Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza, pozwoli on

Prosimyowypełnienieponiższegokwestionariusza,pozwolionnamna
przeanalizowanieTwojegostanuzdrowiaidopasowanieodpowiedniejdiety.
Niemusiszodpowiadaćnawszystkiepytania,toodCiebiezależyileinformacji
namprzekażesz,pamiętajjednakzeimlepiejCiępoznamytymdietabędzie
lepiejdopasowana.
ImięiNazwisko…………………………………………………………………………………………
Danedokontaktu
Telefon……………………..
e-mail……………………..
Wybierzformękonsultacji
o Telefonicznie
o Skype
o Mail
Innepreferowane………………………………..*
*WFeel Fitdopasowujemysiędooczekiwańklienta,zasugerujnamswojaformękontaktua
zrobimywszystkocownaszejmocyabysprostaćoczekiwaniom.
Preferowanegodzinyidnikontaktu
Godz. Pon Wt Śr
Czw Pt
Sb
10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 Dataurodzenia…………………..
Płeć……………………………………
Wzrost……………………………….
Waga*……………………………….
Wagadoktórejdążysz……...
*Pamiętajabyważyćsięzawszenatejsamejwadze-wdomu,wpunkcie
aptecznym,przychodnietc.,wprzeciwnymrazieróżnewagimogąwskazywać
różnewartościitrudniejbędzieocenićefekty.
Głównycelkonsultacjizdietetykiem………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Celdodatkowykonsultacji
o Utrata/zwiększeniemasyciała
o poprawakondycjizdrowotnej
o poprawakoncentracji
o zwiększenieenergii
o lepszesamopoczucie
o partner/partnerka
o wymogizdrowotne(np.operacja,choroba)
inne…………………………………….
Czymaszdoświadczeniezodchudzaniemidietami
o Tak
o Nie
JeżeliTAKopisznamstosowanedotychczasdiety.MiałyonewpływnaobecnyTwój
metabolizmijesttoistotnewułożeniudlaCiebieodpowiedniodopasowanejdiety
teraz.
Np.Nadieciebyłam3razy.Zapierwszymrazem,5lattemu,byłamnadiecieDukana,schudłam5
kgwciągu5tygodni,pozakończeniudietywróciłamdostarejwagi.3latatemuwyeliminowałam
zeswojegojadłospisupieczywobiałe,schudłam3kg,któreutrzymujedoteraz.Trzecirazbyłamna
diecieoczyszczającej–7dniowejnabazieowocówiwarzyw,schudłam2kg,utrzymanedodzisiaj.
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Ojakichgodziniewstajesz?
4-56-78-910-1112-1314-15
Wjakichgodzinachkładzieszsięspać?
18-1920-2122-2300-12-34-56-7
Proszęokreślićswójstatus
o Uczeń
o Student/tka
o Pracujący
o Niepracujący
o Emeryt/Rencista
o Samotna/y
o Samotniewychowująca/ydziecko
o Wzwiązku,osobnezamieszkanie
o Wzwiązku,wspólnemieszkanie
o Wzwiązku,wspólnemieszkanie,dziecidolat7
o Inne………………………………………
o Ciążaprzebyta–liczba..……
o Wciąży,miesiąc…………….
o Dzieci,liczba……….
Opiszwkilkuzdaniachswojąsytuacjężywieniowa–np.czyspożywaszposiłki
tylkowdomulubprzygotowanesamemu,czyżywiszsięgłównieżywnością
gotową,pozadomem–wrestauracjachczywbarach,czyjadaszsamczyw
gronierodzinnymetc.
Np.Żywięsięgłównienamieście,naśniadaniezazwyczajudajesiędopiekarniekologicznejikupuje
gotowekanapki,drugiegośniadaniazazwyczajniejemzewzględunatrybpracy,następniena
obiadzjadamposiłekzamówionyzrestauracji,pozostałeposiłkizjadamprzygotowanelubkupione
wdomuwieczorem.
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Zaznaczsprzęt,którymaszdowykorzystaniawcodziennymgotowaniu:
o Blender
o Blenderkielichowy
o Piekarnik
o Wyciskarkadocytrusów
o Wyciskarkadoowoców
o Maszynkadomielenia
o Termomixetc.
o Grill(opiekaczetc.)
o Inne……………………
…………………...
Wykonywanyzawód……………………………………………………………..
Podajswojegodzinypracy
o Nienormowanegodzinypracy
o Stałegodzinypracyod….do….
o Pracawgodzinachnocnychod….do…..
o Pracazmianowa
od…do…lubod…do….lubod…do….lubod….do…..
Wsystemie
o tygodniowym
o miesięcznym
o Pracujewsobotyi/lubniedziele
Opiszswojasytuacjezawodowajeżeliuważasz,żejestszczególna
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Wjakichgodzinach(orientacyjnie)maszlubmógłbyśmiećprzerwywpracyna
posiłek
Poniedziałekod…do….od…do….
Wtorekod…do….od…do….
Środaod…do….od…do….
Czwartekod…do….od…do….
Piątekod…do….od…do….
Poniższepytanianienależądonajłatwiejszych,alesąbardzoistotnewogólnej
oceniestanuTwojegozdrowia
Stolec
Częstośćwypróżnień
o 1-2razynadobę
o 1/2dni
o 1/3dni
o rzadziej
Kolor
o Jasnydociemnegobrązu
o Czarnysmolisty
o Czerwony,
o Zielonkawy
o Szarawy,gliniany
o Żółty
Postać
o Oddzielnetwardegrudki
o Okształciekiełbasyalegrudkowaty
o Okształciekiełbasyzpęknięciaminapowierzchni
o Okształciekiełbasylubwężagładkiimiękki
o Miękkiekawałkiowyraźnychbrzegach(łatwowydalane)
o Miękkiekawałkiopostrzępionychbrzegach,stolecpapkowaty
o Wodnisty,beztwardychkawałków,całkowiciepłynny
Dlapomocywizualizacjawzałączniku
Mocz
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Wodo-jasnydosłomkowego
Mleczny
Pomarańczowy
Czerwony
Fioletowy
Ciemnobrązowy
Brązowy,brązowo-czarny
Zielony,niebieski
Pieniącysię
Język–możnazałączyćzdjęcie
Kolor
o Różowy
o Czerwoneplamki,zaczerwionykoniuszek
o Intensywnieczerwony
o Żółty
o Zielonkawy
o Blady,wręczbiały
o Bladoszary
o Sinawy
o Brązowy
o Czarny
Stan
o Wilgotnyisprężysty
o Popękany
o Głębokabruzdapośrodku
o Nieregularnejasneiczerwonepola
o Czerwonyśrodekjęzyka
o Mały(przywysuwaniuniedotykakącikaust)
o Suchy,zlicznymidrobnymipęknięciami
o Chropowaty,zrównomiernymbiałymnalotem
o Biały,grudkowatynalot
o Szarynalot,obecnepęcherzyki
Zastanówsięiprzyjrzyjdokładnieswojejskórze,włosomiciału.Wybierz
odpowiedzinajtrafniejopisującesytuacje:
Skóra:
o Bladaskóra
o Skóraprzesuszona
o Skórażółtawa
o Zbyttłustaskóra
o Skóranormalna
o Wypryskinatwarzylubciele
o Zasiniaczenia
o Pojawiającesięrumieńce
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Nadmiernapotliwość
Suchaskóranałokciach
Drobne,popękanenaczynia
Małeczerwonelubfioletowewybroczyny
Piekąceipękającekącikiust
Pękającepięty
Obrzękiizatrzymaniawody
Łysienie
Świądskóry
Cellulit
o
o
o
o
o
Włosysuche,łamliwe
Włosyprzetłuszczającesię
Włosymatowe
Zdroweibłyszczącewłosy
Inne….
Poniższewymiarynależyoznaczyćcentymetremwnajszerszymmiejscudanej
częściciała:
Obwódpasa…………………….cm
Obwódbioder…………………..cm
Obwóduda………………………cm
Obwódramienia………………cm
Dzieci,wiek…………………………….
Jakczęstospożywasz:
Papierosy
o Codziennieok.20
o Codzienniedo10
o Razwtygodniu
o Okazjonalnie
o Niepalępapierosów
Alkohol
o Codziennie
o 2-3razywtygodniu
o razwtygodniu
o razwmiesiącu
o okazjonalnie
o Niespożywamalkoholu
Jakczęstouprawiaszaktywnośćfizyczną?
o Codziennie
o 2-3razywtygodniu
o kilkarazywmiesiącu
o okazjonalnie
o Wcale
Jakaaktywnośćfizycznąpreferujesz
o Zajęciatypufitnesszinstruktorem
o Zajęcianasiłowni
o Spinning
o Pływaniewbasenie
o Spacery
o Nordicwalking
o Bieganiewterenie
o Jazdanarowerzewterenie
o Inne……
o Nielubięaktywnościfizycznej
o Niemogęuprawiaćaktywnościfizycznej(uzasadnienie)…………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
Jakczęstospożywaszposzczególneprodukty
1-2razyw 3-4razyw Razw
codziennie tygodniu
tygodniu miesiącu
Nabiał(jogurty,mleko,etc.) Drób
Wieprzowina
Wołowina
Ryby
Kasze
Ryż
Pieczywo
Ziemniaki
Owoce
Warzywa
Słodyczelubciasta
Słodkienapoje
Słoneprzekąski
DaniatypuFastfood
Nie
jadam
Preferowaneprodukty
o Tradycyjne(mąkapszenna,żytnia,olejrzepakowy,produktyregionalne)
o Nietradycyjne(mąkanp.zcieciorki,olejkokosowy,produkty
importowane)
Produktylubiane
Wpisztutajprodukty,którejadaszczęstoilubisz,jeżelisięudazostanąonewTwojejdiecie.
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
Produktynielubiane
Wpiszprodukty,którychniejadasziniechceszabyznalazłysięwTwojejdiecie
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
………………………… ……………………………
Preferowanekuchnie
o Polska
o Włoska
o Azjatycka
o Indyjska
o Chińska
o Burgery
Posiłki
o Kupujegotowedania
o Kupujepółproduktyidaniatypuinstant
o Przygotowujewszystkoodpodstawsam/a
o Inne…..
KtóryzponiższychjadłospisówodpowiadałbyCinajbardziej–zaznacz
Preferowanystopieńtrudnościprzygotowaniaposiłków
OOOOO
Bardzołatwy
Wynikibadańzostatniegoroku
Średni
Zaawansowany
o Glukozanaczczo…………………….
o Ciśnienietętnicze……………………
o Cholesterolcałkowity…………………
o HDL………..
o LDL………..
o Hormonytarczycy……….
o OB.
o Inne
Możeszzrobićzdjęcieizałączyćplikzwynikami
Jeżeliniemaszwynikówbadaninierobiłeśichprzezostatnie2lata,tojeżelito
możliwe,zróbjeabyskontrolowaćstanorganizmu.
Ileorientacyjniewydajeszdziennienaposiłki?………………….
Ileposiłkówgłównychzjadaszwciągudnia?…………………..
Ilerazywciągudniadojadaszmiędzyposiłkami?………………
Miedzyktórymiposiłkamidojadasznajchętniej(najczęściej)?
o Śniadanie/IIśniadanie
o IIśniadanie/obiad
o Obiad/podwieczorek
o Podwieczorek/kolacja
o Pokolacji
Wjakichsytuacjachnajczęściejpodjadasz?
o Przedtelewizorem
o Podzieciach
o Wsytuacjachstresowychwdomu
o Wsytuacjachstresowychwpracy
o Przedsnem
o Wnocy
o Inne……………………………
Chorobyprzewlekłeiniesprzyjającedolegliwości
o Chorobytarczycy……….
o Chorobynerek
o Miażdżyca/Cholesterol
o Cukrzyca
o Astma
o Alergieinietolerancjepokarmowe………
o Alergiewziewne,polekowe
o Nadciśnienie
o RZS
o Nowotwór………….
o
o
o
o
o
o
o
Wrzodyżołądka
Zgaga
Gazy
Hemoroidy
Zaparcia
Drażliwejelito
Nieprzyjemnyzapachzust
o Inne……………..
Przyjmowaneleki
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Chorobywrodzinie
o Cukrzyca
o Nadciśnienie
o Nadwaga
o Nowotwory…
o Chorobytarczycy…
o Osteoporoza
o Inne..
Przebytechoroby
o Nowotwór…
o Zawałserca
o Udarmózgu
o Operacje..
o Inne..
Czywokresieostatnich12miesięcyprzyjmowałeś/aśantybiotyki?
o Tak
o Nie
JakczęstozdarzaCisiębraćantybiotyk?
o 2-3razywroku
o razwroku
o razna2-3lata
o razna5lat
o rzadziejniżrazna5lat
o nigdy
Czywweekendyjeszinaczej?
o Jadamwięcejniżwdnipracujące
o Jadambardziejprzetworzoneposiłkinamieście
o Gotujewdomuzdroweposiłki
o Przygotowujewdomukalorycznei/lubkupneposiłki
o Zjadamdużoprzekąsek(paluszki,chipsy)
o Więcejpodjadam,alezdrowychprzekąsek–suszoneowoce,orzechy
o Zjadammniejniżwtygodniu
o Wweekenduprawiamdużosportuiodżywiamsięzdrowiej
o Prowadzęintensywnytrybżyciawweekendyiniemamczasunazdrowe
jedzenie
o Inne…………….
CojestwgCiebiegłównymTwoimproblememzodżywianiem?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
JakiesąTwojeoczekiwaniaoddiety?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Załączswojezdjęciezdjęcieodszyiwdółwbieliźnielubdopasowanymubraniu
abywidocznabyłaTwojasylwetka.(Najlepiejnakontrastującymtle).
Dziękujemy
Feel Fit
Następnymkrokiemjestnotowanieprzez3-5dnispożywanychposiłków.
Pobierznotatnik