Modny_element_-_karta_zgłoszeniowa

KARTA ZGŁOSZENIOWA
OGÓLNOPOLSKI KONKURS PLASTYCZNO-EKOLOGICZNY
„MODNY ELEMENT”
Prace należy wysłać lub dostarczyć osobiście wraz z karta zgłoszeniową na adres:
Młodzieżowy Dom Kultury „Fabryczna”
ul. Zemska 16 a 54-438 Wrocław
do dnia 24 marca 2017 roku
Imię i nazwisko autora:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Adres:
Tytuł i krótki opis pracy:
Wiek :
Imię i nazwisko instruktora plastycznego, telefon, e-mail:
Nazwa instytucji reprezentującej autora, telefon kontaktowy, adres/tel.:
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU
PLASTYCZNO – EKOLOGICZNEGO „MODNY ELEMENT”, organizowanego przez Młodzieżowy
Dom Kultury- Fabryczna, z siedzibą przy ulicy Zemskiej 16 a, 54-438 Wrocław i akceptuję
wszystkie jego postanowienia.
2. Oświadczam, że jestem jedynym i wyłącznym autorem nadesłanej pracy konkursowej oraz, że
praca ta jest wolna od wad prawnych, w szczególności nie narusza praw innych osób.
3. Zobowiązuję się zwolnić Organizatora z ewentualnych roszczeń wynikających ze stwierdzenia
wad prawnychlub naruszenia praw innych osób, a wysuwanych przeciw Organizatorowi przez
jakiekolwiek podmioty,poprzez ich zaspokojenie.
Data i miejscowość…………………………… podpis Autora……………………………….