Ankieta osobowa Dane współmałżonka || drugiego rodzica

Ankieta osobowa
Podaj o jakie świadczenia występujesz, zaznacz właściwe:
⋄ Barnetrygd (zasiłek rodzinny) ⋄ Kontantstøte (zasiłek opiekuńczy tylko dla dzieci od 1 do 2 roku życia)
1. Nazwisko i imię Wnioskodawcy
2. PESEL
3. Fødselsnummer/D-nummer
4. Adres w Norwegii: ulica, nr
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
kod pocztowy, miejscowość _____________________________________________________
5. Adres w Polsce:
ulica, nr
____________________________________________________________________
kod pocztowy, miejscowość ____________________________________________________
6. Dane kontaktowe: telefon ______________________ email _______________________@_________________.________
7. Stan cywilny:
⋄ kawaler/panna ⋄ żonaty/zamężna ⋄ rozwiedziony/rozwiedziona ⋄ wdowiec/wdowa
8. Obywatelstwo
_____________________________________________________
9. Czy jesteś w separacji:
⋄ nie
⋄ tak, od dnia _____________________
10. Czy masz samboer/partnerkę z którą masz dziecko ⋄ nie
⋄ tak, od dnia _____________________
11. Czy starasz się o azyl
⋄ nie
⋄ tak
12. Czy przebywasz teraz w Norwegii
⋄ nie
⋄ tak
13. Czy przebywałeś w Norwegii nieprzerwanie przez okres ostatnich 12 miesięcy ⋄ nie ⋄ tak
Dane współmałżonka || drugiego rodzica
14. Nazwisko i imię współmałżonka
_____________________________________________________
15. PESEL
_____________________________________________________
15. Fødselsnummer/D-nummer
_____________________________________________________
16. Obywatelstwo
_____________________________________________________
17. Numer telefonu współmałżonka
_____________________________________________________
18. Adres:
ulica, nr ____________________________________________________________________
kod pocztowy, miejscowość ______________________________________________________
19. Czy dzieci, które kwalifikują się do pobierania zasiłku posiadają
tych samych rodziców? /jeśli NIE, podaj informację/
20. Czy podział opieki nad dzieckiem był formalnie uzgodniony z drugim
rodzicem? /jeśli TAK, wyślij kopię dowodu zgody/
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
21. Czy którekolwiek z dzieci uczęszcza do szkoły specjalnej lub innych
podobnych instytucji? /jeśli TAK, prosimy o dane personalne dziecka oraz
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ nie
⋄ tak
⋄ tak, w _________
⋄ nie
⋄ nie
⋄ nie
⋄ tak, w _________
⋄ tak, w _________
⋄ tak, w _________
nazwę instytucji/
22. Czy którekolwiek z dzieci wstąpiło w związek małżeński? /jeśli
TAK,proszę podać dane personalne dziecka/
23. Czy którekolwiek z dzieci mieszka poza granicami Norwegii?
/jeśli TAK, prosimy o dane personalne dziecka i czas pobytu w innym
państwie/
24. Czy dzieci uczęszczają do przedszkola? jeśli TAK, to w jakim wymierze
godzin tygodniowo?
25.Czy którekolwiek z dzieci mieszkają poza granicami
Norwegii? /jeśli TAK, prosimy o personalne dane dziecka i czas pobytu
w danym państwie/
26. Czy którekolwiek z dzieci jest adoptowane, przysposobione?
jeśli TAK, podaj dane dziecka
28. Czy pracujesz także w innym kraju niż Norwegia?
29. Czy otrzymujesz świadczenia rodzinne z innego kraju niż Norwegia?
/np. Polska, Holandia....
30. Czy drugi rodzic pracuje w innym kraju niż Norwegia?
31. Czy drugi rodzic dzieci otrzymuje świadczenia z innego kraju niż
Norwegia? Np. emerytura, renta itp. jeśli tak – czy zamierzasz
nieprzerwanie mieszkać na terenie Nowergii dłużej niż 12 miesięcy
DANE DZIECI
Nazwisko i imię
Pesel
Fødselsnummer/Dnummer
Data urodzenia
Obywatelstwo
Czy dziecko jest na stałe
zameldowane z Tobą
pod wspólnym
adresem?
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
⋄ nie
⋄ tak
Status dziecka:
1.własne
2.adoptowane
3.przysposobione
4.parnera/partnerki
5.inne, a mianowicie____
32. Czy istnieje pisemna umowa o tym czy i ile dziecko ma przebywać u drugiego rodzica
(w przypadku rozwodu/separacji)
⋄ nie
⋄ tak
33. Czy któreś z dzieci znajduje się w instytucji opiekuńczej (podaj które)
⋄ nie
⋄ tak
34. Czy któreś z dzieci mieszka za granicą (np. w Polsce, podaj które)
⋄ nie
⋄ tak
35. Czy dzieci przebywały w Norwegii w ciągu ostatnich 12 miesięcy
⋄ nie
⋄ tak
36. Czy występowałeś z wnioskiem o azyl na któreś z dzieci
⋄ nie
⋄ tak
37. Czy było już wcześniej wypłacane barnetrygd/kontantstøte na któreś z dzieci
(jeżeli tak to podaj z którego NAV)
⋄ nie
⋄ tak, NAV _________________________________
38. Czy otrzymujesz albo czy występowałeś o zasiłek rodzinny/opiekuńczy na któreś
z dzieci z innego państwa EU (podaj dane)
⋄ nie
⋄ tak, a mianowicie __________________________
39. Czy mieszkasz pod tym samym adresem co drugi rodzic (podać w przypadku rozwodu albo separacji)
⋄ nie
⋄ tak
40. Czy mieszkasz sam/a z dzieckiem poniżej 18 roku życia z innych powodów niż
rozwód/separacja? ⋄ nie
⋄ tak, a mianowicie __________________________________________________
DODATKOWE PYTANIA
41. Podaj za jaki okres/od kiedy chcesz otrzymać świadczenie : od dnia ____________________________
42. Czy podstawą do wystąpienie o zasiłek jest stosunek pracy/podaj od kiedy/okresy
zatrudnienia u poszczegolnych pracodawcow w ciągu ostatnich trzech lat:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
43. Czy podstawą do wystąpienie o zasiłek są świadczenia socjalne z Norwegii/np. zasiłek dla
bezrobotnych/ podaj okresy pobierania _________________________________________________________
44. Czy drugi z rodziców pracuje w innym kraju EU/pobiera rentę/zasiłek/podaj od kiedy
i w jakim kraju ________________________________________________________________________________________
45. Czy Ty albo drugi z rodziców pobieracie zasiłek rodzinny/opiekuńczy z innego kraju/jeżeli
tak to jaki, od kiedy, podaj okresy pobierania ______________________________________________________
46. Czy występowaliście o przyznanie któregoś z zasiłków w innym kraju/podaj w jakim i za
jaki okres ⋄ nie
⋄ tak, a mianowicie ______________________________________________________________
47. Podaj stosunek pokrewieństwa do dziecka/i obu opiekunów /np. ojciec, matka, ojczym,
machocha itp./
________________________________________________________________________________________
48. Czy pracujesz na statku pod norweską banderą? ⋄ nie
⋄ tak
49. Czy pracujesz na szelfie kontynentalnym?
⋄ nie
⋄ tak
Numer konta dla urzędu
Podaj numer konta bankowego:
□ w Polsce
□ w Norwegii
□ innym kraju
______________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
bic code banku __________________________ Nazwa banku _________________________________________
Nazwisko właściciela konta bankowego /właścicielem konta bankowego musi być Wnioskodawca/ _______________________________________________
Podaj inne dodatkowe informacje
Uwaga: prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. W przypadku jeżeli nie dotyczy, wpisz „nd”.
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji dla norweskiego urzędu.
Powyższe dane zostały przeze mnie wypełnione zgodnie z prawdą, co poświadczam własnoręcznym podpisem:
____________________________
miejscowość
___________________
data
___________________________
czytelny podpis Wnioskodawcy