Skala Warszawska A–E oceny endoskopowych zmian w

otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Skala Warszawska A–E oceny endoskopowych
zmian w krtani związanych z refluksem
gardłowo-krtaniowym. Korelacja ze skalą
patologii refluksowej (RFS)
Warsaw A–E scale of endoscopic pharyngo-laryngeal findings
associated with laryngopharyngeal reflux. Correlation with
reflux finding score (RFS)
Anna Domeracka-Kołodziej 1,*, Elżbieta M. Grabczak 2, Marta Dąbrowska 2,
Magdalena Lachowska 1, Ewa Osuch-Wójcikiewicz 1, Kazimierz Niemczyk 1
1
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med.
Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
2
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Changes associated with laryngopharyngeal reflux (LPR) are usually related
Otrzymano: 09.07.2013
to the posterior part of the larynx and called ‘‘posterior laryngitis’’. Pathologic reflux-
Zaakceptowano: 11.09.2013
induced mucosal changes within the larynx are easily detected with the use of videola-
Dostępne online: 14.09.2013
ryngoscopy (VLS). To the multitude of described changes within the larynx that are associated with the existence of LPR Belafsky introduced assessment with 26 scale points
Słowa kluczowe:
refluks
describing changes in the larynx (RFS; reflux finding score). Aim of the study: The aim of
krtań
dysfonia
geal findings associated with laryngopharyngeal reflux named Warsaw A–E scale. For
przewlekły kaszel
wideolaryngoskopia
this study was to introduce our proposal of a new scale of endoscopic pharyngo-larynthat reason the new scale was compared to the RFS scale of Belafsky. Material and
method: A total of 249 patients were involved in this restospective study. The reflux
disease was confirmed by gastroenetrologists. Larynx was evaluated with the use of
videolaryngoscopy. Morphological changes within the larynx and pharynx were assessed
Keywords:
Laryngopharyngeal reflux
Larynx
Dysphonia
Chronic cough
Videolaryngoscopy
using 1) the RFS scale according to Belafsky, 2) and using our proposed scale named
Warsaw A–E scale. The results were compared. Results: All patients received at least
7 points in RFS scale of Belafsky. Using Warsaw A–E scale, there were no patients found
with the videolaryngoscopic image of the larynx classified as A type. In both the
women's group, as well as the group of men prevailed type C. The comparison of the
two
scales
showed
correlation
between
them.
Conclusions: The
study
showed
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 22 599 23 35; fax: +48 22 599 25 23.
Adres email: [email protected] (A. Domeracka-Kołodziej).
0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.09.001
190
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
a statistically significant correlation of Warsaw A–E scale of laryngopharyngeal changes
with a commonly used scale of RFS according to Belafsky. It was found that the Warsaw
A–E scale is easier to use and less time consuming.
© 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Wprowadzenie
Związek zmian patologicznych krtani, a w szczególności jej
tylnego odcinka, z chorobami przewodu pokarmowego
powodującymi występowanie refluksów patologicznych obecnie nie budzi już wątpliwości. Jednak opisy tego zjawiska, jego mechanizmu, diagnostyki w dalszym ciągu są
przedmiotem bardzo dużej ilości publikacji. Oznacza to, że
jest to problem ważny i nie do końca rozwiązany.
Prace badawcze związane z refluksem jako czynnikiem
sprawczym wielu dolegliwości ze strony górnych i dolnych
dróg oddechowych, a zwłaszcza chorób w zakresie otolaryngologii, zaczynają ukazywać się sukcesywnie od lat 60. XX
wieku [1–5].
W latach 80. XX wieku Koufman [6, 7] w wielu pracach
opisał szkodliwe działanie refluksu w chorobach ORL. Uznał
refluks jako czynnik sprawczy zaburzeń głosu u 40–60%
pacjentów. Podkreślił, że refluks u tych pacjentów różni się
od pacjentów gastrologicznych i wprowadził nazwę laryngopharyngeal reflux (LPR).
Specyficzna rola różnych czynników w zapaleniu krtani
interesuje zatem zarówno gastroenterologów [8–10], pulmonologów [11–14], kardiologów [15, 16] jak i laryngologów oraz
foniatrów [6, 17–20].
Znaczenie diagnozy i leczenia pozaprzełykowych objawów GERD (gastroesophageal reflux disease), w tym przewlekłego zapalenia tylnego odcinka krtani, jest więc ciągle
aktualne [21–23].
Amerykańska Akademia Otorynolaryngologów Chirurgów
Głowy i Szyi (AAO-HNS) przyjęła nazwę refluks krtaniowo-gardłowy (LPR) jako termin medyczny [22]. Definiowany jest
on jako wsteczny ruch zawartości żołądka poprzez przełyk
do gardła i krtani [24] i jest przewlekłym procesem chorobowym [20].
Spowodowane przez LPR refluksowe zapalenie krtani to
ostre lub częściej przewlekłe objawy lub uszkodzenie śluzówki spowodowane przez nieprawidłowy refluks zawartości żołądka do górnych dróg oddechowych [25]. Niepowikłany LPR definiuje się jako istnienie gardłowego refluksu
z pH 4 bez obecności zwężenia głośni/podgłośni, raka,
leukoplakii, ruchów paradoksalnych fałdów głosowych lub
formacji ziarninowych [26]. Krtań pacjenta z występowaniem LPR cechują zmiany o charakterze zapalnym, ale
z nasileniem wyraźnie w okolicy tylnej, która sąsiaduje
z wejściem do przełyku [27, 28]. Chociaż uszkodzenia
związane z refluksem często dotyczą tylnej części krtani,
termin ,,laryngitis posterior’’ w tym wypadku wydaje się
zawężony, ponieważ wskutek refluksu może dojść do zmian
patologicznych dużej części tkanek krtani [29].
Wraz z pojawieniem się nowych narzędzi diagnostycznych zwiększyły sie możliwości rozpoznawcze. Patologiczne
zmiany śluzówki krtani wywołane przez refluks mogą być
wykryte w wideolaryngoskopii (VLS) [30].
Wobec mnogości opisywanych zmian w krtani związanych z istnieniem LPR Belafsky wprowadził 26-punktową
skalę oceny refluksowych zmian w krtani (RFS; Reflux Finding
Score) obejmującą 8 aspektów zmian patologicznych stwierdzanych w badaniu laryngoskopowym. Ocena RFS wyższa niż
7 punktów sugeruje istnienie LPR. Sama skala nie przewiduje
w 100% pewności obecności ani wykluczenia LPR [24]. RFS >7
pkt może być spowodowane też innymi przyczynami, jak
przewlekła infekcja, alergia, choroby autoimmunizacyjne czy
rak krtani. Diagnostyka różnicowa zmian fałdów głosowych
musi obejmować lokalizację zmiany (ograniczona/rozlana,
fałdy głosowe/przedsionkowe), cechy obrzęku i przekrwienia
fałdów głosowych, typ zmiany (cysta, guzek, polip, ziarniniak)
i towarzyszące objawy. Niemniej jednak RFS jest powtarzalnym, wiarygodnym i dokładnym narzędziem oceniającym
skuteczność leczenia pacjentów z LPR [29].
Powstały też inne skale zmian laryngoskopowych [31, 32],
ale nie są one w powszechnym użyciu, w przeciwieństwie
do RFS.
Cele
1. Opisanie cech morfologicznych zmian patologicznych
tylnego odcinka krtani i gardła dolnego o etiologii refluksowej u pacjentów zgłaszających się do foniatry z powodu utrzymujących się zmian jakości głosu lub/i z powodu
przewlekłego kaszlu.
2. Uzasadnienie zastosowania własnej warszawskiej skali
A–E refluksowych zmian morfologicznych krtani poprzez
porównanie i wykazanie korelacji ze skalą punktową RFS
według Belafsky'ego.
Materiał i metody
W latach 2005–2010, spośród osób diagnozowanych i leczonych w Poradni Foniatrycznej SP CSK WUM, u 576 pacjentów w badaniu wideolaryngoskopowym rozpoznano cechy
przewlekłego zapalenia tylnego odcinka krtani (tzw. laryngitis posterior). U 249 osób (43,23%) w trakcie diagnostyki
została potwierdzona przez gastrologów choroba refluksowa
przełyku (GERD) i grupa ta stanowi materiał niniejszej pracy.
Wśród nich było 166 kobiet, których wiek wynosił średnio
52,7 roku (SD 14,1), oraz 83 mężczyzn w wieku śr. 49,7 roku
(SD 16,1).
Badania były wykonywane przez tę samą osobę, w tych
samych warunkach i z zastosowaniem tej samej aparatury.
Pacjentów proszono o samodzielne wypełnienie ankiety RSI
wg Belafsky'ego, dotyczącej nasilenia dolegliwości w skali
191
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
Tabela I – Skala patologii refluksowej (RFS) wg Belafsky'ego
Table I – The scale of gastroesophageal reflux pathology
(Reflux Finding Score, RFS) according to Belafsky
Skala patologii krtaniowej (RFS)
Obrzęk podgłośniowy
Obliteracja kieszonek krtaniowych
Przekrwienie śluzówki
Obrzęk fałdów głosowych
Obrzęk śluzówki krtani
Przerost śluzówki tylnego spoidła
Ziarniniak
Gęsta wydzielina śluzowa
0 = nieobecny
2 = obecny
2 = częściowo
4 = całkowicie
2 = tylko okolica nalewek
4 = całkowicie
1 = lekki
2 = umiarkowany
3 = ciężki
4 = polipowaty
1 = lekki
2 = umiarkowany
3 = ciężki
4 = zwężający światło krtani
1 = lekki1
2 = umiarkowany2
3 = ciężki3
4 = zwężający światło krtani
0 = nieobecny
2 = obecny
0 = nieobecna
2 = obecna
Suma punktów
1
podobny do wąsów nawis
2
gruba, prosta linia w poprzek tylnej ściany krtani
3
wpukla się do światła krtani
1–5 punktów. Wartości RSI do 10 pkt. uznano za normę,
powyżej 13 za sugerujące istnienie LPR [26]. U wszystkich
pacjentów wykonywano badanie laryngoskopowe lusterkowe
oraz wideolaryngostroboskopię lupową z sześciokrotnym
powiększeniem obrazu. Używano wideolaryngostroboskopu
STORZ 8020 z optyką sztywną STORZ 8704 D i miniaturową
telekamerą STORZ SL PAL 20212020. Za pomocą nagrywarki
DVD dokonywano rejestracji obrazu krtani na płycie DVD.
Wykonywano fotografię na papierze w czasie ustawienia
fonacyjnego i oddechowego fałdów głosowych.
Zmiany w krtani oceniano w skali patologii refluksowej
RFS wg Belafsky'ego (Tab. I), w której RFS powyżej 7 pkt
wskazuje na obecność LPR (daje około 95% pewności) [24].
Do badania zakwalifikowano 249 pacjentów, których zmiany
w krtani były ocenione powyżej 7 punktów.
Obraz morfologiczny zmian w krtani i gardle dolnym
oceniano również z zastosowaniem klasyfikacji własnej,
którą nazwano warszawską skalą A–E (Tab. II) [17].
Do analiz statystycznych wykorzystano pakiet Statistica 10
firmy StatSoft oraz Program Calc pakietu OpenOffice.org 3.3.0.
Dla wielkości o charakterze liczbowym obliczano statystyki
podstawowe. Dla zilustrowania zależności między dwiema
wielkościami wyrażonymi w skali nominalnej lub porządkowej stosowano tabele wielodzielcze. W przypadkach, gdy obie
wielkości były wyrażone w skali porządkowej, siłę związku
między nimi wyrażano poprzez obliczenie współczynnika
korelacji R-Spearmana. Test t-Studenta wybierano tam, gdzie
wielkości badane miały charakter liczbowy. Gdy grup było
więcej niż dwie (analiza ABCDE), stosowano analizę wariancji
ANOVA.
Tabela II – Warszawska skala A–E opisująca zmiany
patologiczne krtani i gardła dolnego będące wynikiem
refluksu krtaniowo-gardłowego
Table II – Warsaw A–E scale describing the lesions in the
larynx and pharynx as a result of laryngopharyngeal reflux
Typ
patologii
A
B
C
D
E
Opis mian patologicznych
zapalenie błony śluzowej spoidła tylnego i tylnych
odcinków fałdów głosowych (modzele i
owrzodzenia)
obraz A oraz zapalenie błony śluzowej nalewek
i okolicy międzynalewkowej
obraz A lub B oraz zapalenie i pogrubienie okolicy
zanalewkowej, fałdów przedsionkowych i fałdów
nalewkowo – nagłośniowych
obraz A lub B lub C oraz zapalenie i pogrubienie
błony śluzowej gardła dolnego
obraz A lub B lub C lub D oraz obrzęki podgłośniowe
lub zaburzenia ruchomości stawów nalewkowo-pierściennych lub ziarniniaki kontaktowe lub
zmiany przerostowe fałdów głosowych
Wyniki
Najczęściej jako główną dolegliwość chorzy zgłaszali utrzymujące się lub nawracające zaburzenia głosu (dysfonię)
i przewlekły kaszel, co wynika ze specyfiki Poradni Foniatrycznej. Najczęstszymi dolegliwościami laryngologicznymi
były zaburzenia głosu, kaszel i chrząkanie; gastrologicznymi
– zgaga (Tab. III).
W całej badanej grupie średnia wartość punktacji w skali
objawów refluksowych (RSI) według Belafsky'ego wynosiła
12,7 punktu, w grupie kobiet – 12,8 (SD = 8,57), a w grupie
mężczyzn – 12,6 (SD = 6,76). Średnie RSI dla kobiet
i mężczyzn nie różniło się znamiennie (p = 0,885).
Wszyscy pacjenci uzyskali w skali patologii refluksowej
(RFS) według Belafsky'ego ocenę równą lub powyżej 7 punktów. Oznacza to, że u wszystkich pacjentów można
było podejrzewać etiologię refluksową zmian w krtani
Tabela III – Dolegliwości zgłaszane przez badanych
pacjentów (n = 249) z podziałem na laryngologiczne
i gastryczne
Table III – Laryngeal and gastric symptoms reported by
patients (n = 249)
Dolegliwości*
Laryngologiczne
Zaburzenia głosu
Kaszel
Chrząkanie
Zaburzenia oddychania
Bóle i pieczenie gardła
Uczucie przeszkody w gardle ,,globus’’
Gastryczne
Zgaga
Zaburzenia połykania
Regurgitacje kwaśne lub gorzkie
*
możliwość współistnienia dolegliwości
Ilość
osób
% grupy
badanej
237
148
116
70
32
21
95,18%
59,44%
46,59%
28,11%
12,85%
8,43%
169
45
18
67,87%
18,07%
7,23%
192
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
Tabela IV – Wyniki oceny zmian morfologicznych w warszawskiej skali A–E refluksowej patologii krtani
Table IV – Evaluation of pathomorphological changes within the larynx caused by reflux according to the Warsaw A–E scale
Płeć
Typ patologii
Kobiety
Mężczyźni
A
B
C
D
E
–
–
29 (17,47%)
10 (12,05%)
59 (35,54%)
34 (40,96%)
51 (30,72%)
17 (20,48%)
27 (16,27%)
22 (26,51%)
z pewnością 95% [24]. W grupie kobiet średnia wartość
punktacji w skali RFS wynosiła 11,45 (SD = 2,33), w grupie
mężczyzn 11,8 (SD = 2,55). Nie stwierdzono braku znamienności statystycznej w różnicy średniej punktacji RFS pomiędzy grupą kobiet i mężczyzn (p = 0,28).
Wyniki oceny zmian morfologicznych w warszawskiej
skali A–E oceniającej patologie refluksową przedstawia
tabela IV. W badanej grupie nie było pacjentów z obrazem
laryngoskopowym krtani zakwalifikowanym do typu A.
Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn przeważał typ C.
Rozkłady ABCDE nie różnią się znamiennie między kobietami a mężczyznami (p = 0,088).
Ze względu na to, że w literaturze tematu powszechnie
podawane są wyniki oceny zmian laryngoskopowych
w krtani w skali RFS (Tab. I), porównano uzyskane w badaniu
własnym wyniki w skali RFS z wynikami warszawskiej skali
A–E (Tab. V), wykazując korelację tych dwóch skal.
Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn analiza wariancji RFS w grupach BCDE wykazała silną znamienną statystycznie zależność (p < 0,00001). W grupie kobiet wartość
współczynnika korelacji rangowej R-Spearmana była równa
0,82 (p < 0,0001), w grupie mężczyzn była równa 0,83
(p < 0,0001), co wskazuje na silną korelację dodatnią.
Oznacza to, że wraz zaawansowaniem zmian ocenianych
w warszawskiej skali A–E punktacja w skali RFS rośnie
(Tab. V).
Omówienie
Pacjent z objawami pozaprzełykowymi choroby refluksowej
przełyku może zgłosić się po pierwszą poradę do lekarza
rodzinnego, kardiologa, laryngologa, pulmonologa, czasami
do alergologa. Kiedy u chorego występuje często zgaga lub
zarzucanie treści pokarmowej, to ustalenie, że chodzi
o GERD, i potwierdzenie tego dostępnymi metodami gastrologicznymi nie nastręcza obecnie trudności. Jeżeli jednak
pacjent nie odczuwa dolegliwości gastrycznych, o ile nie
pomyśli się o możliwości refluksowej etiologii zgłaszanych
dolegliwości, to po przeprowadzeniu czaso- i kosztochłonnych badań diagnostycznych można znaleźć się na początku
drogi i wtedy kontynuowane jest polipragmatyczne leczenie
objawowe z niepełnym efektem terapeutycznym. Co gorsza,
przy zaostrzeniach objawów ocenianych mylnie jako obraz
infekcji układu oddechowego stosowana jest często antybiotykoterapia. Może ona zmniejszyć ostre objawy zapalne, ale
poprzez uboczne działanie w zakresie przewodu pokarmowego może spowodować rozczarowanie pacjenta i lekarza,
ponieważ dolegliwości, może o mniejszym nasileniu, ale
występują nadal. Tak powstaje efekt ,,błędnego koła’’.
Dolegliwości gastryczne po leczeniu lekami przeciwrefluksowymi ustępują zdecydowanie szybciej niż objawy
pozaprzełykowe. Jeżeli nie ukierunkujemy pacjenta z okresowymi zaburzeniami głosu, uporczywym chrząkaniem czy
przewlekłym kaszlem na dodatkowe, uzupełniające specjalistyczne leczenie foniatryczne, to utrwalone zmiany organiczne krtani staną się przyczyną łańcucha zmian czynnościowych. Wówczas dolegliwości zgłaszane wtedy przez
pacjenta mogą wydawać się niewspółmiernie duże do
stwierdzanych objawów w krtani.
W niniejszej pracy podjęto próbę dokonania całościowej
oceny stanu krtani u osób zgłaszających się do foniatry,
najczęściej z powodu utrzymujących się zaburzeń głosu
lub/i z powodu przewlekłego kaszlu z potwierdzonym
Tabela V – Podsumowująca tabela dwudzielcza: częstości obserwowane (grupy BCDE a skala RFS)
Table V – Pathology type according to Warsaw A–E scale compared to RFS by Belafsky
RFS
Typ patologii
Mężczyźni
Kobiety
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
A
B
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
5 (17,24%)
10 (34,48%)
14 (48,28%)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
C
–
1
4
19
18
11
3
2
1
–
–
–
(1,70%)
(6,78%)
(32,20%)
(30,51%)
(18,64%)
(5,08%)
(3,39%)
(1,70%)
D
–
–
1
1
8
19
5
9
4
2
1
1
(1,96%)
(1,96%)
(15,69%)
(37,25%)
(9,81%)
(17,65%)
(7,84%)
(3,92%)
(1,96%)
(1,96%)
E
–
–
–
–
–
3
3
7
6
4
4
0
(3,71%)
(3,71%)
(29,64%)
(22,21%)
(14,81%)
(14,81%)
A
B
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1 (10,00%)
5 (50,00%)
4 (40,00%)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
C
–
1
3
11
11
6
1
1
–
–
–
–
(2,95%)
(8,82%)
(32,34%)
(32,34%)
(17,65%)
(2,95%)
(2,95%)
D
–
–
–
2
2
5
1
5
2
–
–
–
(11,76%)
(11,76%)
(23,53%)
917,65%)
(29,42%)
(5,88%)
E
–
–
–
–
–
3
3
5
5
1
4
1
913,64%)
(13,64%)
(22,73%)
(27,27%)
(9,09%)
(9,09%)
(4,54%)
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
w badaniach gastrologicznych GERD, u których dolegliwości
i obraz morfologiczny krtani są konsekwencją istnienia
refluksów przełykowo-gardłowych (LPR).
W ocenie obrazu morfologicznego krtani zastosowano
własną systematykę tych zmian, nadając jej określenie warszawska skala A–E. Powtarzalność obrazów zmian dotyczących krtani i krtaniowej części gardła dała możliwość Manieckiej-Aleksandrowicz i Domerackiej-Kołodziej [17] wyodrębnienia 5 postaci refluksowego zapalenia krtani i gardła dolnego.
Dwie pierwsze, A (laryngitis posterior) i B (obręczowa), dotyczą
ogólnie opisywanych i już od dawna kojarzonych z refluksem
zmian zlokalizowanych głównie w spoidle tylnym i przestrzeni międzynalewkowej. Postać C (siodłowata) i D (pseudoguzowa) obejmują zmiany zarówno w krtani, jak i części
krtaniowej gardła. Dotyczą przedsionka krtani: fałdy nalewkowo-nagłośniowe, fałdy przedsionkowe oraz charakterystyczny siodłowaty obrzęk łączący krtań z ustami przełyku
i przybierający czasami formy pseudoguza gardła dolnego.
Postać E (mieszana) dotyczy powikłań w postaci zmian
przerostowych i zaburzenia ruchomości fałdów głosowych.
W grupie pacjentów omawianych w niniejszej pracy nie
było osób z obrazem laryngoskopowym zakwalifikowanym
do typu A. Izolowany obraz laryngitis posterior jest najrzadziej
obserwowany u pacjentów zgłaszających się do foniatry,
ponieważ czas od wystąpienia pierwszych dolegliwości do
wizyty w Poradni Foniatrycznej wpływa na rozprzestrzenianie się zmian patologicznych w krtani. W materiale Manieckiej-Aleksandrowicz i Domerackiej-Kołodziej [17] typ A stwierdzono u 7,7% badanych pacjentów.
Znamienność warszawskiej skali A–E w ocenie refluksowych zmian krtani i gardła dolnego wykazano poprzez
porównanie i wykazanie korelacji ze skalą punktową RFS
według Belafsky'ego.
Warszawską skalę A–E, opartą na schemacie całościowego
obrazu laryngoskopowego, uznano za mniej czasochłonną
i stąd użyteczniejszą w praktyce codziennej laryngologa
foniatry. W przeciwieństwie do skali RFS, nie wymaga ona
specjalnego arkusza badań, na którym zaznacza się ocenę
punktową zmian morfologicznych poszczególnych elementów oraz umieszcza się sumę punktów (Tab. I). W przypadku
skali RFS wypełnienie ankiety dla jednego pacjenta
zajmuje osobie doświadczonej około 20–30 sek. Osobie mniej
wprawnej zastanawianie się nad każdym punktem może
wydłużyć wypełnianie ankiety do kilku minut. Określenie
typu zmian w krtani w warszawskiej skali A–E odbywa się
w zasadzie w trakcie badania wideolaryngoskopowego, jest
oceną obrazu całościowego i nie wymaga dodatkowego czasu
(Tab. II).
Refluks gardłowo-krtaniowy jest obecnie opisywany jako
zjawisko wtórne do refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD)
[33]. Znane są jednak prace, w których jako przyczynę
obecności treści refluksowej w krtani i w gardle są wskazywane zaburzenia klirensu przełykowego, bez niewydolności
LES i bez GERD [34, 35]. Według Vardara i wsp., refluksowa
etiologia zapalenia tylnego odcinka krtani i gardła dolnego
powinna być podejrzewana tylko na podstawie wywiadu
i obrazu laryngoskopowego. Nie uzyskał on znaczącej statystycznie korelacji pomiędzy RFS, RSI i RSS (GERD symptom
score) [36]. Według tych autorów, esofagoskopia w tych przypadkach nie ma dużego znaczenia diagnostycznego.
193
W innych badaniach prawidłowy obraz endoskopowy przełyku u większości pacjentów z LPR stwierdzali też Tauber
i wsp. [37] oraz Vakil i wsp. [38]. Dlatego też badanie
wideolaryngoskopowe uważane jest za ważną i dokładną
metodę diagnostyczną LPR [39].
Do tej pory nie ma idealnej metody diagnostycznej tego
schorzenia i dalej istnieje dużo wątpliwości jak zdiagnozować pacjentów z obrazem laryngoskopowym, określanym
jako laryngitis posterior [40]. Nawet dwupoziomowa 24-godzinna pH-metria ma przeciwników określania jej jako
,,złoty standard’’ [41–43].
Wnioski
Wyniki naszej pracy wskazują na statystycznie znamienną
korelację warszawskiej skali A–E refluksowych zmian
w krtani z powszechnie stosowaną skalą RFS według Belafsky'ego. Warszawska skala A–E jest prostsza w użyciu
i mniej czasochłonna.
Wkład autorów/Authors' contributions
AD-K – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych,
akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie literatury.
EMG, MD – zebranie danych. ML, EO-W, KN – akceptacja
ostatecznej wersji.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx.
Laryngoscope 1968;78:1937–1940.
[2] Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pHmetry in patients with ‘‘reflux laryngitis’’. Gastroenterol
1991;100:305–310.
[3] Pesce G, Caligaris F. Le laringitis posteriori nella pathologia
dell'apparato digerente. Arch Ital Laringol 1966;74:77–92.
[4] Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of
laryngeal disorders. Am J Med 1997;103:100S–106S.
[5] Von Leden H, Moore P. Contact ulcer of larynx.
Experimental observations. Arch Otolaryngol 1960;72:
746–752.
194
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
[6] Koufman JA. The otolaryngologic manifestation of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical
investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH
monitoring and an experimental investigation of the role of
acid and pepsin in the development of laryngeal injury.
Laryngoscope 1991;101(S53):1–78.
[7] Weiner GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE,
Castell DO. Chronic hoarseness secondary to
gastroesophageal disease: documentation with 24-hour
ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol
1989;84:1503–1508.
[8] Ormseth EJ, Wong RKH, Reflux, Laryngitis. Pathophysiology,
diagnosis, and management. Am J Gastrolog 1999;94
(10):2812–2817.
[9] Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI. Laryngeal signs and
symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD): a
critical assessment of cause and effect association. Clin
Gastroenterol Hepatol 2003;1:333–344.
[10] Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, Buckton GK, Smith CM,
Dakkak M, et al. Abnormal oesophageal motility in patients
with chronic cough. Thorax 2003;58:699–702.
[11] Dąbrowska M, Grabczak EM, Domagała-Kulawik J,
Arcimowicz M, Domeracka-Kołodziej A, Chazan R. Causes
of chronic rough in non smoking patients. European
Respiratory Journal 2009;34(suppl 53):620s.
[12] Grabczak EM, Dąbrowska M, Krenke R, DomerackaKołodziej A, Domagala-Kulawik J, Arcimowicz M, et al. Does
the established cause of chronic cough depend on
diagnostic approach? J Physiol Pharmacol 2008;59(Suppl
6):285–296.
[13] Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS,
Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough.
ACCP evidenced-based clinical practice guidelines. Chest
2006;129(1suppl):1S–23S.
[14] Irwin RS, Madison JM. Anatomic diagnostic protocol in
evaluating chronic cough with specific reference to
gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2000;108:
126S–130S.
[15] Grabczak EM, Stec S, Bielicki P, Zaborska B, Kryński T,
Domagała-Kulawik J, et al. Incidence and management of
premature ventricular complexes-induced chronic cough in
patients with idiopathic ventricular arrhythmia. Chest
2007;132(4,suppl):469S.
[16] Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, Zaborska B, Krenke R,
Kryński T, et al. Diagnosis and Management of Premature
Ventricular Complexes-Associated Chronic Cough. Chest
2009;135:1535–1541.
[17] Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kołodziej A.
Zmiany w krtani i krtaniowej części gardła w chorobach
górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Otorynolaryngologia 2004;3(3):109–116.
[18] Arcimowicz M, Domeracka-Kołodziej A. Diagnostyka
otorynolaryngologiczna w przewlekłym kaszlu. Terapia
2010;6(242):8–12.
[19] Gaynor EB. Otolaryngologic manifestation of
gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1991;86:
801–808.
[20] Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal
reflux: consensus conference report. J Voice 1996;10(3):
215–216.
[21] Belafsky PC. PRO: Empiric treatment with PPIs is not
appropriate without testing. Am J Gastroenterol 2006;
(101):6–8;ĆCherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the
larynx. Laryngoscope 1968;78:1937–1940.
[22] Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY.
Laryngopharyngeal reflux: position statement of the
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
committee on speech, voice, and swallowing disorders of
the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:32–35.
Vaezi MF. CON: Treatment with PPIs should not be
preceded by pH monitoring in patients suspected of
laryngeal reflux. Am J Gastroenterol 2006;(101):8–10.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and
reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope
2001;111:1313–1317.
Ford CN. Evaluation and management of
laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005;294(12):1534–1540.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal
reflux symptoms improve before changes in physical
findings. Laryngoscope 2001;111:979–981.
Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, et al. A large scale study in
search of laryngeal signs for gastroesophageal disease
(GERD). Gastroenterol 2003;124:171–172.
Vaezi MF, Hicks DM, Ours TM, et al. ENT manifestation of
GERD: a large prospective study assessing treatment
outcome and predictors of response. Gastroenterol
2001;120:A636.
Belafsky PC. Abnormal Endoscopic Pharyngeal and
Laryngeal Findings Attributable to Reflux. Am J Med
2003;115(3A):90S–96S.
Johnston N, Bulmer D, Gill GA, Panetti M, Ross PE, Pearson
JP, et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in
health and disease: Further studies. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2003;112:481–491.
Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J. The reliability of
the assessment of endoscopic laryngeal findings associated
with laryngopharyngeal reflux disease. Laryngoscope
2002;112:1019–1042.
Qadeer MA, Swoger J, Milstein C, Hicks DM, Ponsky J,
Richter JE, et al. Correlation between symptoms and
laryngeal signs in laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope
2005;115:1947–1952.
Kwon YS, Oelschlager BK, Merati AL. Evaluation and
treatment of laryngopharyngeal reflux symptoms. Thorac
Surg Clin 2011;21(4):477–487.
Lay Y-C, Wang P-C, Lin J-C. Laryngopharyngeal reflux in
patients with reflux oesophagitis. World J Gastroenterol
2008;14:4523–4528.
Ossakow SJ, Etla G, Colturi T, Bogdasarian R, Nostrat TT.
Esophageal reflux and dysmotility as the basis for
persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol
1987;96:387–392.
Vardar R, Varis A, Bayrakci B, Akyildiz S, Kirazli T, Bor S.
Relationship between history, laryngoskopy and
esophagogastroduodenoscopy for diagnosis of
laryngopharyngeal reflux in patients with typical GERD. Eur
Arch Otorhinolaryngol 2012;269:187–191.
Tauber S, Gross M, Issing WJ. Association of
laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux
disease. Laryngoscope 2002;112:879–886;ĆToohill RJ, Kuhn
JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal
disorders. Am J Med 1997;103:100S–106S.
Vakil N, Veldhuyzen van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones
R. The Montreal definition and classification of
gastroesophageal reflux disease (GERD): a global
evidence-based consensus. Am J Gastroenterol
2006;101:1900–1920.
Jonaitis L, Pribuisiene R, Kupcuskas L, Uloza V. Laryngeal
examonation is superior to endoskopy in the Diagnosis of
the laryngopharyngeal form of gastroesophageal reflux
disease. Skandinavian J Gastroenterol 2006;41:
131–137.
otolaryngologia polska 68 (2014) 189–195
[40] Mell SA. Laryngopharyngeal reflux: Diagnosis and
treatment of a controversial disease. Curr Opin Alergy Clin
Immunol 2008;8:28–33.
[41] Karkos PD. Critical analysis of the laryngopharyngeal reflux
literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:831–832.
[42] Noordzij JP, Khidr A, Desper E, Meek RB, Reibel JF, Levine PA.
Correlation of pH probe-measured laryngopharyngeal
195
reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis.
Laryngoscope 2002;112(12):2192–2195.
[43] Varis A, Vardar R, Bayrakci B, Kirasli T, Bor S. Impact of
diffrent pH cut-off values on patients with
laryngopharyngeal reflux disease. Gut 2009;58(SII A):436.
Abstract:P1648.