ankieta anestezjologiczna - Klinika Promienista Poznań

L/003/08
NAZWISKO ……………………….…………….. IMIĘ ………………………………………………….
Wiek ………………… Wzrost ……………. Waga ………….. Nr historii choroby………………..
Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej
korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pana/i współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu
znieczulenia. W przypadku wątpliwości prosimy o zadanie pytania anestezjologowi, a potem podpisanie zgody na
znieczulenie w jego obecności.
W zależności od rodzaju zabiegu i czasu jego trwania stosujemy:
Znieczulenie dożylne polega na podaniu leków anestetycznych, przeciwbólowych, po których chory zasypia
oddychając samodzielnie.
Znieczulenie dotchawiczne polega na wprowadzeniu do tchawicy rurki intubacyjnej, która udrażnia drogi
oddechowe i umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia. W czasie trwania zabiegu przez rurkę prowadzi się
oddech zastępczy podając tlen i odpowiednią mieszaninę gazów. Po zakończeniu znieczulenia rurkę intubacyjną
usuwa się z tchawicy.
Pewne zabiegi można przeprowadzić w znieczuleniu regionalnym (przewodowym) obejmującym tylko określoną
część ciała. Znieczulenie takie tylko w niewielkim stopniu obciążają organizm. Niezwykle rzadko powoduje
uszkodzenie nerwów.
UWAGA: Przed zabiegiem:
1.
2.
3.
4.
5.
6 godzin przed zabiegiem NIE WOLNO jeść i pić, aby uniknąć zachłyśnięcia.
6 godzin przed zabiegiem NIE WOLNO palić papierosów.
NALEŻY wyjąć protezy zębowe, szkła kontaktowe
NIE WOLNO lakierować paznokci, nakładać makijażu, biżuterii.
NIE WOLNO przyjmować żadnych lekarstw i NALEŻY poinformować o wszystkich lekach
dotychczas zażytych (w tym lekach stałych).
6. Po podaniu leków przygotowujących do znieczulenia NIE WOLNO samodzielnie opuszczać łóżka.
UWAGA: Po zabiegu:
1. Po znieczuleniu (np. chirurgia jednego dnia) pacjent udaje się do domu za zgodą lekarza po
uzyskaniu całkowitej sprawności psychicznej i fizycznej – KONIECZNIE W TOWARZYSTWIE
OSOBY DOROSŁEJ. Prosimy o zapewnienie sobie jej opieki przez 12 godzin.
2. W czasie 24 godzin po znieczuleniu NIE WOLNO kierować pojazdami, obsługiwać urządzeń
mechanicznych, spożywać alkoholu oraz unikać podejmowania ważnych decyzji.
UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Państwa wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne,
dotyczą dokumentacji lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową.
Prosimy o udzielenie szczerych i dokładnych odpowiedzi na następujące pytania:
Czy w ostatnim czasie korzystał Pan/i z porady lub
opieki lekarskiej?
Czy zażywa Pan/i na stałe jakieś lekarstwa (również
leki antykoncepcyjne)?
Czy brał/a Pan/i jakieś leki w ciągu ostatnich 30 dni
np. na przeziębienie?
Czy dotychczas w związku z zabiegiem lub
znieczuleniem wydarzyło się coś szczególnego?
Czy w Pana/i najbliższej genetycznie rodzinie
(rodzice, rodzeństwo, dzieci) były problemy związane
ze znieczuleniem?
Czy miał/a Pan/i kiedyś przetaczaną krew?
Czy ma Pan/i ruchome protezy zębowe lub szkła
kontaktowe?
Czy jest Pani w ciąży?
Czy obecnie karmi Pani dziecko piersią?
□ Tak. Powód ………………………………………………
………………………………………………………………..
□ Tak. Jakie ..………………………………………………
………………………………………………………………..
□ Tak. Jakie ..………………………………………………
………………………………………………………………..
□ Tak. Co …...………………………………………………
………………………………………………………………..
□ Tak. Jakie ..………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………...
□ Tak. Powód ………………………………………………
Kiedy …………..…………………………………………….
□ Tak
…………………………………………………………………
□ Tak. W którym miesiącu ………………………………..
□ Tak
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
□ Nie
KWALIFIKACJA DO ZNIECZULENIA (wypełnia lekarz anestezjolog)
Proponowane znieczulenie:
□ Miejscowe nasiękowe
□ Sedacja
□ Ogólne dotchawiczne wziewne
□ Przewodowe podpajęczynówkowe
□ Cewnik ZOP
□
□
□
□
□
Miejscowe splotowe
Ogólne dożylne krótkotrwałe
Ogólne całkowicie dożylne
Przewodowe zewnątrzoponowe
Inne …………………………………
Po uważnym przeczytaniu i wypełnieniu ankiety oraz uzyskaniu odpowiedzi na interesujące mnie
zagadnienia dotyczące znieczulenia, poinformowany/a o związanym z nim ryzykiem oraz okolicznościach
przed i pooperacyjnych WYRAŻAM ZGODĘ na proponowany rodzaj znieczulenia i towarzyszące mu
postępowanie (podawanie płynów, leków, leczenie krążeniowe, oddechowe).
ZGADZAM SIĘ na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego.
……………………………..
data, podpis i pieczątka lekarza
…………………………………..
data i podpis pacjenta
Oświadczam, że NIE PIŁAM / EM i NIE JADŁAM / EM 6 godzin przed znieczuleniem.
Oświadczam również, że wszelkie podane informacje są zgodne z prawdą i nie zataiłam / em żadnych
danych dotyczących stanu mojego zdrowia.
Data: ………………….. godzina: ……………………….. Czytelny podpis pacjenta ………………………….
…………………………………..
data, podpis lekarza