Leśniańskie Towarzystwo Sportowe Przy OŚrodku Kultury i Sportu w

Leśniańskie Towarzystwo Sportowe Przy OŚrodku Kultury i Sportu w Leśnej
59-820 Leśna ul Świerczewskiego 5 A; email: [email protected] http://ltslesna.Futbolowo.pl
RACHUNEK LTS przy OKiS: ŁBS LUBAŃ 96 8392 0004 4203 9260 2000 0010
NIP 6131571930 , REGON 021837374
ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna …………………………………………….
Na obóz szkoleniowo-sportowy oraz udział w Międzynarodowym Turnieju w Dobiegniewie w
terminie 5-11 lipca 2015 r. Organizatorem wyjazdu jest Leśniańskie Towarzystwo Sportowe w
Leśnej. Transport dzieci zorganizowany jest przez firmę przewozową ,,Bieleccy Przewozy
Osobowe”.
Zobowiązuję się do osobistego odbioru( lub na podstawie upoważnienia inna osoba) dziecka z
wyznaczonego miejsca przyjazdu w wyznaczonym czasie przez organizatora wyjazdu.
tel. kontaktowe 885878186 / 508231348 / 511396963
Niezbędnik: kurtka przeciwdeszczowa, czapka przeciwsłoneczna, kąpielówki, dresy, piżama,
plecak podręczny, 2 ręczniki, przybory toaletowe, krem z filtrem, klapki pod prysznic, buty
piłkarskie /korki/ oraz inne obuwie sportowe /np. tenisówki, adidasy/, legitymacja szkolna oraz
wygodne ubrania na zmianę, proszę o podpisanie ubrań na metce, jeśli dziecko przyjmuje leki to
proszę o zalecenia lekarza podania leku w określonej dawce.
Uwagi: Proszę o informacje dotyczące uczulenia dziecka np. na lekarstwa, osy, alergie itp.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach sportowych i rozgrywkach, oraz
innego typu turniejach piłki nożnej w Polsce i poza granicami kraju.
Wyrażam zgodę dla dziecka/zawodnika, do publikacji, pokazania i wykorzystania w
zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych dziecka/
zawodnika z wszystkich rozgrywek Szkółki Piłkarskiej LTS Leśna w piłce nożnej, w dowolnym
formacie i we wszystkich mediach istniejących obecnie i przyszłości na całym świecie.
Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Zarządu Leśniańskiego
Towarzystwa Sportowego przy OKiS.
Wyrażam także zgodę na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku oraz poddania go
zabiegom medycznym ratującym jego życie i zdrowie w nagłych wypadkach.
Oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych dotyczących udziału
syna/córki w zajęciach sportowych w dyscyplinie piłka nożna.
…………………….………………………………………………………..
Data, podpis rodzica (opiekuna) tel. kontaktowy