wersja pdf

Załącznik Nr 1
DANE O LUDNOŚCI
w roku 2017
Część I
Nazwa placówki…………………………………………………………………………
Liczba ludności ogółem ………………………………………………………………….
Noworodki ………………………………………………………………………..
(szacunkowa liczba urodzeń w 2017 r.)
Liczba dzieci urodzonych w 2016 r. ……………………………………………...
(szacunkowa liczba urodzeń w 2016 r.)
Liczba mieszkających w powiecie urodzonych w latach:
2015 r.......................................................................
2014 r. ……………………………………………..
2013 r. ……………………………………………..
2012 r. ……………………………………………..
2011 r. ……………………………………………..
2010 r. ……………………………………………..
2009 r. ……………………………………………..
2008 r. ……………………………………………..
2007 r. ……………………………………………..
2006 r. ……………………………………………..
2005 r. ……………………………………………..
2004 r. ……………………………………………..
2003 r. ……………………………………………..
2002 r. ……………………………………………..
2001 r. ……………………………………………..
2000 r. ……………………………………………..
1999 r. ……………………………………………..
1998 r. …………………………………………….
DANE NA 2017 r.
Część II
Nazwa placówki ........................................................................................................
1. Szczepienia p/błonicy, tężcowi i krztuścowi
a) Szczepienia DTP
liczba dzieci do szczepienia pierwotnego:
x3=
liczba dzieci do dawki uzupełniającej:
x1=
liczba dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia
komórkowym komponentem krztuśca oraz urodzonych przed
ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą
urodzeniową poniżej 2500g w 1 i 2 roku życia, według
schematu szczepienia DTP*
liczba dzieci do szczepienia pierwotnego
x3=
liczba dzieci do dawki uzupełniającej
x1=
* Realizacja zapotrzebowania uzależniona od dostępności na rynku preparatu DTaP (w przypadku
braku dostępności szczepionki - realizacja preparatami zastępczymi patrz pkt. 2)
b) Szczepienia p/błonicy, tężcowi, krztuścowi z acelularnym komponentem krztuśca DTaP lub
dTap
liczba dzieci w 6 r. ż.:
x1=
liczba młodzieży w 14 r. ż.
x1=
liczba dzieci i młodzieży do 19 r. ż, które nie były
szczepione dawką przypominającą
przeciwko krztuścowi w 6 roku życia szczepionką
o zmniejszonej zawartości antygenów (dTap)
x1=
2. Szczepienia p/ błonicy, tężcowi, krztuścowi,
typu b (DTaP-IPV-Hib)
poliomyelitis, Haemophilus influenzae
liczba dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia komórkowym komponentem krztuśca
w 1 i 2 roku życia oraz urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych
z masą urodzeniową poniżej 2500 g.
liczba dzieci do pierwszej dawki
x1=
liczba dzieci do drugiej dawki
x1=
liczba dzieci do trzeciej dawki
x1=
liczba dzieci do czwartej dawki
x1=
3. Szczepienia p/błonicy, tężcowi DT (dla dzieci z przeciwwskazaniami do DTP i DTaP)
liczba dzieci do szczepienia pierwotnego
x2=
liczba dzieci do dawki uzupełniającej
x1=
4. Szczepienia p/błonicy, tężcowi Td
liczba młodzieży w 19 r.ż.
x1=
5. Szczepienia p/tężcowi TT
liczba osób szczepiona bezpłatnie (średnia z 3 ostatnich lat)
liczba osób do szczepienia pierwotnego
liczba osób do szczepienia uzupełniającego
6. Szczepienia p/gruźlicy
a) liczba noworodków
b) liczba dzieci i młodzieży do 15 r. ż. (nie szczepione w okresie
noworodkowym)
7. Szczepienia p/odrze, śwince i różyczce
a) liczba dzieci do 1-szej dawki (szczepionka atenuowana skojarzona)
b) liczba dzieci do 2-ej dawki przypominającej w 10 r. ż. (szczepionka
atenuowana skojarzona)
c) liczba dzieci i młodzieży do 19 r. ż., które nie otrzymały dwóch dawek
szczepionki (szczepionka atenuowana skojarzona)
8. Szczepienia p/poliomyelitis
a) liczba dzieci do 1-ej dawki (szczepionka inaktywowana)
b) liczba dzieci do 2-ej dawki (szczepionka inaktywowana)
c) liczba dzieci do 3-ej dawki uzupełniającej (szczepionka inaktywowana)
d) liczba dzieci w 6 r. ż. (pierwsza dawka szczepienia przypominającego)
9. Szczepienia p/Haemophilus influenzae typu b
a) liczba dzieci do 1-ej dawki
b) liczba dzieci do 2-ej dawki
c) liczba dzieci do 3-ej dawki
d) liczba dzieci do 4 dawki (uzupełniającej)
10. Szczepienia p/Streptococcus pneumoniae
1) od 2 miesiąca życia do 5 roku życia:
a) liczba dzieci do 2-ej dawki
b) liczba dzieci do 3-ej dawki
c)
liczba dzieci do dawki do 4-ej dawki (uzupełniającej)
2) od 2 miesiąca życia do 12 miesiąca życia urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub
urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g:
a) liczba dzieci do 2-ej dawki
b) liczba dzieci do 3-ej dawki
c) liczba dzieci do 4 -ej dawki (uzupełniającej)
11. Szczepienia p/ospie wietrznej - do ukończenia 12 roku życia
a) liczba dzieci do 1-ej dawki
liczba dzieci do 2-ej dawki
b) liczba dzieci z otoczenia dzieci z grup ryzyka do 1-ej dawki
liczba dzieci z otoczenia dzieci z grup ryzyka do 2-ej dawki
c) liczba dzieci przebywających w:
- zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych,
- zakładach opiekuńczo-leczniczych,
- rodzinnych domach dziecka,
- domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży,
- domach pomocy społecznej,
- placówkach opiekuńczo-wychowawczych,
- regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych,
- interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych,
- żłobkach lub klubach dziecięcych
liczba dzieci do 1-ej dawki
liczba dzieci do 2-ej dawki
12. Szczepienia p/wściekliźnie
liczba osób szczepionych (średnia z 3 ostatnich lat)
13. Szczepienia p/błonicy dla dzieci (liczba dawek)
14. Szczepienia p/błonicy dla dorosłych (liczba dawek)
………….…………..……..………………….…
(podpis i pieczątka)
kierownika placówki
Część III
Zapotrzebowanie uwzględnia plan wprowadzenia do Programu Szczepień Ochronnych (PSO) na 2017
rok szczepień rekomendowanych przez Radę Sanitarno–Epidemiologiczną przy Głównym Inspektorze
Sanitarnym i Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. PSO przy Ministrze Zdrowia (dane niezbędne do
oszacowania kosztu PSO na 2017 rok).
1. Szczepienia szczepionką przeciwko pneumokokom całej populacji (wszystkie dzieci urodzone po
31.12.2016 r.)
liczba dzieci
x3=
2. Szczepienia szczepionką przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Haemophilus
influenzae typu b (DTaP-IPV-Hib) całej populacji (wszystkie dzieci urodzone po 31.12.2016 r.)
liczba dzieci do 1-ej dawki
x1=
liczba dzieci do 2-ej dawki
x1=
liczba dzieci do 3-ej dawki
x1=
liczba dzieci do 4-ej dawki (uzupełniającej)
x1=
………….…………..……..………………….…
(podpis i pieczątka)
kierownika placówki