formularz SGR-3 - Santander Consumer Bank
Transkrypt
formularz SGR-3 - Santander Consumer Bank
Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia kredytowe) WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „ ” Polisa nr DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (wype∏nia Ubezpieczający) 1. Nazwisko i imiona 2. Data urodzenia 3. Nr PESEL 4. Adres zamieszkania zameldowania korespondencyjny Nr domu Ulica Nr telefonu Kod pocztowy Poczta Nr lokalu Województwo Miejscowość DANE UPRAWNIONEGO (wype∏nia Uprawniony) 1. Nazwa E-mail 5. Nr REGON Nr domu 6. Adres: Ulica Kod pocztowy Poczta Nr lokalu Nr telefonu Województwo Miejscowość Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za współpracę z Towarzystwem z ramienia Uprawnionego WYP¸ATA Z TYTU¸U Śmierci osoby ubezpieczonej / współubezpieczonej Całkowitego / trwa∏ego inwalidztwa Czasowej niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku Pobytu w szpitalu w następstwie Data zgonu Okres pobytu od choroby Data wypadku do nieszczęśliwego wypadku Data wystąpienia ca∏kowitej niezdolności do pracy Inne OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO (należy wypełnić w przypadku roszczenia z tytułu śmierci lub trwałych następstw NW) Wszystkie dodatkowe informacje i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem Uprawnionego do niniejszego wniosku Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci Przyczyna i okoliczności Adres placówki medycznej, która udzieliła pierwszej pomocy Adres placówki medycznej, w której leczy się / leczyła Osoba ubezpieczona Adres Policji wezwanej na miejsce Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 527 20 52 806, Kapitał zakładowy: 195.207.800,00 zł - opłacony w całości 1/2 SGR-3 Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 0 801 120 000 Adres Prokuratury / Sądu Rodzaj urazu i opis doznanego uszczerbku na zdrowiu (nie dotyczy roszczeń z tytułu śmierci) ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY kopia skróconego odpisu aktu zgonu kopia karty leczenia szpitalnego orzeczennie lekarza orzecznika ZUS kopia karty statystycznej z przyczyną zgonu zaświadczenie o kwocie zadłużenia zaświadczenie lekarskie (orzeczenie zgonu) kopia raportu policyjnego (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) kopia umowy kredytu o numerze kopia protoko∏u BHP (w przypadku nieszczęśliwego wypadku) kopia wniosku ubezpieczeniowego wynik badania histopatologicznego harmonogram spłaty kredytu SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY Nazwa banku przelew na rachunek nr data miejscowość czytelny podpis uprawnionego, składającego wniosek data otrzymania wniosku i pełnej dokumentacji czytelny podpis prowadzącego wstępne czynności likwidacyjne e-mail prowadzącego wstępne czynności likwidacyjne WYPEŁNIA LIKWIDATOR LUB CENTRALA Roszczenie kwalifikuje się do wyp∏aty częściowej wyp∏aty odmowy dop∏aty Uzasadnienie (wype∏nić w przypadku częściowej wyp∏aty lub dopłaty) Przekazano do wypłaty zł data S∏ownie Odmowa data Powód pieczątka i podpis osoby upoważnionej do rozpatrzenia 2/2 SGR-3 pieczątka i podpis osoby akceptującej