposób śródporodowego stosowania antybiotyków w zapobieganiu wczesnej posocznicy noworodków wywoływanej przez GBS* Zalecany antybiotyk penicylina - 5 mln j. i.v. (dawka początkowa), a następnie 2,5 mln j. i.v. co 4 h do zakończenia porodu Alternatywa ampicylina - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 4 h do zakończenia porodu NadwraŜliwość na penicylinę* małe ryzyko anafilaksji cefazolina - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 8 h do zakończenia porodu duŜe ryzyko anafilaksji izolaty wraŜliwe na klindamycynę lub erytromycynę klindamycyna w dawce 900 mg i.v. co 8 h do zakończenia porodu LUB erytromycyna w dawce 500 mg i.v. co 6 h do zakończenia porodu izolaty niewraŜliwe na klindamycynę lub erytromycynę albo wraŜliwość nieokreślona wankomycyna w dawce 1 g i.v. co 12 h do zakończenia porodu * W przypadku zapalenia błon płodowych naleŜy stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania, obejmującym równieŜ GBS. Próbkę wysiewa się na wybiórcze podłoŜe bulionowe (przykładem odpowiedniego, dostępnego powszechnie podłoŜa jest bulion Trans-Vag wzbogacony 5% odwłóknioną krwią baranią lub bulion LIM), inkubuje przez 24 godziny i wysiewa ponownie na podłoŜe agarowe z dodatkiem krwi (AII). W tabeli 2. podano metody badania wraŜliwości izolatów na klindamycynę i erytromycynę u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę. Laboratorium powinno przesłać wynik badania (dodatni lub ujemny) oraz wyniki testów wraŜliwości do oddziału połoŜniczego, w którym kobieta będzie rodziła (jeśli znany jest adres), lub do osoby kierującej na badanie. Lekarz powinien poinformować cięŜarną kobietę o wyniku badania oraz zalecanych interwencjach. Jeśli nie stwierdzono zakaŜenia układu moczowego GBS, przed rozpoczęciem się porodu nie naleŜy stosować profilaktycznie antybiotyków, poniewaŜ przedwczesna interwencja nie eliminuje nosicielstwa GBS u cięŜarnych kobiet ani nie zapobiega posocznicy u 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 9 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... noworodków, a moŜe spowodować niekorzystne następstwa (DI). Obecność GBS u kobiet, u których planuje się CC przed pęknięciem błon płodowych i początkiem porodu, wiąŜe się z małym ryzykiem rozwoju wczesnej posocznicy noworodków. W takich przypadkach nie ma wskazań do profilaktycznego stosowania antybiotyków (CII). U kobiet bez nadwraŜliwości na penicylinę śródporodową chemioprofilaktykę przeprowadza się następująco (tab. 3): penicylina G - 5 mln j. i.v. (dawka początkowa), a następnie 2,5 mln j. i.v. co 4 godziny aŜ do porodu dziecka (AII). Penicylina jest antybiotykiem z wyboru ze względu na wąski zakres działania. Alternatywną metodę stanowi stosowanie ampicyliny - 2 g i.v. (dawka początkowa), a następnie 1 g i.v. co 4 godziny aŜ do porodu dziecka (AI). RozwaŜając sposoby profilaktyki u kobiet z nadwraŜliwością na penicylinę, naleŜy wziąć pod uwagę zwiększającą się oporność izolatów GBS na klindamycynę i erytromycynę (tab. 3). W okresie prenatalnym trzeba ustalić, czy nadwraŜliwość na penicylinę wiąŜe się z duŜym ryzykiem reakcji anafilaktycznej, tzn. czy występowały epizody nadwraŜliwości typu wczesnego na penicylinę (np. wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego, pokrzywka) lub epizody astmy albo innych zaburzeń, które nasilają reakcję anafilaktyczną. U kobiet, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka anafilaksji, naleŜy stosować cefazolinę - początkowo w dawce 2 g i.v., a następnie 1 g i.v. co 8 godzin aŜ do urodzenia się dziecka (BIII). W przypadku duŜego ryzyka anafilaksji naleŜy przeprowadzić testy wraŜliwości (jeśli są dostępne) na klindamycynę i erytromycynę izolatów GBS wykrytych w badaniu prenatalnym. Jeśli stwierdzi się wraŜliwość GBS na wymienione antybiotyki, stosuje się klindamycynę w dawce 900 mg i.v. co 8 godzin do końca porodu lub erytromycynę w dawce 500 mg i.v. co 6 godzin aŜ do porodu dziecka. Jeśli w przypadku kobiet z reakcją nadwraŜliwości typu wczesnego na penicylinę testy wraŜliwości są niedostępne, wyniki badań pozostają nieznane albo izolaty okazały się oporne na klindamycynę i erytromycynę, stosuje się wankomycynę w dawce 1 g i.v. co 12 godzin do końca porodu (CIII). Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków u noworodków matek poddanych śródporodowej chemioprofilaktyce zakaŜenia GBS; wskazaniem do takiego leczenia jest natomiast podejrzenie posocznicy u noworodka. Na rysunku 3. przedstawiono uaktualniony algorytm postępowania w przypadku noworodków matek, u których zastosowano profilaktycznie w czasie porodu antybiotyki. Nie oznacza to, Ŝe jest to jedyny sposób postępowania; moŜliwe są jego modyfikacje wynikające z doświadczenia poszczególnych osób lub instytucji opieki zdrowotnej. Zachęca się miejscowe i stanowe władze publicznej słuŜby zdrowia (w porozumieniu z grupami szpitali) do wprowadzenia nadzoru nad występowaniem wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez GBS oraz poczynienia innych kroków promujących profilaktykę tej choroby, a takŜe krzewienia edukacji w poszczególnych stanach, mającej na celu zmniejszenie częstości jej występowania. Zaleca się równieŜ podjęcie wysiłków zmierzających do oceny zakaŜeń perinatalnych wywołanych przez inne drobnoustroje. Zanim wprowadzi się w pełni przedstawioną strategię postępowania we wszystkich instytucjach opieki perinatalnej, kaŜdy z członków zespołu terapeutycznego powinien się zatroszczyć o przestrzeganie protokołów izolacji GBS oraz właściwe przedstawianie wyników posiewów, poprawienie przepływu informacji dotyczących otrzymanych wyników, a takŜe edukację lekarzy i pielęgniarek odpowiedzialnych za przed- i śródporodową opiekę. Proces ten w obrębie instytucji moŜe trwać kilka miesięcy. Wprowadzenie w sposób idealny przedstawionych zaleceń nie oznacza, Ŝe przypadki wczesnej posocznicy noworodków wywołanej przez GBS nie będę występować. Dodatkowe informacje dotyczące profilaktyki oraz edukacji rodziców dzieci z wczesną posocznicą wywołaną przez GBS przedstawiono na następujących stronach internetowych: http://www.health.state.mn.us/divs/dpc/ades/invbact/strepb.htm http://acog.org.com oraz http://www.aap.org Opracował dr med. Andrzej Bacz Konsultowała prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz (W oryginale 142 pozycje piśmiennictwa. Pełny tekst wytycznych w języku angielskim dostępny jest w Internecie na stronie: http://www.cdc.gov.mmwr). Komentarz Do lat 60. XX wieku zakaŜenia Streptococcus agalactiae u ludzi opisywano bardzo rzadko. Jednak juŜ w latach 70. drobnoustrój ten naleŜał do jednych z najwaŜniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakaŜenia u noworodków i niemowląt przed 3. miesiącem Ŝycia. ZakaŜenia te objawiały się najczęściej posocznicą (tzw. wczesny zespół) bądź zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (późny zespół). Towarzyszyła im duŜa śmiertelność, przekraczająca nawet 50% w przypadku wczesnego zespołu. Podjęte szeroko zakrojone badania mikrobiologiczne i epidemiologiczne wykazały, Ŝe dochodzi do transmisji patogenu drogą wertykalną z matki na dziecko w trakcie porodu, a źródłem drobnoustroju są skolonizowane drogi rodne matki. Określono czynniki ryzyka wystąpienia zakaŜenia u dziecka, z których najwaŜniejsze to: masywna kolonizacja (>105 cfu/ml) dróg rodnych, poród przed upływem 37. tygodnia ciąŜy, przedwczesne pęknięcie błon płodowych lub ponad 18 godzin przed porodem bez względu na zaawansowanie ciąŜy, a takŜe zakaŜenie układu moczowego u matki w trakcie ciąŜy wywołane przez S. agalactiae. Określono takŜe główne czynniki zjadliwości tego drobnoustroju, spośród których najistotniejsze okazały się typowe wielocukry otoczkowe. Skierowane przeciwko nim przeciwciała mają właściwości ochronne. 2008-04-02 21:26 Zapobieganie zakaŜeniom perinatalnym paciorkowcami grupy B Aktua... 10 z 10 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=13888&_tc=7AAAA72CA... DuŜa śmiertelność noworodków spowodowała poszukiwanie metod zapobiegania omawianym zakaŜeniom. Zaproponowano dwa sposoby postępowania: profilaktyczne podawanie antybiotyków bądź szczepienia ochronne. Uzyskanie skutecznej, bezpiecznej szczepionki wymaga więcej czasu niŜ zastosowanie istniejącego juŜ na rynku skutecznego antybiotyku. Ze względu na powszechną wraŜliwość paciorkowców grupy B na penicylinę wybór padł na ten właśnie antybiotyk. Później w wielu przypadkach zastępowano penicylinę ampicyliną ze względu na pojawienie się w pewnym okresie trudności z dostępem do pierwszego z leków. Wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej okazało się ogromnym sukcesem, a w komentowanym artykule szczegółowo omówiono wskazania do takiego postępowania. Przedstawiono takŜe dawkowanie i, co jest niezwykle waŜne, rolę diagnostyki mikrobiologicznej zarówno u matki (nosicielstwo), jak i dziecka (zakaŜenie). Powszechne stosowanie profilaktyki antybiotykowej stwarza jednak zagroŜenie pojawienia się szczepów opornych oraz zwiększonego udziału innych lub nowych patogenów w zakaŜeniach noworodków. Ta ostatnia hipoteza nie znalazła jednak potwierdzenia. Jak do tej pory nie stwierdzono S. agalactiae o zmniejszonej wraŜliwości na penicylinę, istnieją natomiast pojedyncze doniesienia o wyizolowaniu opornych na ampicylinę Escherichia coli w przypadkach posocznicy noworodkowej, ale doniesienia te dotyczyły wcześniaków bądź noworodków o małej masie urodzeniowej. Ponadto obserwuje się powszechny wzrost oporności na ampicylinę u pałeczek E. coli, trudno więc winić za to profilaktykę zakaŜeń S. agalactiae. W Polsce, gdzie nie podejmuje się tego typu działań profilaktycznych, stwierdza się duŜy procent E. coli opornych na aminopenicyliny. Wskazano takŜe na alternatywne antybiotyki w przypadku przeciwwskazań do podania penicyliny. Gdy ryzyko wstrząsu anafilaktycznego z powodu nadwraŜliwości na penicylinę jest znikome, zaleca się podanie cefazoliny, natomiast gdy jest duŜe - klindamycyny lub erytromycyny. W przypadku oporności na dwa ostatnie antybiotyki proponuje się zastosowanie wankomycyny, zalecanej takŜe w razie nadwraŜliwości na penicylinę oraz powaŜnego ryzyka reakcji anafilaktycznej lub gdy nie ma pewności co do wraŜliwości na klindamycynę i erytromycynę. Autorzy artykułu wspominają o bardzo niepokojącym wzroście oporności na klindamycynę i erytromycynę, która często wiąŜe się z występowaniem oporności typu MLSB. Wydaje się, choć nie zostało to przez Autorów zasugerowane, Ŝe za wzrost ten moŜe odpowiadać powszechne stosowanie klindamycyny w bakteryjnej waginozie. Jak juŜ wspomniano, drugą moŜliwością postępowania profilaktycznego byłoby opracowanie i zastosowanie szczepionki. Oczywistym wyborem była szczepionka zawierająca wielocukry typowe. Wprawdzie od lat trwające prace nad szczepionką zakończyły się sukcesem, tzn. uzyskaniem wysoce immunogennego preparatu zawierającego oczyszczone otoczkowe wielocukry typów I i III skoniugowane z toksoidem tęŜcowym, jednak czas jej wprowadzenia moŜe być dość odległy. Szczepionka nie została jeszcze nigdzie zarejestrowana. Nie wiadomo, jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna, a takŜe jak wprowadzenie szczepionki wpłynie na epidemiologię zakaŜeń. Nie uzgodniono takŜe jednoznacznie, komu i kiedy naleŜy ją podać: czy tylko kobietom cięŜarnym, czy wszystkim nastolatkom, czy dopiero kobietom w wieku rozrodczym. W tej sytuacji jedynym sposobem kontroli zakaŜeń S. agalactiae u noworodków pozostaje profilaktyka antybiotykowa. NaleŜy jednak stale monitorować czynniki etiologiczne zakaŜeń okołoporodowych i ich lekowraŜliwość. Mam nadzieję, Ŝe zaprezentowane rekomendacje staną się bodźcem dla polskich lekarzy, zwłaszcza połoŜników i neonatologów, do przeanalizowania zasadności ich wprowadzenia w Polsce. Podstawą zaleceń musiałyby się jednak stać krajowe dane mikrobiologiczne i epidemiologiczne. prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz Kierownik Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w Warszawie Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl Copyright © 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna 2008-04-02 21:26
