Wniosek o ubezpieczenie kosztów obsługi sporów

Wniosek o ubezpieczenie kosztów obsługi sporów
podatkowych Allianz Podatnik
Wniosek nr
4
Kod ryzyka
Oddział/Broker
Ubezpieczenie
Ochrona prawna
Przedsiębiorstwa
Agent/Broker
nowe
3
6
Agent/Broker
wznowione
* Nr poprzedniej polisy
Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Nazwa firmy
Nazwa firmy cd.
Ulica, numer domu, lokalu
Kod pocztowy
–
Miejscowość
NIP
Telefon
E-mail
Czy firma jest płatnikiem podatku VAT
tak
nie
Rodzaj prowadzonej działalności:
Forma rozliczeń podatkowych:
Czy firma stosuje obniżone stawki opodatkowania uprawniające do zwrotu podatku?
tak
nie
Czy firma jest uprawniona do zwrotu podatku niezależnie od stosowania obniżonych stawek?
tak
nie
Czy firma korzysta z ulg i odliczeń podatkowych?
tak
nie
Czy zachodzi przedmiotowe zwolnienie od podatku?
tak
nie
Czy zachodzi podmiotowe zwolnienie od podatku?
tak
nie
Czy firma korzysta z ulg podatkowych o charakterze warunkowym?
tak
nie
Czy w stosunku do firmy toczy się lub firma bierze udział w postępowaniu podatkowym
(kontrolnym, sprawdzającym, skarbowym) nie objętym ochroną ubezpieczeniową?
tak
nie
Okres ubezpieczenia (d-m-r) od
do
Przychód w roku ubiegłym*
,
Przychód
Składka
do 1 000 000 zł
1 000 zł
od 1 000 000 zł do 3 000 000 zł
1 500 zł
od 3 000 001 zł do 10 000 000 zł
3 000 zł
od 10 000 001 zł do 25 000 000 zł
4 500 zł
od 25 000 001 zł do 40 000 000 zł
6 000 zł
Jeżeli przychód przekracza 40 mln. składka ustalana jest indywidualnie
Składka:
Płatność składki: przelew na konto wskazane w polisie w ciągu 14 dni od dnia otrzymania polisy.
* W przypadku braku moźliwości ustalenia przychodu w roku ubiegłym należy podać planowany przychód w roku bieżącym
** W przypadku braku zgody pkt 4 należy skreślić
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Podpis Przedstawiciela
TU Allianz Polska S.A.
OAP - W02 07/05
Oświadczenie ubezpieczającego:
Ubezpieczający potwierdza że:
1. powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym,
2. otrzymał kopię niniejszego wniosku,
3. otrzymał i zapoznał się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia kosztów obsługi sporów podatkowych Allianz Podatnik zatwierdzonymi uchwałą Zarządu
TU Allianz Polska S.A. nr 17/2005 z dnia 28.04.2005 r.,
4. wyrażam zgodą na przetwarzanie moich danych osobowych przez TU Allianz Polska S.A., TU Allianz Życie S.A., PTE Allianz Polska S.A., Towarzystwo
Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A. (siedziba Spółek: 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 17) oraz podmioty, których akcjonariuszami są lub
będą wymienione Spółki, w celach marketingowych i akwizycyjnych oraz w celu planowania działalności ubezpieczeniowej**.