zhw umowa/ zlecenie na wykonanie badań

UMOWA/ ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ
Nr zlecenia/ symbol działu
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT WETERYNARII W POZNANIU
Zakład Higieny Weterynaryjnej im. T. Łosińskiego
ZHW
Strona: 1 z 2
PRACOWNIA w LESZNIE
64-100 Leszno, ul. Święciechowska 150
tel. (65) 520 64 98, (65) 520 69 72; fax. (65) 528 81 77
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ KLIENTA
………………………………………..
miejscowość i data
Zleceniodawca/ pieczątka
Imię i nazwisko, nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON, KRS, telefon
Właściciel (wypełnić, gdy jest inny niż zleceniodawca)
Imię i nazwisko, nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON, KRS, telefon
Miejsce pobrania (Weterynaryjny Numer Identyfikacyjny)**
Nazwa powiatu właściwego dla miejsca pobrania próbki
Sposób zapłaty*
gotówka
Płatnik*
właściciel
przelew
Rodzaj badania*
mikrobiologiczne
serologiczne
zleceniodawca
parazytologiczne
Inne (podać jakie)
Lp.
Liczba
próbek
Zlecany materiał
Informacje dotyczące próbki (np. opakowanie, miejsce
pobrania, nr kolczyka, gatunek zwierzęcia, płeć, wiek
zwierzęcia, numer siedziby stada, status stada itd.)
Zakres badań
Metoda badania ustalona zgodnie z załącznikiem wskazującym metody badawcze.
Osoba (Imię i nazwisko)/ organizacja pobierająca próbkę
Data pobrania próbki
Godzina pobrania próbki
Cel badania/ przeznaczenie wyniku badania*
zamawiający zleca wykonanie badania celem zastosowania i przeznaczenia badania oraz jego wyniku
w obszarze regulowanym prawnie
Inne (podać jakie):
*- właściwe zaznaczyć
x
**- wypełniać, o ile dotyczy
Załącznik ZHW PO-02.00.01, wydanie 12 z dnia 28.01.2015
ZHW
UMOWA/ ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ
Strona: 2 z 2
Procedura pobrania próbek*
obszar regulowany prawnie (podać dokument):
poza obszarem regulowanym prawnie
Inne
Plan pobierania próbek*
Próbka pobrana zgodnie z planem (jeśli tak, podać plan)
Próbka nie objęta planem pobierania próbek
inne
Sposób przekazania sprawozdania z badań*
pocztą do zleceniodawcy
odbiór osobisty przez właściciela lub osobę upoważnioną
pocztą do właściciela
faxem nr :
Dodatkowi adresaci:
Wynik podać z oszacowaną niepewnością (dla metod ilościowych)*
Tak
Nie (za wyjątkiem punktu 8)
1. Zlecający oświadcza, że zapoznał się z cennikiem usługowych badań laboratoryjnych Zleceniobiorcy i akceptuje go jako integralną część niniejszej
umowy.
2. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia skargi w terminie 30 dni od daty wystawienia sprawozdania z badań. Skarga zostanie rozpatrzona w trybie
określonym we wdrożonym u Zleceniobiorcy systemie zarządzania jakością.
3. Za zgodą Zleceniobiorcy, Zleceniodawca może uczestniczyć w charakterze obserwatora na poszczególnych etapach badań dla niego wykonywanych.
4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności i praw własności Zleceniodawcy, chyba, że występuje bezpośrednie zagrożenie
zdrowia i życia ludzi lub względy epizootyczne. Zleceniobiorca powiadamia w takich wypadkach właściwe do tych spraw organy.
5.Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystywanie wyników badań do celów statystycznych i naukowych.
6. Zleceniobiorca może odstąpić od realizacji całości lub części zlecenia w sytuacji, gdy stwierdzi, że dostarczona próbka nie jest reprezentatywna, źle
oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm, procedur lub instrukcji, wg których mają zostać przeprowadzone badania.
7. Termin wykonania badania wynika z metody badania i może ulec zmianie w zależności od rodzaju i zakresu niezbędnych badań.
8. Zleceniobiorca podaje w sprawozdaniu oszacowaną niepewność pomiaru/ wyniku badań:
- w przypadku badań mikrobiologicznych ilościowych, gdy ma to znaczenie dla miarodajności wyników badania lub ich zastosowania, gdy takie wymaganie
jest w wytycznych zleceniodawcy lub gdy niepewność ma znaczenie dla zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami granicznymi,
9. Dostarczona próbka nie podlega zwrotowi.
10. W przypadku nieterminowej zapłaty za wykonane zlecenie naliczane będą odsetki ustawowe.
11. W sprawach nie uregulowanych umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
12. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
13. Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeżeli badanie wykonywane jest metoda inną niż wskazuje przepis prawny.
14. Zleceniodawca ma świadomość, że sposób pobrania próbki oraz warunki jej dostarczenia mają wpływ na miarodajność wyniku badania, bierze za te
czynności odpowiedzialność.
15. Sprawozdanie z badań nieodebrane w ciągu 7 dni zostanie wysłane pocztą
………………………………………………
Podpis płatnika, gdy jest inny niż zleceniodawca
.....................................................................................
Czytelny podpis zleceniodawcy/ przedstawiciela zleceniodawcy
CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ LABORATORIUM
Data i godzina dostarczenia
próbek do laboratorium
Warunki dostarczenia
Opakowanie*
Temperatura dostarczonych
próbek**
Ocena stanu próbek*
Torba
termiczna*
nieuszkodzone
Tak
uszkodzone
Nie
bez zastrzeżeń
próbki przyjęte warunkowo
………………………………………
Podpis zleceniobiorcy
Przegląd umowy/ zlecenia (data i podpis) ………………………………….
Uwagi:
*- właściwe zaznaczyć
x
**- wypełniać, o ile dotyczy
Załącznik ZHW PO-02.00.01, wydanie 12 z dnia 28.01.2015