ct..JjYt~`kj..65. fr`.

Oświadczenie
S'~
--ftz'-!ra~-~~-
---o
-.
pocip i.s any
v a.,
o stanie majątkowym
tal,
ni.żej
lh;;4.··~·i···~·~:/,··"/,·····2J· ~,~r
I
P::=A'"Pac.k"..l k~;;.ilJ~OĆ2.Ć
(w
'1.(.(lJ. .,:.~J. ...
~=oc:=on~(a)
..
za::::'.lc..'C1.ony(a)
~~~
...
~
.
i nazwisko)
(:"mi.ona
r'.a::w~ko~~e~:..e)
.I{.~'p{~ .. y~ ...•7:CZ7.f.(~ ... ~.
....•.
lub f...
rnkc j e :
:::a.mi.es:::kaly.( a) w
65.
pc zapoznan~~ s~ę
p~=eplS~~
ustawy z anla 21 sle=pn~a ~991
~. c ogranic=eniu p=owac~enia dzia~alncści gcspoda=czej przez
c s c.o y p e Łn i.ace funkcje
?t:blic:::1::
(Dz . U.. Nr 106,
poz.
679,
_
pćżn . zm.) I zgocn':"e z e z t . 10 t.ej ustawy oświadczam,
że
pcs:"adarnwc~cd=ące w sklad
ma~±eńsk:"ej wspólnośc:" ustawowej lub
s~~~cwiące mćj rn2jątek ocretnv:
(m.i~.s.::e ,::at.=uĆl'"1.ie!li~1. s t ancwz.ś'ko
fr '.' :
~ct..JjYt~'kj..
=
:
:.. ~..~..
':'n:le) :
~y~~l pra~uy \w~asncść, wspólw~~sncść,
•. •. .. ~.. .. .. .. .. . .. •. •. •. •. •. .. •. •. •. •. •. . •. •. •. •. •. .. .. .. .. ..
wielkość
ud=~al~} :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ,. .. .. .. ..
. . . . ~.
c:
. , powi e r z chri.i.a
:;:.:-2. ~~-r:~"(T ••.l~ a s nc
-=j"''':'J.'::
ś
Ć
Ws;::;:::;: fN"ł. a s nc
f
w~e==y5~e, .d=~e::tawa, :"~ny ~y~u~,
....:
::egc
cs i acna.c ern (ęlarn)
::y:::.l.i.'..l
Ś
uż yt xowan.i e
t,
podać
uc i e q.Łym pr::ychćd
w ::CKU
'i1.=-2.~}(:"'):
?cH~e=::c~:..ah .~/·S;<f .h(Q.~ ( r4 \ {'l
~ .. :::2e
(2.C=-es,
.. -' . ~~~ . ~ . :
~y:::;,~:;;=aw7:Y:
-(12M
•
•
•
•
•
•
•.
•.
•
•
•.
•
~
•.
•
•
•.
•.
•.
•.
I
':":lr:.v
~··.t.~a.s::CŚĆ:1~w"iSpć.i.w~2..sncść,
--
•
••
•.
•
•
••
••
•.
•.
•
••
11-5" t- / j
}/I/
t.tJ.5.. /.'.,. 't.).}~.{ ·lr:'. . . . .
- ccd2.Ć ja~~ o::.=.= i~ne
•
i
!l':'e=~.:·=::cr.:cś.=:... ;.;.:..=.c~~
. ·K r{). Y:-.~~l. ~
•
jaki):
•.
•
•
'Cv~::~
dane)
•.
••
••
••
•
•.
•.
•.
•
•
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•
•.
•.
•.
••
•
.
ry s o kc
i~..
4.
ś
cd :
.
vl na s t.epu j aoycn
podane
--
s pó Łkacn p=2.~.2. rJ.2.n::ilowego
pas:"2.:i2..:.-r~
r.:..:..żej
uc::i.a?:ylu.:, akcje:
............................................
..-,---;-:-:
Z ~ego
.~.
~y~~~u csiągną~effi\ę~a~m) w roku ~ieg~yrr. do=hóc ~
wysoKcści.:
Równocześnie
oświadczarr.,
że w soó~ce
m~je uc.ziały
vJ pozostałych
(lub akcje) p=zekraccają lO~.
s?6~kach ?=awa handlowego
?~siad~~e
IV
l. N'- prowaczę
działalności
gospodarczej
na włas~y rachunek
z :'nnyrr.i. ~S~~2.r::.:.., n i e ::a::::::ą-==2.ID =ó-\I'o~.ie= -=a.:~·:ą'"
d=ia~alnością ani nie jes~em p==ed!~awi=ielem ccy ~e~
p e Łn omo cri.i.k.i.ernvl pro~ac.=e:-_-=-:..l -::2.}:.i.~j ::'=:"a.~2.1:lCśc:" ..:2. ?::-owac:.:zę w W}Tżej
ok.:-es':'~r:"\I- sp8sób
·~::ic.2.c.~::1;::)ś:: p::-':"egaj a c a :12.:
an i, ws p Lni e
ć
....
wy s o kc
ś
ci:
v
S}:~2.::ir:iki rai e n.i a zu ch orneqc c waz c c s c ; ?o",'-y::ej
::'0. O~IO=.::8-:-..··:::-.:.
p!:'=ypadku
ITlC.:}:ę,
-
z o):
po
j
a
?roduk::j i)
......
z
dów
mec:-.i.a!:':'::=::y::r..
na
Le
ż
y ::>0::'3.·::
moc
e.,
~y..~
,r--_
•.• ':";',t..:
- papie~y
wa~tościowe:
. 1"•................•
na
_.
kwotę:
II
Na::'y~em(aIn) (naby~ mó j me Łż orie k ) mienie
o d Ska::::b:.:.
?a:'.s::wa,
innej pańs::wowej'osoby
pc::awnej, jednostek
sam:::>~::a=:.:.
::e':-?--=':J=~alnegc,
ich' zw.i.az ków lub od komuna Lne j o s coy p=av..'7lej,
}:-:.ć== ?ocilegał.o z;:,yciu
dz cdz e pr::eta~gu:
~T
'tak*
?~~~=
=oczaj mienia,
nabycia,
da~ę
oc kogo
...•
-----------~-------------------------------------::;::r:r
c, .•• Nie les",=-ern
cz.łonkiern zarządu
ani rady nad::cr::zej, kom.isji
rewi::yjnej
spółki prawa handlowego,
ani ::e= ::z~onkiem
zarządu
::unda.cji prowadzącej
dz ż.aŁa Lno
g:::spodarc::ą.
Jes::em c::.ł:::>nkiern
zarząau,
rady nad::o::::::zej~ub kcrr~sji
~e~-':'=yjnej
spółki
prawa handlowego,
cz z onxz em.. z az z adu
ś
(wymi enż
ć
peż,n...ione
ć
f un kc j e i s t anowi s ka wza z z ne zwamz,
spółek i =~,dacji)
.~=
..====~~~~===
WYS:>KQS,=.i.:
2.
a~ Nie
.
lest:ern za-::=;l~~iony(a)
nie -wy}:cr::.:ję ż.nnych
k t.ó r e m8;7:yby ~'o".j-~~W'o3:a·::
?ociej==enie o moją s~=onniczość lub ~nte=esowność.
eT "V.7 s pó Łka ch p z awa j,.andloweg::> wy koriu j e r_i.że"; w~lntier:icne
zajęcia.:
-----------------------------------------=a~~ć w spółkach
~egc
prawa
ani
-.:~{~uł.u cs~2_gną~em{ę~am)
·vJ\'SOł~CŚC':":
~ .~.
Nie
cz
jes-:.eIIl
ż
::eż
handlowego,
w
=oku
ub':"e;~yrn 8.ocnód w
, •••.•••••••••..•••.......•..
onx.i
em
z a z z ądu
,
S?ó:!.c.:::':'elr_i.c::lonj:iem
z a r z adu, rady
~ •..•••....
rady
=ev.~i.=~."jnej
-,...,.,..
Jes~eln
=ewi2yjnej
sp6łdzielni:
nadz o r cz e j
Luc z oma s j ;
----
..
-----
---
-- -._---------
_ł··:
V!
Zcbc'".v-2.ą=ania
zac~ągn~ę~e
uc.:::'e.lone
pie!1':'ę::::1e
G we.="'::;śc:" :?c~·y=ej
k=eciy~y i po±yczkioraz
(we c e.c .k·::c;c r -w. ::~Ńią::k"U
lO. 000
z c t ych ,
ż
wa=~riki, na jakich
J 2X:...:n
z da.rz en.i.em,
w
w
t.ym
zos~ałv
j ak.iej
',..;ysokośc"
VII
~-~ docatkowe
C2r-e o s~anie majątkowym:
. .......-:- ..
.
cświaćc~c~~e skladam
św~adcmy(2), iż na podstawie ar:'.
§ l Kodeksu ka=~egc =a pccar.ie nie?~awcy :ub za ta J en.;e
~=~wcy g=~~~ kara ?o==~wie~~a wcl~cśc~.
,
.J2()~r/&lt~
;;
..~.c?~o 1 i'lODJy
~~~~~
................
~
t.