miejscowość, data imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć

...........................................................
miejscowość, data
..............................................................................
imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć
adres dostawcy .................................................
Biuro Nasiennictwa Leśnego
.......................................................................
02-528 Warszawa
.......................................................................
ul. Rakowiecka 30
kod pocztowy, miejscowość
Telefon, fax; ......................................................
Telefon komórkowy …………… e-mail: ……………….
NIP: ………………………. REGON: …………………..
Numer rejestracyjny RD/…………/…
WNIOSEK
o wykreślenie z rejestru dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego
Część A – wypełnia Wnioskodawca;
Zgodnie z art. 49 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 roku o leśnym materiale
rozmnożeniowym (Dz. U. Nr 73 poz. 761 z późn.zm.) wnioskuję o wykreślenie
z rejestru dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
..............................................
podpis dostawcy
Część B – wypełnia Biuro Nasiennictwa Leśnego
Numer i data wydania decyzji administracyjnej .......................................................,
…………………………………………………………………………………..…………..…,