formularz wyliczenia skłdki ubezpieczeniowej

FORMULARZ WYLICZENIA SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ
!!! Prosimy o dokładne wypełnienie poniższej tabeli !!!
dane do oc :
Marka / Typ / MODEL wersja wyposażenia - nazwa
Typ nadwozia : kombi / sedan / hatchback i rodzaj silnika Diesel / Benzyna
Pojemność w ccm / moc w kW (P1) , (P2)
Ładowność /DMC – dotyczy pojazdów ciężarowych (F2)
Rok produkcji
data I rejestracji-dopuszczenia do ruchu (B)
Imię i nazwisko Właściciela
PESEL:
Imię i nazwisko Współwłaściciela
PESEL:
Pełna data uzyskania prawa jazdy właściciela
Pełna data uzyskania prawa jazdy współwłaściciela
Kod pocztowy zarejestrowania pojazdu
Zniżki w OC - % i w AC-% , liczba szkód w ostatnim roku
Przewidywany przebieg w roku
Data urodzenia najmłodszego dziecka / PESEL
Rok nabycia pojazdu /czy był sprowadzony zza granicy
Dane do auto casco + kradzież:
ilość drzwi
Wariant ubezpieczenia : kosztorys / serwis ?
Liczba Kluczyków/ pilotów alarm/blokada
Zabezpieczenia
Przebieg w km
Czy jest współwłaściciel: Bank / Leasing ?
Czy był już zarejestrowany w PL czy jest sprowadzony zza granicy
Deklarowana suma ubezpieczenia (dla Banku)
Wartość pojazdu netto / brutto ?
Miejsce parkowania w nocy / kod pocztowy
Do kiedy jest ubezpieczenie aktualne ? data
Seria i numer ostatniej polisy + nazwa Towarzystwa Bezp..
Dodatkowe ubezpieczenie : Assistance / Szyby ?