(imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania) NIP (Numer

(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Niebylec, dnia
(adres zamieszkania)
NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej)
1) Proszę o wydanie zaświadczenia o braku posiadania gospodarstwa rolnego*:
2) Proszę o wydanie zaświadczenia o posiadaniu*:
Zaświadczenie niezbędne jest do przedłożenia w
z przeznaczeniem do spraw (właściwe zaznaczyć):
a) alimentacyjnych,
b) ubezpieczenia społecznego, opieki społecznej (ubezpieczenia ZUS, KRUS,
zasiłku rodzinnego itp.)
c) zatrudnienia, świadczeń socjalnych (rejestracji w PUP, stypendia itp.)
d) innych
.............................................
data i podpis
* Informacja: zaznaczyć właściwy kwadrat