wczesne i odległe powikłania u chorych po

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 119–123
WALDEMAR HŁADKI, LESZEK BRONGEL, JACEK FRIEDLEIN, JACEK LORKOWSKI, MARCIN DEMBIŃSKI
WCZESNE I ODLEGŁE POWIKŁANIA U CHORYCH
PO PRZEBYTYCH MNOGICH OBRAŻENIACH CIAŁA
EARLY AND LATE COMPLICATIONS IN PATIENTS FOLLOWING MULTIPLE INJURIES
Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych II Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Leszek Brongel
Streszczenie
Wstęp. Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu śmiertelności w tej
grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10–15%.
Cel. Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, którzy byli leczeni
z powodzeniem i wypisani do domu.
Metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w latach 1989–1998, w tym 171 (26%) kobiet
i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek chorych wyniósł 40,79 ± 15,95 lat. Średnia ciężkość obrażeń ciała wyniosła 25,49 ± 8,50 punktów (pkt) ISS
(Injury Severity Score). Chorych oceniano pod kątem występowania 37 rodzajów powikłań, które stwierdzono w trakcie leczenia w szpitalu oraz
podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po zakończeniu leczenia (śr. 4,4 lata). Badani mieli ciężkość obrażeń co najmniej 18 pkt. ISS.
Analizy dokonano u chorych leczonych w latach 1989–1993 (grupa A), i w latach 1994–1998 (grupa B) oraz dla obrażeń lżejszych, ISS 18–30
pkt. ISS (grupa I: IA i IB), i dla obrażeń cięższych, ISS powyżej 30 pkt. ISS (grupa II: IIA i IIB). Wyniki poddano analizie statystycznej.
Wyniki. Powikłania stwierdzono u 427 (64,9%) chorych, u 217 (74,6%) w grupie A i u 210 (57,2%) w grupie B.
Wnioski. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych z powikłaniami w całej badanej grupie prawie we wszystkich kategoriach powikłań
w kolejnym badanym pięcioleciu. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby chorych z powikłaniami nastąpiło u chorych z powikłaniami
ropnymi (p < 0,05), przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka (p < 0,05).
SŁOWA KLUCZOWE: mnogie obrażenia ciała, powikłania.
Summary
Introduction. Analysis of complications after multiple trauma represents a problem, which appeared when the level of mortality in this group
stabilized on acceptable level of 10–15%.
Aim. The aim of the work was the prospective analysis of early and remote complications in patients with multiple injuries, who were successfully treated and discharged home.
Methods. The clinical material comprised 658 patients with multiple injuries treated in years 1989–1998, including 171 (26%) females and 487
(74%) males. The mean age of the patients was 40.79 ± 15.95 years. The mean severity of injuries to the body was 25.49 ± 8.50 score in ISS
(Injury Severity Score). The patients were assessed in terms of occurrence of 37 types of complications which were found during the hospital
treatment and remote follow-up examinations, at least two years after termination of treatment. The lowest severity of injuries was (18 score ISS).
The analysis included the patients treated in the years 1989–1993 (group A) and in the years 1994–1998 (group B). Two subgroups were distinguished in case of minor injuries 18–30 score ISS (group I: IA and IB), as well as in case of major injuries (above 30 score ISS) (group II: IIA
and IIB). The results were statistically analysed.
Results. Complications were found in 427 (64.9%) patients; in group A in 217 (74.6%) and in group B 210 (57.2%).
Conclusions. The decrease in the number of patients with complications of all types in the whole study group was observed in the second 5-year
period. Statistically significant decrease in the number of complications was noted in case of purulent complications (p < 0.05), joint contracture
(p < 0.001) and Sudeck syndrome (p < 0.05).
KEY WORDS: multiple injuries, complications.
Wstęp
Analiza powikłań po leczeniu mnogich obrażeń ciała to
problem, który pojawił się z chwilą ustalenia się poziomu
śmiertelności w tej grupie chorych na akceptowalnym poziomie 10–15%. Liczba i rodzaj powikłań stanowi dziś
probierz oceny skuteczności leczenia w różnych ośrodkach.
Ciężki uraz, którego następstwem są mnogie obrażenia,
wiek, choroby towarzyszące i przebyte oraz wiele innych
często nieprzewidywalnych czynników są powodem występowania powikłań w trakcie leczenia [1, 2, 3, 4]. Mimo
wielu wysiłków zmierzających do ograniczenia powikłań,
poszukiwania coraz skuteczniejszych metod diagnostycznych i leczniczych powikłania nadal towarzyszą leczeniu
chorych. Przedłużają czas pobytu w szpitalu i leczenia
ambulatoryjnego oraz zwiększają koszty leczenia [5]. Badania prowadzone nad patofizjologią i istotą zmian fizjologicznych zachodzących po urazie pozwalają zrozumieć
mechanizm odpowiedzi obronnej ustroju (SIRS, CARS).
Jednocześnie ocena stanu pacjenta w chwili urazu daje
racjonalne podstawy do określenia prawdopodobieństwa
wystąpienia powikłań [6, 7, 8]. Wprowadzanie coraz bardziej skutecznych metod leczenia ma również wpływ na
pełną wyleczalność chorych bez współistniejących kompli-
Waldemar Hładki i inni
120
kacji [9, 10, 11]. Wszystkie te czynniki wpłynęły w ostatnich kilkunastu latach na zmniejszenie liczby powikłań
i poprawiły wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała.
Cel pracy
Celem pracy była prospektywna analiza wczesnych
i odległych powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami
ciała, którzy byli leczeni z powodzeniem i wypisani do
domu, a następnie przeszli leczenie w warunkach ambulatoryjnych oraz byli rehabilitowani.
Materiał
Materiał kliniczny stanowiło 658 chorych leczonych w
latach 1989–1998 z powodu mnogich obrażeń ciała. W badanej grupie było 171 (26,0%) kobiet i 487 (74%) mężczyzn. Średni wiek pacjentów wyniósł 40,79 ± 15,95 lat, w
tym dla kobiet 44,06 ± 18,73 lat, a dla mężczyzn 39,63 ±
14,70 lat (p < 0,05). Najczęstszą przyczyną obrażeń był
wypadek komunikacyjny – 475 (72,2%) chorych, następnie
upadek pionowy – 112 (17,0%) badanych i pobicie 29 (4,4%)
poszkodowanych. Samookaleczenia dokonało 8 (2,1%) osób.
Obrażenia kończyn rozpoznano u 491 (74,6%) chorych a
obrażenia głowy i szyi stwierdzono u 351 (53,3%) poszkodowanych. Obrażenia klatki piersiowej wystąpiły u 209
(31,8%) badanych. Następne w kolejności obrażenia miednicy dotyczyły 138 (21,0%) osób. Podobne liczebnie grupy
pacjentów leczono z powodu obrażeń jamy brzusznej – 68
(10,3%) osób i kręgosłupa – 63 (9,6%) chorych. Ciężkość
obrażeń w skali ISS wyniosła średnio 25,49 ± 8,50 pkt.
Metodyka
Chorych oceniano pod kątem występowania 33 rodzajów powikłań, które zostały rozpoznane w trakcie leczenia
oraz podczas kontroli odległej, co najmniej dwa lata po
zakończeniu leczenia. Wyróżniono następujące powikłania:
zapalenie płuc, infekcja górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa, zachłyśnięcie, niewydolność serca,
zatrzymanie krążenia, zakażenie nerek, zakażenie dróg
moczowych, niewydolność nerek, zator tłuszczowy, zator
zakrzepowy, zakrzepica, padaczka, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, posocznica, żółtaczka zakaźna, niewydolność wątroby, wytrzewienie, krwawienie z przewodu pokarmowego, przetoka przewodu pokarmowego, ropienie
rany, ponowne złamanie, wadliwy zrost kostny, zapalenie
kości, staw rzekomy, zgorzel kończyny, zespół przedziałów
powięziowych, wstrząs, niedowład – porażenie, przykurcze
stawowe, zespół Sudecka, krwawienie miejscowe, zakażenie centralnego systemu nerwowego. Ciężkość obrażeń
ciała określano za pomocą skali ISS [12]. Do badań zakwalifikowano chorych o ciężkości obrażeń, co najmniej 18
pkt. wg skali ISS. Utworzono dwie grupy chorych. Grupę A
– chorzy leczeni w latach 1989–1993, oraz grupę B – chorzy leczeni w latach 1994–1998. Porównania występowania
i charakterystyki powikłań dokonano także w grupach
chorych o obrażeniach lżejszych; 18–30 pkt. ISS (grupa IA
i IB) oraz w grupach o obrażeniach cięższych; powyżej 30
pkt. ISS (grupa IIA i IIB). Oceniane grupy chorych były
porównywalne pod względem płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, chorób towarzyszących, rodzaju
obrażeń i częstości ich występowania, liczby uszkodzonych
okolic ciała. Gromadzone informacje przetwarzano przy
użyciu standardowych metod statystycznych komputerową
analizą danych.
Wyniki
W oparciu o przeprowadzone badania uzyskano następujące wyniki. Powikłania wystąpiły ogółem u 427 (64,9%)
badanych osób. Spośród badanych powikłań, najczęstszym
powikłaniem w przebiegu leczenia były przykurcze mięśniowe – 202 (30,7%) chorych. Wstrząs pourazowy wystąpił u 145 (22,0%) osób. Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechową) rozpoznano łącznie u 118
(18%) pacjentów. Powikłania ropne stwierdzono u 86
(13,1%) poszkodowanych, zakażenia dróg moczowych
u 68 (10,3%), a wadliwy zrost po złamaniach u 60 (9,1%)
badanych. Zespół Sudecka był powikłaniem u 48 (7,3%)
chorych. Pozostałe powikłania stanowiły niewielki odsetek.
W grupie A liczącej 291 osób powikłania wystąpiły u 217
(74,6%) badanych. W grupie B liczącej 367 pacjentów
powikłania dotyczyły 210 (57,2%) poszkodowanych. Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie A, jak i grupie B
były przykurcze mięśniowo-stawowe – 118 (40,5%) i 84
(22,9%) chorych. Wstrząs pourazowy wystąpił u 68
(23,4%) osób w pierwszym pięcioleciu i u 77 (21,0%)
poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ze
strony układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje górnych dróg oddechowych, niewydolność oddechowa) rozpoznano łącznie u 55 (18,9%) pacjentów z grupy A i u 63
(17,2%) pacjentów z grupy B. Powikłania ropne stwierdzono u 47 (16,2%) poszkodowanych w grupie A i 39 (10,6%)
w grupie B. W grupie A wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 40 (13,7%) badanych, w grupie B u 20
(5,4%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie A u 34 (11,7%) chorych. W grupie B to
powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych – 34 (9,3%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 29 (10,0%) chorych w pierwszym pięcioleciu i u 19
(5,2%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 1.). W grupie
IA, zawierającej 220 chorych, powikłania leczono u 150
(68,2%) badanych. W grupie IB składającej się z 255 osób
powikłany przebieg leczenia miało 121 (47,5%) pacjentów
(p < 0,001). Najczęstszym powikłaniem zarówno w grupie
IA, jak i grupie IB były przykurcze mięśniowo-stawowe –
79 (35,9 %) i 50 (19,6%). Wstrząs pourazowy wystąpił u 32
(14,5%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 30
(11,8%) poszkodowanych w drugim pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 30 (13,6%) poszkodowanych w
grupie IA i 19 (7,5%) w grupie IB. Powikłania ze strony
układu oddechowego (zapalenie płuc, infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 17 (7,7%) pacjentów z grupy IA. U 15 (6,8%) wystąpiły objawy niewydolności oddechowej. Także u 17 (6,6%) pacjentów z grupy IB wystąpiły
powikłania oddechowe, a 11 (4,3%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. W grupie IA wadliwy zrost kostny po
Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała
infekcje dróg oddechowych) rozpoznano łącznie u 11
(15,5%) pacjentów z grupy IIA. Niewydolność oddechowa
wikłała leczenie 12 (16,9%) badanych. U 16 (14,3%) pacjentów z grupy IIB wystąpiły powikłania oddechowe, a 19
(17,0%) towarzyszyła niewydolność oddechowa. Różnice
dotyczące powikłań oddechowych w obu grupach były
nieznaczne. W grupie IIA wadliwy zrost kostny po złamaniach wystąpił u 13 (18,3%) badanych, a w grupie IIB u 10
(8,9%). Zespół Sudecka był powikłaniem u 12 (16,9%)
chorych w pierwszym pięcioleciu i u 9 (8,0%) chorych w
drugim pięcioleciu. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IIA u 11 (15,5%) chorych. W grupie IIB to
powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych – 14 (12,5%) pacjentów (ryc. 3.). Pozostałe
powikłania zarówno w grupie obrażeń lżejszych, jak i cięższych osiągały odsetek do 5%, a różnice w badanych grupach były nieznaczne.
złamaniach wystąpił u 27 (12,3%) badanych, a w grupie IB
u 10 (3,9%) pacjentów. Zakażenia dróg moczowych obserwowano w grupie IA u 23 (10,5%) chorych. W grupie IB to
powikłanie wystąpiło u niewiele mniejszego odsetka poszkodowanych – 20 (7,8%) pacjentów. Zespół Sudecka był
powikłaniem u 17 (7,7%) chorych w pierwszym pięcioleciu
i u 10 (3,9%) chorych w drugim pięcioleciu (ryc. 2.). W grupie IIA powikłania leczono u 67 (94,4%) badanych. W grupie IIB powikłany przebieg leczenia miało 89 (79,5%)
pacjentów. Najczęstszym powikłaniem w grupie IIA były
przykurcze mięśniowo stawowe – 39 (54,9 %). W grupie
IIB powikłanie to stwierdzono u 34 (30,4%). Wstrząs pourazowy wystąpił u 36 (50,7%) osób w pierwszym badanym pięcioleciu i u 47 (42,0%) poszkodowanych w drugim
pięcioleciu. Powikłania ropne stwierdzono u 17 (23,9%)
poszkodowanych w grupie IIA i 20 (17,9%) w grupie IIB.
Powikłania ze strony układu oddechowego (zapalenie płuc,
100
Grupa A
90
Odsetek powikłań
80
Grupa B
70
60
50
40
30
20
10
0
ku
zy
Pr
e
rcz
k
Za
tr
Ws
ia
en
aż
s
zą
ł.
uk
od
c
de
w
ho
d
wy
Nie
oln
eg
oś
o
ć
d
od
wa
ho
ec
ka
Za
p
Ro
że
ni e
i en
dró
ie
oc
gm
st
ch
ka
de
zro
wy
zo
Su
wy
ł
i
l
ó
d
sp
Wa
Ze
Ryc. 1. Wybrane powikłania w całej grupie.
100
Grupa IA
90
Odsetek powikłań
80
Grupa IB
70
60
50
40
30
20
10
0
zy
Pr
a
a
h
o
st
nie
yc
ek
eg
ow
zr o
pie
ud
ow
ch
ow
cz
łS
Ro
iwy
de
ch
l
o
ó
d
e
d
p
s
dd
ćo
gm
Wa
Ze
oś
ł. o
dró
uk
oln
nie
yd
e
nia
w
ż
e
ż
ka
Nie
ka
Za
Za
e
rcz
ku
tr
Ws
121
s
zą
Ryc. 2. Wybrane powikłania w obrażeniach lżejszych.
Waldemar Hładki i inni
122
100
Grupa IIA
90
Odsetek powikłań
80
Grupa IIB
70
60
50
40
30
20
10
0
zy
Pr
a
h
o
st
ąs
ka
nie
yc
eg
ow
trz
de
zro
pie
ow
ch
ow
Su
Ws
wy
cz
ł
i
Ro
de
ch
l
o
ó
d
e
d
o
sp
dd
gm
Wa
ść
Ze
ł. o
dró
lno
uk
ie
do
n
ia
y
e
n
w
ż
e
ka
aż
Nie
ak
Za
e
rcz
ku
Z
Ryc. 3. Wybrane powikłania w obrażeniach cięższych.
Dyskusja
Szeroko rozumiany problem powikłań w mnogich obrażeniach ciała to zagadnienie niezbyt często poruszane
w piśmiennictwie rodzimym [2, 3, 13]. Z reguły jest to temat opracowań dotyczący pacjentów, którzy zmarli z powodu mnogich obrażeń ciała lub dotyczy jednego wybranego powikłania, lub grupy powikłań związanych z wybranym układem narządowym [14, 15, 16, 17, 18]. Powikłania
występujące u chorych, których leczenie zakończyło się
pełnym wyzdrowieniem lub częściowym w aspekcie powstałej niepełnosprawności, nie stanowią tematu zainteresowania najpewniej z powodu rozpatrywania ich z pozycji
niepowodzeń leczenia. Ale przecież nie można od tego
uciec, a analiza powikłań daje na przyszłość możliwość
skutecznej prewencji i walki z nimi. Należy zdać sobie
także sprawę, że szczególnie w ciężkich mnogich obrażeniach ciała sytuacja, w której znalazł się poszkodowany jest
wysoce skomplikowana. Sama ciężkość obrażeń, jej wielonarządowy charakter, uruchomiona kaskada mechanizmów
obronnych reakcji na uraz, zaburzona homeostaza, stan
biologiczny w chwili urazu, okoliczności urazu, profil psychologiczny pacjenta z jego zdolnościami do podjęcia walki
z następstwami urazu oraz wiele innych wewnętrznych
i zewnętrznych czynników niezależnych od chorego i zespołu leczącego to złożona sieć zależnych od siebie i jeszcze niepoznanych do końca czynników, które mogą zakłócić przebieg leczenia, spowodować powikłania i znacząco
wpłynąć na następstwa obrażeń i stopień kalectwa pourazowego [19, 20, 21, 22]. W przedstawionym materiale
u prawie 2/3 badanych osób wystąpiły powikłania. Zważywszy, że badanych poddano analizie dotyczącej występowania dużej liczby różnego rodzaju powikłań (33), wynik ten na pewno trudny do zaakceptowania powinien być
zrozumiały. W całej badanej grupie tylko kilka powikłań
występowało u wielu chorych a różnice w ich występowaniu w poszczególnych pięcioleciach były znaczące. Doty-
czyło to przede wszystkim występowania wstrząsu, powikłań oddechowych, ropienia rany, infekcji dróg moczowych
jako powikłań wczesnych oraz przykurczów mięśniowych,
wadliwego zrostu kostnego, zespołu Sudecka jako powikłań
odległych. W drugim pięcioleciu uzyskano znamienne
obniżenie o 27,4% liczby chorych, u których wystąpiły
powikłania (p < 0,001). Liczba chorych z przykurczami
mięśniowymi zmniejszyła się znamiennie w drugim pięcioleciu o 17,6% (p < 0,001). Odsetek poszkodowanych z powikłaniami oddechowymi zmniejszył się o 1,7%, ze wstrząsem o 2,4% i zakażeniem dróg moczowych o 1,7%. Liczba
powikłań ropnych zmniejszyła się o 5,6% (p < 0,05). Odsetek
chorych z wadliwym zrostem kostnym zmniejszył się o 8,3%
(p < 0,001), a z zespołem Sudecka o 4,8% (p < 0,05). Wśród
badanych z lżejszymi obrażeniami ciała (ISS do 30 pkt.)
liczba chorych z powikłaniami obniżyła się o 19,7% (p <
0,001). Tu również znamiennie obniżył się odsetek osób
z przykurczami mięśniowymi – o 16,3% (p < 0,001), z powikłaniami ropnymi o 6,1% (p < 0,05), wadliwym zrostem
o 8,4% (p < 0,001). Liczba osób z pozostałymi ww. powikłaniami zmniejszyła się w drugim pięcioleciu średnio o 2%.
W grupie chorych z obrażeniami ciężkimi (ISS powyżej 30
pkt.) liczba chorych z powikłanym przebiegiem leczenia
zmniejszyła się w drugim pięcioleciu o 14,9% (p < 0,01).
Odsetek chorych z przykurczami mięśniowymi zmniejszył
się o 24,5% (p < 0,001). Odsetek osób we wstrząsie obniżył
się o 8,7%, z powikłaniami ropnymi o 6%, z powikłaniami ze
strony układu oddechowego o 1,2%, z wadliwym zrostem
kostnym o 9,4%, z zespołem Sudecka o 8,9%, z infekcją
dróg moczowych o 3,0%. Przedstawione wyniki świadczą
o pozytywnych zmianach dotyczących postępowania w okresie przedszpitalnym, diagnozowaniu i leczeniu szpitalnym
oraz właściwej rehabilitacji.
Wnioski
1. Uzyskano zmniejszenie liczby poszkodowanych
z powikłaniami w kolejnym badanym pięcioleciu prawie
we wszystkich kategoriach powikłań, zarówno u chorych
Wczesne i odległe powikłania u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała
z obrażeniami lżejszymi, jak i cięższymi, a różnice były
znamienne statystycznie.
2. Znamienne statystycznie zmniejszenie liczby 5 (22,0%)
chorych z powikłanym przebiegiem leczenia nastąpiło
w grupie chorych z powikłaniami ropnymi (p < 0,05),
przykurczami stawowymi (p < 0,001) i zespołem Sudecka
(p < 0,05).
3. Mimo zmniejszenia się na przestrzeni lat liczby
powikłań u chorych z mnogimi obrażeniami ciała dotyczą one nadal znacznej grupy poszkodowanych.
Piśmiennictwo
1. Braithwaite I.J., Boot D.A., Patterson M. et al.: Disability after severe injury: five years follow up of large cohort. Injury,
1998, 29, 55–59.
2. Hładki W., Niedźwiedzki T., Osielczak P.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane Zagadnienia
z Chirurgii – Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego 1999, T. 1, 59–63.
3. Niedźwiedzki T. Hładki W.: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała w zależności od stopnia ciężkości
obrażeń i okolic ciała. Chir. Narz. Ruchu, 1996, 61, supl. 2,
149–155.
4. Grotz M., Hohensee A., Remmers D. et al.: Rehabilitation
results of patients with multiple injuries, multiple organ failure and long-term intensive care. J. Trauma, 1997, 42, 919–
926.
5. Joy S.A., Lichtig L.K., Knauf R.A. et al.: Identification and
categorisation cost for of trauma patients: study of 12 trauma
centers and 43219 statewide patients. J. Trauma, 1994, 37,
303–308.
6. Coirns C.B., Moore F.A., Haenel J.B. et al.: Evidence of early supply independent mitochondrial disfunction in patients
developing multiple organ failure after trauma. J. Trauma,
1997, 43, 532–536.
7. Ertel W., Fridl H.P., Trentz O.: Multiple organ dysfunction
syndrome (MODS) following multiple trauma: rationale and
concept of therapeutic approach. Eur. J. Ped. Surg., 1994, 4,
243–248.
8. Oda S., Hirasawa H., Sugai T. et al.: Cellular injury score for
multiple organ failure severity scoring system. J. Trauma,
1998, 45, 304–310.
123
9. Brongel L.: Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Prz. Lek., 2003, 60, supl. 56–62.
10. Dec J., Tokarowski A., Nowak R., i wsp.: Wielospecjalistyczne leczenie urazów wielonarządowych. Chir. Narz.
Ruchu, 1996, 61, supl. 2, 63–66.
11. Niedźwiedzki T. Hładki W.: Rozpoznawanie i leczenie
mnogich obrażeń ciała. Now. Lek., 1999, 68, supl. 1, 292–
300.
12. Baker S.P., O’Neill B.: The Injury Severity Score: an update. J. Trauma, 1974, 14, 187–196.
13. Hładki W., Dutka J.: Method of treatment and complications
of the humerus neck fractures in patients with multiple injuries. IX Instructional Course Lectures of EFORT. Kraków
2002, Course Book, 110.
14. Lasek J., Lipiński J., Gwoździewicz J i wsp.: Zespół niewydolności wieloukładowej i wielonarządowej, jako przyczyna
zgonu po ciężkim urazie. Wybrane zagadnienia z chirurgii,
Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1,
88–92.
15. Witkowski A., Dąbrowiecki S., Morawski A. i wsp.: Odległe następstwa obrażeń klatki piersiowej. Wybrane zagadnienia z chirurgii, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, 1999, T. 1, 163–168.
16. Olson S.A.: Pulmonary aspects of treatment of bone fractures in the politrauma patients. Clin. Orthop., 2004, 422, 66–
70.
17. Scalea T.M., Boswell S.A., Scott I.D. et al.: External fixation
as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injury and with femur fractures: damage control orthopaedics. J. Trauma, 2004, 18, suppl. 8, 2–12.
18. Hackbert S.R., Vedder N.B., Hoffman W. Et al.: Outcome
after hemorrhage shock in trauma patients. J. Trauma, 1998,
45, 545–549.
19. Michaels A.J., Michaels C.H. Moon M.A. et al.: Psychosocial factors limit outcomes after trauma. J. Trauma, 1998,
44, 644–648.
20. Meyer A.A.: Death and disability from injury: a global challenge. J. Trauma, 1998, 44, 1–12.
21. Wall M.J. Jr., Hirshberg A., Mattox K.L. Pitfalls in the care
of the injured patients. Curr. Probl. Surg., 1998, 35, 1028–
1074.
22. Hładki W.: Niepełnosprawność jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała. Pol. Prz. Chir., 2003, 75, 1178–1186.