miejscowość, data imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć
Transkrypt
miejscowość, data imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć
........................................................... miejscowość, data .............................................................................. imię i nazwisko lub nazwa dostawcy, pieczęć adres dostawcy ................................................. Biuro Nasiennictwa Leśnego ....................................................................... 02-528 Warszawa ....................................................................... ul. Rakowiecka 30 kod pocztowy, miejscowość Telefon, fax; ...................................................... Telefon komórkowy …………… e-mail: ………………. NIP: ………………………. REGON: ………………….. Numer rejestracyjny RD/…………/… WNIOSEK o wykreślenie z rejestru dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego Część A – wypełnia Wnioskodawca; Zgodnie z art. 49 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 roku o leśnym materiale rozmnożeniowym (Dz. U. Nr 73 poz. 761 z późn.zm.) wnioskuję o wykreślenie z rejestru dostawców leśnego materiału rozmnożeniowego …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. .............................................. podpis dostawcy Część B – wypełnia Biuro Nasiennictwa Leśnego Numer i data wydania decyzji administracyjnej ......................................................., …………………………………………………………………………………..…………..…,