WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI W SPRAWIE PRZYŁ

URZĄD GMINY
WEJHEROWO
OSIEDLE PRZYJAŹNI 6
84-200 WEJHEROWO
Referat Inżynierii
środowiska
WNIOSEK O UDZIELENIE
INFORMACJI W SPRAWIE
PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI
DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB
KANALIZACYJNEJ
(data wpływu/ nr kancelaryjny)
DANE WNIOSKODAWCY
przyłączenia budynku do zewnętrznej sieci
wodociągowej / rozbudowy sieci wodociągowej(1)
1. Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko*
2.KONTAKT TELEFONICZNY
3. Adres siedziby/ Adres zamieszkania,
4.ADRES E-MAIL
DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO
5. Rodzaj istniejącego/ projektowanego obiektu budowlanego **
istniejący obiekt
rozbudowa
nowy obiekt
inny (jaki)……………………………………………….
6. Adres/lokalizacja istniejącego/ projektowanego obiektu budowlanego/ numer działki (1)
Punkty 7- dotyczą obiektów przyłączonych do gminnej sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej
7. obiekt budowlany jest bezpośrednio przyłączony do sieci wodociągowej
tak – podać punkt przyłączenia: …………………………………………………………………………
nie
8. obiekt budowlany jest bezpośrednio przyłączony do sieci kanalizacyjnej
tak – podać punkt przyłączenia: ……………………………………………………………
nie
9. usytuowanie wodomierza**:
piwnica
pom. gospodarcze
studzienka
inne……………………………………………….
10.Do zlecenia należy dołączyć:

Aktualną mapę sytuacyjno-wysokościową do celów informacyjnych, obejmującą teren inwestycji.

Inne:……………………………………………………………………………………………
*- właściwe podkreślić
**- właściwe zaznaczyć X
…………………………………., dnia ……………………………………………
Miejscowość
……………………………………………………
podpis zleceniodawcy
1/1